Организация хирургической помощи в поликлинике
Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках, должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная. В крупных поликлиниках развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.
На каждые 10 000 взрослого населения нормативами предусмотрено 0,4 ставки врача-хирурга поликлиники. За 1 час работы врача-хирурга на приеме нормативное число посещений равно 9 больным, при профилактических осмотрах — 15, при обслуживании больного на дому — 1,25.[1] На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры, а при наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов — ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.
В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100000 жителей при одной из поликлиник создается травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.
В поликлинике производятся разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти, довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя (Е. И. Микусев, 1995), вальгусного искривления пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена (Б. Г. Апанасенко и соавт., 1995); несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций. В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов, результаты которых могут потребовать расширения объема операции. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.
Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и грамотно вести больного в послеоперационном периоде.
Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии от самого больного. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).
Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.
Плановые операции следует производить в начале рабочего дня до приема первичных больных. Накануне составляют расписание операций с указанием очередности, фамилии больных, хирургов, операционных сестер. Предоперационное заключение хирург записывает в индивидуальной карте амбулаторного больного с отражением диагноза, показаний к операции, характера предстоящего вмешательства и обезболивания.
В качестве премедикации вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола. Все оперативные вмешательства производят только в условиях адекватного обезболивания. Применяют в основном инфильтрационную или проводниковую новокаиновую анестезию. В отдельных случаях показана общая анестезия, но проводить ее может только анестезиолог. Протокол операции с указанием вида анестезии заносят в операционный журнал и индивидуальную карту амбулаторного больного.
В операционной производят преимущественно плановые операции, относящиеся к категории «чистых».
1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной жировой клетчатки (липомы, фибромы, атеромы).
2. Экзартикуляции и ампутации фаланг пальцев кисти и стопы при их порочном положении, после травм, при молоткообразном пальце.
3. Пункции суставов при гемартрозе, синовите.
4. Пункции и иссечение слизистых сумок при хронических бурситах (препателлярный, локтевой, в области 1 плюснефалангового сустава).
5. Удаление сухожильных ганглиев и неосложненных гигром.
6. Кожную пластику гранулирующих ран, перемещением местных тканей.
7. Наложение вторичных швов на чистую гранулирующую рану.
8. Корригирующие операции при вальгусном искривлении 1 пальца стопы.
9. Удаление экзостозов концевых фаланг пальцев, пяточной шпоры.
10. Иссечение ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена.
11. Удаление поверхностно расположенных инородных тел после рентгенологического определения их локализации.
12. Рассечение ущемляющей кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец).
13. Пластические операции при омозолелости пальцев стопы.
14. Операции по поводу фимоза.
15. Иссечение дермоидных кист, эпителиальных копчиковых ходов без явлений острого воспаления.
16. Лапароцентез при асците для эвакуации жидкости из брюшной полости.
Секторальные резекции молочной железы по поводу доброкачественных опухолей, удаление железы при гинекомастии производят только при условии обеспечения срочного гистологического исследования удаленного препарата. Ряд перечисленных выше оперативных вмешательств производит ортопед-травматолог, если он есть в штате поликлиники.
В крупных поликлиниках оборудуют специальную комнату под предоперационную, предназначенную для подготовки хирурга к операции. Здесь устанавливают две раковины для мытья рук с кранами-смесителями и подводом горячей и холодной воды. В шкафу хранят запасные хирургические инструменты.
В относительно небольших поликлиниках предоперационная не предусмотрена. Для этой цели используют стерилизационную, которая располагается рядом с операционной и сообщается с ней окном для передачи стерильного инструментария. Здесь заливают дезинфицирующим раствором и моют использованные инструменты, стерилизуют и в кипятильниках (стерилизаторах) или в сухожаровых электрических шкафах. Стерилизационную можно использовать также и как материальную комнату, где производят заготовку марлевых салфеток, шариков, заполнение биксов перед автоклавированием, хранят запас операционного белья, растворов.
Чистая перевязочная предназначена для проведения перевязок после чистых операций и для амбулаторного лечения ряда заболеваний и травм. Во время приема больных врач-хирург значительную часть рабочего времени проводит в перевязочной. Необходимо разделять больных с чистыми и гнойными ранами. При наличии одной перевязочной рекомендуется в начале делать перевязки больным с чистыми, а затем с гнойными ранами. Ни одна перевязка не должна производиться без участия врача. Оценка фазности раневого процесса, выбор антисептического раствора или применение протеолитических ферментов являются компетенцией врача.[2]
В перевязочной производят следующие вмешательства:
1. Хирургическую обработку неглубоких ран мягких тканей, введение антибиотиков в окружающие рану ткани, наложение швов.
2. Вправление несложных вывихов после проведения анестезии.
3. Лечение ограниченных ожогов I — II степени без признаков нагноения: хирургическая обработка ожоговой поверхности, наложение повязки.
4. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря при острой задержке мочи.
5. Вправление головки или рассечение ущемляющего кольца при парафимозе.
Кроме того, при тяжелых травмах и острых хирургических заболеваниях с критическим состоянием больных перед транспортировкой в стационар им оказывают в перевязочной неотложную помощь.
1. Выведение из терминальных состояний: восстановление проходимости дыхательных путей, наружный массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенное струйное введение плазмозаменителей.
2. Временную остановку наружного кровотечения с помощью жгута, наложением лигатуры или зажима на видимый в ране кровоточащий сосуд, тугой тампонадой раны марлевыми салфетками с ушиванием кожной раны над тампонами.
3. Противошоковые мероприятия при тяжелом травматическом шоке: новокаиновые блокады, транспортную иммобилизацию при переломах костей конечностей, таза, позвоночника; струйное вливание внутривенно плазмозаменителей, особенно перед предстоящей длительной транспортировкой.
4. Наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункцию или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; спирт-новокаиновую межреберную или паравертебральную блокаду при множественных переломах ребер.
5. Катетеризацию мочевого пузыря при его повреждении, травме спинного мозга; пункцию мочевого пузыря при разрыве мочеиспускательного канала и переполнении пузыря.
Перевязочную оборудуют в комнате площадью не менее 15 м2 с естественной освещенностью 1:4. Требования по покрытию потолка, стен, пола и уборке перевязочной такие же, как в операционной. Для мытья рук в ней устанавливают две раковины с кранами-смесителями горячей и холодной воды. Оборудование и оснащение перевязочной может варьировать в зависимости от местных условий, преобладания той или иной хирургической патологии.
Показания к госпитализации в хирургический стационар.При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие.
1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
2. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.
3. Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.
4. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.
Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.