V пара — тройничный нерв.

Методика исследования:

§ иголочкой наносятся раздражения на кожу лица по ходу трёх ветвей нерва (1-глазничный, 2-верхнечелюстной, 3-нижнечелюстной), во внутренних и в наружных отделах лица (зоны Зельдера)

 

Рис.9 Тройничный нерв и его ветви.

1 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 2 — двигательное ядро тройничного нерва; 3 — мостовое ядро тройничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути тройнич­ного нерва; 5 — тройничный нерв; 6 — глазная ветвь; 7 — лобная ветвь; 8 — носоресничный нерв; 9 — задний решетчатый нерв; 10 — передний решетчатый нерв; 11 — слезная железа; 12 — надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 — надглазничный нерв (меди­альная ветвь); 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — внутренние носо­вые ветви; 17 — наружная носовая ветвь; 18 — ресничный узел; 19 — слезный нерв; 20 — верхнечелюстной нерв; 21 — подглазничный нерв; 22 — носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва; 23 — передние верхние альвеолярные ветви; 24 — крылонебный узел; 25 — нижнечелюстной нерв; 26 — щечный нерв; 27 — язычный нерв; 28 — поднижнечелюстной узел; 29 — подчелюстная и подъязычная железы; 30 — нижний альвеоляр­ный нерв; 31 — подбородочный нерв; 32 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33 — челюстно-подъязычная мышца; 34 — челюстно-подъязычный нерв; 35 — жевательная мышца; 36 — медиальная крыловидная мышца; 37 — ветви барабанной струны; 38 — ла­теральная крыловидная мышца; 39 — ушно-височный нерв; 40 — ушной узел; 41 — глу­бокие височные нервы; 42 — височная мышца; 43 — мышца, напрягающая небную зана­веску; 44 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 — околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные нервы, красным — двигательные, зеленым — парасимпатические.

 

Рис.10 Схема периферической и сегментарной иннервации тройничным нервом.

а — периферическая иннервация: I, II, III — зоны иннервации соответственно I, II и III ветвей тройничного (V) нерва; 1 — большой затылочный нерв; 2 — большой ушной нерв; 3 — малый затылочный нерв; 4 — кожный шейный нерв; 6 — сегментарная ин­нервация: 1—5 — зоны Зельдера; С2 и СЗ — зоны верхних шейных сегментов спинного мозга; 6 — ствол мозга, ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

 

§ оцениваются движения нижней челюсти (жевание)

§ пальпаторно оцениваем напряжение и трофику жевательных мышц (m.masseter, m.temporalis)

§ определяем болезненность при пальпации точек выхода трёх ветвей: для первой ветви – надглазничное отверстие, для второй ветви – подглазничное отверстие, для третьей ветви – подбородочное отверстие

§ проверяем конъюнктивальный (роговичный, корнеальный) безусловный рефлекс (смыкание глазничной щели), кончиком ватной палочки дотрагиваясь до конъюнктивы (роговицы) глаза

§ оцениваем безусловный надкостничный надбровный рефлекс (смыкание глазничной щели), нанося неврологическим молоточком лёгкий удар по надбровной дуге

§ оцениваем безусловный надкостничный нижнечелюстной рефлекс: у пациента рот приоткрыт врач постукивает молоточком по горизонтальной ветви нижней челюсти, у больного рот закрывается

 

Признаки периферического поражения:

a) анестезия (отсутствие поверхностной чувствительности), гипестезия (снижение поверхностной чувствительности) в зоне иннервации соответствующей (1,2,3) ветви нерва

b) либо анестезия (гипестезия) во внутренних отделах лица (поражение верхних отделов ядра тройничного пути), в наружных отделах лица (поражения нижних отделов ядра тройничного пути), т.е. в зонах Зельдера

c) S-образные движения нижней челюсти при открытии рта с перетягиванием нижней челюсти в пораженную сторону, гипо- или атрофия жевательных мышц (поражение двигательных волокон нерва)

d) снижение или отсутствие конъюнктивального (корнеального) и надбровного рефлексов (поражение 1ой глазничной ветви нерва)

e) невралгия по ходу 1,2,3 ветвей тройничного нерва при его раздражении

Центральные параличи не встречаются, т.к. ядра нерва имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклераными путями.

 

2.1. VII пара — лицевой нерв.

2.2.

Рис.11 Ход волокон лицевого, промежуточного, подъязычного нервов.

1 — ядро одиночного пучка; 2 — верхнее слюноотделительное ядро; 3 — ядро лицевого нерва; 4 — коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 — промежуточный нерв; 6 — узел ко­ленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — крылонёбный узел; 10 — ушной узел; II — язычный нерв; 12 — барабанная струна; 13 — стре­менной нерв и стременная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 — коленцеобразный нерв; 16 — колено (наружное) лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 — лобное брюш­ко затылочно-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 — круговая мыш­ца глаз; 21 — мышца гордецов; 22 — большая скуловая мышца; 23 — малая скуловая мышца, 24 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 — мышца, поднимающая верх­нюю губу и крыло носа; 26, 27 — носовая мышца; 28 — мышца, поднимающая угол рта; 29 — мышца, опускающая перегородку носа; 30 — верхняя резцовая мышца; 31 — кру­говая мышца рта; 32 — нижняя резцовая мышца; 33 — щечная мышца; 34 — мышца, опускающая нижнюю губу; 35 — подбородочная мышца; 36 — мышца, опускающая угол рта; 37 — мышца смеха; 38 — подкожная мышца шеи; 39 — скуловые ветви; 40 — подъ­язычная железа; 41 — шейная ветвь; 42 — поднижнечелюстной узел; 43 — задний ушной нерв; 44 — ш ил оподъя зычная мышца; 45 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 — шилососцевидное отверстие; 47 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Крас­ным цветом обозначены двигательные нервы, синим — чувствительные, зеленым — па­расимпатические.

Методика исследования:

o осуществление мимических движений по команде врача – наморщить лоб (оцениваем симметричность лобных складок), нахмурить брови (оцениваем равномерность нахмуривания, дети до 5 лет нахмуриваться не могут), зажмурить глаза (оцениваем полноту смыкания глазных щелей), оцениваем симметричность носогубных складок (у новорождённых и детей раннего возраста можно оценить во время плача) и положение углов рта в покое и при оскале, просим надуть щёки

o спрашиваем о наличие изменения вкусовых ощущений на передних 2/3 языка

o интересуемся о наличии гиперакузии (повышенное восприятие звуков, дребезжание, шум в ухе)

o оцениваем наличие слезотечения или сухости глаза, сухости в полости рта исследуем вкус раздельно на правой и левой половине языка, на передних 2/3 и задней 1/3 языка, капая с помощью пипетки раствор сахара, соли, аскорбиновой кислоты

Признаки поражения:

а) Периферический паралич (поражение ядра лицевого нерва и ствола нерва при неврите, переломах основания черепа, нарушении кровообращения на уровне ствола головного мозга):

- если поражение произошло на уровне фаллопиева канала до отхождения большого каменистого нерва (к слёзной железе), то в клинике будет сухость глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия (см. рис.12) справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лагофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса.

 

Рис.12 Прозопоплегия слева.

 

- если поражение будет на уровне фаллопиева канала ниже отхождения большого каменистого нерва и выше отхождения стременного нерва(к барабанной перепонке), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса», на поражённой стороне воздух выходит из угла рта), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения стременного нерва выше отхождения барабанной струны (к передним двум третям языка), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения барабанной струны на выходе нерва из фаллопиева канала (т.е. поражаются только двигательные мышечные ветви), то в клинике будет прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- со временем в поражённых мышцах наблюдается атрофия, при заинтересованности ядра возникают фибрилляции

Рис.13 Ветви лицевого нерва, отходящие от него по ходу фаллопиева канала, варианты их поражения на разных уровнях.

а — в области мостомозжечкового угла; б, в, г — уровни повреждения в канале лицевого нерва; д — повреж­дение лицевого нерва после выхо­да из шилососцевидного отверстия; 1 — внутренний слуховой проход; 2, 3 — улитковая и преддверная части преддверно-улиткового (VIII) нерва; 4 — промежуточный (XIII) черепной нерв, или задний корешок лицево­го нерва; 5 — секреторные волокна к слюнным железам; 6 — секретор­ные волокна к слюнным железам; 7 — большой каменистый нерв; 8 — стремянный нерв; 9 — барабанная струна; 10 — шилососцевидное от­верстие.

 

 

б) Центральный паралич: паралич контралатеральных мимических мышц нижней половины лица – сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта симптом «ракетки», симптом «паруса». Причина: нижняя часть ядра, иннервирующая мускулатуру нижней части лица, имеет только одностороннюю иннервацию кортиконуклеарным путём с противоположной стороны.

 

2.3. VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы.

2.4.

Рис.14 Преддверно-улитковый нерв.

1 — олива; 2 — трапециевидное тело; 3 — вестибулярные ядра; 4 — заднее улитковое ядро; 5 — переднее улитковое ядро; 6 — преддверный корешок; 7 — улитковый ко­решок; 8 — внутреннее слуховое отверстие; 9 — промежуточный нерв; 10 — лицевой нерв; 11 — узел коленца; 12 — улитковая часть; 13 — преддверная часть; 14 — преддвер­ный узел; 15 — передняя перепончатая ампула; 16 — латеральная перепончатая ампула; 17 — эллиптический мешочек; 18 — задняя перепончатая ампула; 19 — сферический мешочек; 20 — улитковый проток.

2.6.

Методика исследования:

a) у маленького ребёнка функцию вестибуло-слухового нерва можно исследовать, наблюдая его реакцию на звук – вздрагивание. При этом надо стремиться, чтобы он не видел источник звука. Способность поворачивать глаза в сторону звука появляется к 7-8 неделе жизни, а одновременный поворот головы и глаз к 3-4 месяцу

b) ЛОР-врач определяет остроту слуха отдельно для каждого уха шёпотной речью, аудиометрией или при проведении слуховых вызванных потенциалов ствола, исследуют костную и воздушную проводимость звуков с помощью набора камертонов и аудиометрии:

Проба Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестаёт слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме человек слышит звучание вновь, т.к. воздушная проводимость лучше костной (положительная проба Ринне). Если звук камертона воспринимается дольше через сосцевидный отросток (т.е. костная проводимость становится лучше воздушной), то предполагают поражение звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки (отрицательная проба Ринне).

Проба Вебера. Звучащий камертон ставят на темя. В норме звук одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата звук лучше слышится на стороне поражения (костная проводимость выше воздушной), при поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) звук лучше слышится на здоровой стороне.

c) невролог может оценить функцию вестибулярной системы: при слежении пациента за молоточком отмечается наличие нистагма (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны, вверх и вниз), пациент может жаловаться на головокружение в покое, при движениях, сопровождающееся тошнотой и рвотой, и другие признаки вестибулярной атаксии (см. далее).

 

 

Признаки поражения:

o сурдитас (глухота), гипоакузия (снижение слуха)

o вестибулярная атаксия

o слуховые галлюцинации и слуховая агнозия при раздражении и поражении височной доли