ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Профилактическое направление деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений наиболее полно выражается в диспансерном методе. Основные задачи диспансеризации: изучение и устранение причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний; активное выявление и лечение начальных форм заболеваний; предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний.
В диспансеризации участвуют все лечебно-профилактические, санитарно-профилактические учреждения и врачи всех специальностей.[3] При этом ведущая роль принадлежит территориальным поликлиникам и медико-санитарным частям на промышленных предприятиях. Осуществление ежегодной диспансеризации всего населения включает: проведение ежегодных диспансерных осмотров всего населения по территориальному или производственному принципу с последующим дообследованием нуждающихся лиц в территориальных поликлиниках, женских консультациях, диспансерах, консультативно-диагностических центрах, стационарах больниц, клиниках научно-исследовательских и медицинских институтов; осуществление необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий и диспансерного наблюдения за больными и лицами, имеющими факторы риска.
В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы: отбор контингентов путем активного выявления, регистрация их, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения и оценка результатов эффективности диспансеризации. Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится на профилактических осмотрах в отделениях профилактики, а также при первичном приеме больных врачом в поликлинике или при посещении их на дому. Известное значение имеют и различные целевые профилактические осмотры, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. Используя данные переписи, администрация поликлиники при участии заведующих отделениями и врачей всех специальностей составляется планграфик проведения профилактических медицинских осмотров.
Первый этап в проведении ежегодной диспансеризации — профилактические медицинские осмотры контингентов населения. Различают: 1) периодический медицинский осмотр — медицинский осмотр всего населения по группам диспансерного наблюдения, проводимый по плану в установленные сроки и при текущей обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения; 2) предварительный медицинский осмотр — медицинский осмотр лиц, поступающих на работу, с целью выявления заболеваний, которые могли явиться противопоказаниями для работы в данном учреждении (предприятии) или по данной профессии.
Основными формами профилактических медицинских осмотров являются индивидуальные и массовые. Индивидуальные осмотры проводятся при вызове и обращении пациентов в поликлинику, а также среди больных, находящихся на излечении в стационарах, т. е. это основная форма медицинских осмотров неорганизованного населения. Массовые комплексные профилактические медицинские осмотры имеют цель объединения периодических целевых осмотров. Они проводятся среди организованных групп населения, рабочих и служащих промышленных предприятий, учреждений.
Комплексные медицинские осмотры бывают одно- двух- и трехэтапные. Проведение одноэтапных комплексных медицинских осмотров осуществляет бригада врачей в составе терапевта, хирурга, стоматолога, гинеколога, а также врачей других специальностей по показаниям (приказ Министерства здравоохранения СССР № 1026 от 31.07.85 г.). При необходимости больных направляют к врачам узких специальностей и на дополнительные исследования (лабораторные, функциональные методы). Для проведения двух- и трехэтапных комплексных медицинских осмотров вначале производится отбор лиц, подозрительных на наличие того или иного заболевания, а на втором и третьем этапах — их тщательное обследование и диагностика.
При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения хирург проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовыми условиями, а также устанавливает необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения, по показаниям проводятся необходимые консультации и дополнительные исследования.
Хирургом при диспансеризации проводится осмотр с целью выявления онкологических заболеваний, доброкачественных опухолей, тромбофлебита, геморроя, трещин прямой кишки, заболеваний костной системы. Осуществляются пальпация регионарных лимфоузлов, щитовидной железы, органов брюшной полости; пальцевое исследование прямой кишки (ампулярной части) и пахового канала (наружного отверстия); осмотр артерий, вен, доступных осмотру; оценка состояния опорно-двигательного аппарата.
При осмотрах проводятся лабораторные, диагностические и инструментальные исследования: анализ крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов); исследование мочи на сахар (кровь на сахар по показаниям); исследование мочи на белок; ЭКГ (40 лет и старше); флюорография органов грудной клетки ежегодно; женщинам — маммография (флюоромаммография) после 35 лет 1 раз в 2 года; пальцевое исследование прямой кишки — с 30 лет.
По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы:
— здоровые — лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы;
— практически здоровые — лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении сердечно-сосудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.;
— больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.
Установленные группы наблюдения отмечаются в медицинской карте амбулаторного больного и выносятся на титульный лист карты. При наличии показаний к диспансерному наблюдению по нескольким хроническим заболеваниям группа наблюдения определяется по наиболее тяжелому из них.
Динамическое наблюдение в I группе (здоровые) осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных, профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по борьбе за здоровый образ жизни, пропаганду санитарных знаний.
Динамическое наблюдение во II группе имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма. Эта группа осматривается с использованием общепринятого минимума исследований, а также дополнительных обследований, связанных с характером риска. Второй раз в году эта группа обследуется только с использованием методик, позволяющих выявлять ранние формы заболеваний, «грозящих» диспансеризуемому. Для каждого из этой группы в дополнение к общему плану мероприятий предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Индивидуальные мероприятия рекомендуются пациенту и проводятся врачом в период профилактических медицинских осмотров.
Таким образом, динамическое диспансерное наблюдение I — II групп лиц предусматривает проведение первичной профилактики — предупреждение возникновения заболевания и укрепление здоровья диспансеризуемых.
Динамическое наблюдение лиц III группы диспансерного учета осуществляется на основании плана мероприятий и имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т. е. является важным звеном вторичной профилактики.
При ежегодной диспансеризации всего населения каждый должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение по всякому поводу (заболевание, профилактический осмотр, получение справки, оформление санаторно-курортной карты, посещение врачом больного на дому, стационарное лечение и т. д.) для прохождения им минимума обследований, необходимых для диспансеризации данной группы населения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
При выявлении заболевания врач любой специальности должен обеспечить заполнение: 1) статистического талона для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов — форма № 025–2/у; 2) листа для записи заключительных уточненных диагнозов медицинской карты амбулаторного больного — форма № 025/у: 3) контрольной карты диспансерного наблюдения — форма № 030/у; 4) эпикриза взятия больного на диспансерный учет; 5) плана лечебно-оздоровительных мероприятий на год (диагностических, профилактических и социальных).
Диспансерному наблюдению врачом-хирургом подлежат 5 групп больных:
1. Заболеваниями венозной (флебиты, тромбофлебиты, постфлебитический синдром, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и др.) и артериальной систем (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбангиит и др.).
2. Заболеваниями органов брюшной полости и передней брюшной стенки (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит; грыжи передней брюшной стенки: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, вентральные).
3. Заболеваниями опорно-двигательного аппарата и костно-суставной системы (остеомиелиты, стенозирующие лигаментиты, контрактура Дюпюитрена, посттравматический эпикондилит и т.д.)
4. Заболеваниями ободочной и прямой кишок (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, одиночные и множественные полипы прямой и ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, дивертикулы ободочной кишки, болезнь Гиршпрунга и т.д.)[4].
5. Хирургические осложнения после операций на органах грудной и брюшной полостей. После резекции желудка по поводу язвенной болезни и холецистэктомии больные наблюдаются в течение 2 лет после операции. При отсутствии показаний к повторной операции больные передаются для наблюдения терапевту. Этих больных активно вызывают для осмотра 1 — 2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.
Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог—ортопед поликлиники, а при его отсутствии — хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.
Каждый человек должен находиться под диспансерным наблюдением в одном из лечебно-профилактических учреждений (по месту жительства или по месту работы) у одного врача при максимальном обеспечении консультативно-методической помощью врачей других специальностей. При множественности хронической патологии приоритет определяется по правилам Международной классификации болезней и группе диспансерного наблюдения, которая в свою очередь зависит от стадии заболевания.
Медицинская сестра ежемесячно выверяет контингенты лиц, направленных на обследование, и запрашивает учреждения или направляемых лиц об их проведении. Если житель прошел медицинское обследование или отдельные осмотры, лабораторно-диагностические исследования в данном учреждении или в других, результаты их должны использоваться при ежегодной диспансеризации при условии, что давность их не превышает 6 мес. с момента исследования в прошедшем году или в течение календарного года. Продолжительность обследования и дообследования при ежегодной диспансеризации не должна превышать в основном 10 дней.
Стационары больниц проводят диспансеризацию госпитализированных в период их нахождения в стационаре, если она не была проведена до момента госпитализации в текущем календарном году. Все проведенные пациенту лабораторно-диагностические, функциональные и другие исследования при профилактических осмотрах, посещениях с лечебно-диагностической и консультативной целью во время пребывания в стационаре заносятся в выписку из истории болезни, передаются в амбулаторно-поликлинические учреждения и учитываются при диспансеризации населения.
Важнейшим условием правильной организации диспансеризации и заключительным этапом является подведение итогов и объективная оценка ее эффективности. Отчетными показателями проведения диспансеризации всего населения являются: охват ежегодной диспансеризацией населения; число выявленных больных по основным нозологическим формам (в соответствии с формой № 1 «Годового отчета лечебно-профилактического учреждения»); эффективность диспансеризации оценивается по динамике заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, изменению группы диспансерного наблюдения.
Важное значение имеют следующие показатели диспансеризации:
1. Полнота охвата населения диспансерным наблюдением:
Общее число диспансеризуемых (больных+здоровых ·100
Среднее число обслуживаемого населения
2. Своевременность взятия больных на диспансерный учет. Показатель характеризует работу по раннему взятию на диспансерный учет, поэтому он исчисляется из совокупности заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом:
Число больных, взятых под наблюдение из числа лиц с впервые установленным диагнозом ·100
Число заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом в данном году
3. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих
в течение года:
Число первичных листков нетрудоспособности ·100
Число диспансеризуемых работающих
4. Процент больных, переведенных на инвалидность:
Число больных, переведенных на инвалидность·100
Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением
5. Переводы из одной группы диспансерного наблюдения в другую:
Число лиц, переведенных в более легкую (тяжелую) группу ·100
Число диспансеризуемых
Анализ этих показателей необходимо проводить дифференцированно по характеру патологии, оценивая их в динамике, сравнивая с аналогичными показателями за предыдущие отчетные периоды.
Здоровые и практически здоровые передаются для учета и наблюдения в отделение профилактики. Больные подлежат динамическому наблюдению у врачей специалистов соответствующего профиля. На всех больных под диспансерным наблюдением, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения». В дальнейшем составляются индивидуальные планы оздоровления больных и общий план лечебно-оздоровительных мероприятий по учреждению.
3. РЕАБИЛИТАЦИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Реабилитация представляет собою комплекс методов восстановительного лечения в сочетании с социальной и профессиональной реадаптацией, который осуществляется применением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, юридических и других мероприятий и возвращает больного к обычной жизни и работе. Одним из основных этапов восстановительного лечения является поликлиника (амбулатория).
Хирург, работающий в амбулатории или поликлинике, должен быть хорошо знаком с основными принципами восстановительного лечения. Реабилитация больных с хирургическими заболеваниями на поликлиническом этапе включает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж, психотерапию и другие виды лечебных мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление здоровья и трудоспособности больного. Лишь рациональное сочетание перечисленных методов реабилитации с санаторно-курортным лечением, трудотерапией, диетпитанием будет способствовать выздоровлению больного и возвращению его к труду. Все реабилитационные мероприятия в поликлинике (амбулатории) должны основываться на индивидуальной оценке состояния здоровья больного и исходить из конкретных условий.
Реабилитация в широком аспекте может оказаться полноценной и результативной лишь в том случае, если параллельно с восстановительным лечением осуществляется социальная и профессиональная реадаптация.
Медицинская реабилитация, кроме восстановления нарушенных физиологических функций организма больного, призвана ускорить выработку процессов компенсации и адаптации при необратимых изменениях. Социальная реабилитация должна быть направлена на создание благоприятных условий быта, обеспечение соответствующих материальных условий и др. Профессиональная реабилитация должна исходить из конкретных условий и состояния здоровья больного. При выздоровлении и возвращении на прежнюю работу определенное время следует исключать для него сверхурочные работы, длительные командировки, работу в ночное время. При частичной потере трудоспособности и необходимости перевода на другую работу на том же предприятии возникает необходимость в адаптации в новых производственных условиях. Если по состоянию здоровья больной не может выполнять прежнюю работу даже в облегченных условиях — необходима переквалификация.
Поликлинический этап медицинской реабилитации является важным звеном в восстановлении здоровья больных и их трудоспособности. Хирург поликлиники (амбулатории) располагает достаточно большими возможностями для осуществления этих целей.
Все лечившиеся в поликлинике (амбулатории) больные (выздоровевшие, с частичной и полной потерей трудоспособности) в дальнейшем должны находиться под диспансерным наблюдением. К настоящему времени достаточно полно разработаны основные принципы медицинской реабилитации.[5] Они заключаются в следующем.
1. Непрерывность поэтапного преемственного применения методов восстановительного лечения. Наиболее эффективной реабилитация может быть лишь при непрерывном осуществлении соответствующих лечебных мероприятий в такой последовательности: хирургический стационар — реабилитационное отделение стационара — поликлиника или реабилитационное отделение поликлиники — санаторно-курортное лечение — возврат к трудовой деятельности.
2. Раннее начало реабилитационных мероприятий. Анализ результатов лечения в различных вариантах показал, что позднее применение реабилитационных методов увеличивает сроки восстановления трудоспособности.
3. Реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер, в их реализации должны участвовать психологи, юристы, представители профсоюза, органов социального обеспечения и других организаций. Вся работа указанных специалистов осуществляется под руководством врача.
4. Индивидуальный подход в назначении и осуществлении восстановительного лечения. При планировании реабилитационных мероприятий для больных с определенным заболеванием трудно выработать единую схему восстановительного лечения. Так, по данным А. Н. Кравчука и соавторов (1982), функция органов панкреатодуоденальной зоны после холецистэктомии восстанавливается лишь у больных с продолжительностью заболевания до 5 лет. У больных с более длительными сроками заболевания без восстановительного лечения получить хорошие отдаленные результаты не удается. А если учесть возраст, сопутствующие заболевания, наследственную предрасположенность, анамнез и другие факторы, то становится ясным, что единую стандартную схему реабилитации даже для определенной нозологической формы выработать почти невозможно. Ориентиром в таких ситуациях должна быть единая цель — быстрейшее восстановление здоровья больного и возвращение его к труду.
Успех и эффективность медицинской реабилитации зависит от наиболее рационального сочетания методов медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетпитания и целенаправленных оздоровительных мероприятий (дом отдыха, санаторий-профилакторий, санаторно-курортное лечение и др.).
Санаторно-курортное лечение.В системе реабилитационных мероприятий важное место занимает санаторно-курортное лечение. Медицинский отбор для санаторно-курортного лечения осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением или главным врачом лечебно-профилактического учреждения в процессе диспансеризации и наблюдения за больным.[6] Направляя больного в санаторий, всегда следует помнить о том, что курортное лечение должно продолжить, расширить, углубить и закрепить достигнутый эффект в стационаре или поликлинике. При направлении больных на санаторно-курортное лечение следует провести клинический анализ крови и мочи, рентгеноскопию или флюорографию грудной клетки, электрокардиографию). При заболеваниях пищеварительной системы необходимо провести рентгеноскопию пищеварительного тракта и исследование желудочной секреции. Курортное лечение может иногда вызывать обострение патологического процесса, поэтому при направлении больного следует тщательно определять степень активности основного и сопутствующего заболеваний.
При наличии медицинских показаний больному выдается справка (форма 070/у), в которой указывается диагноз, рекомендуемые санатории и время года, срок действия справки — 2 мес. Она является основанием для выдачи в профсоюзной организации путевки.
Получив на руки путевку, больной обязан не ранее, чем за 2 мес. и не позднее, чем за 20 дней до начала санаторно-курортного лечения явиться к врачу для заполнения санаторно-курортной карты установленного образца (072/у), которая подписывается лечащим врачом, заведующим отделением или главным врачом больницы. О выдаче санаторно-курортной карты делается запись в амбулаторной карте; срок действия карты — 2 мес.
Если по состоянию здоровья больной не нуждается в постоянном медицинском наблюдении и соблюдении определенного режима, ему может быть рекомендовано амбулаторное курортное лечение. В таких случаях врач по месту жительства выдает ему санаторно-курортную карту. Примерный перечень заболеваний, подлежащих санаторно-курортному и амбулаторному курортному лечению приведен в приложении 1.
Общие противопоказания, исключающие направление на курорты и в местные санаторий, следующие (приложение 2).
1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложнения острогнойными процессами.
2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все венерические заболевания в острой или заразной стадии.
4. Психические заболевания (все формы наркомании и хронического алкоголизма, эпилепсия).
5. Все болезни крови в острой стадии и в стадии обострения.
6. Кахексия любого происхождения,
7. Злокачественные новообразования. Больные после радикального лечения — хирургического, химиотерапевтического, лучевой терапии, комбинированного по поводу злокачественных новообразований могут направляться только в местные санатории для общеукрепляющего лечения при удовлетворительном состоянии.
8. Все состояния и заболевания, требующие хирургического вмешательства, стационарного лечения.
9. Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, и нуждаются в постоянном специальном уходе.
10.Эхинококкоз любой локализации.
11.Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
12.Беременность всех сроков служит противопоказанием для направления на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты — начиная с 26 недели беременности. Во все сроки беременности нельзя направлять женщин на курорты и в санатории: для бальнео- или грязелечения по поводу гинекологических заболеваний; для лечения радоновыми ваннами экстрагенитальных заболеваний; жительниц равнин на горные курорты, расположенные на высоте 1000 м над уровнем моря.
13. Все формы туберкулеза в активной стадии — для любых курортов и санаторий нетуберкулезного профиля.