операции на кишечнике. кишечные швы.
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
Содержание занятия:
Топографическая анатомия тонкой кишки.
Операции:
1. Ушивание раны тонкой кишки.
2. Еюностомия.
3. Резекция тонкой кишки.
Цель занятия:
Изучить топографическую анатомию и освоить основы оперативной техники на тонкой кишке.
Оснащение занятия:
Таблицы, необходимый общий хирургический инструментарий, комплекты тонкой кишки с брыжейкой, торс.
План занятия:
1. Мотивационные введения и устный опрос /15 мин./
2. На вскрытом торсе, на котором изучалась обзорная топография брюшной полости, найти мезентеральные синусы, рецессусы, каналы-углубления, образуемые брюшиной в нижнем этаже брюшной полости между листками брыжейки тонкой кишки /15 мин./
3. Отпрепарировать верхнюю брыжеечную артерию, обратить внимание на тонкокишечные ветви, отходящие от неё, их количество и ветвление в виде аркад. Отметить, что высота брыжейки тонкой кишки не одинакова на всём протяжении, значение этого в хирургической практике. Отношение к брюшине тонкой кишки. Отметить отделы тонкой кишки, степень подвижности их. /25 мин./
4. Разобрать и усвоить этапы операции на тонкой кишке. Определить значение и показания к их производству. /40 мин./
5. Решение ситуационных задач /10 мин./
6. показать анатомические элементы на торсе. /10 мин./
7. Показать практические навыки. /10 мин./
8. УИРС – в течении всего занятия.
| Топографическая анатомия тонкой кишки | |
| Алгоритм поиска | Особые замечания |
| 1.Местонахождение – нижний этаж брюшной полости, полость большого и малого таза | |
| Отделы тонкой кишки а) 12-перстная кишка б) тощая кишка в) подвздошная кишка. | б) располагается главным образом слева от срединной линии а), в) с права от срединной линии |
| 2.Синтопия: Спереди – большой сальник и передняя брюшная стенка. Сзади – органы брюшного пространства: частично почки, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху – поперечноободочная кишка и её брыжейка, снизу – органы малого таза, справа – слепая и восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. | |
| 4.Отношение к брюшине – интраперитонеально | |
| 5.Скелетотопия корня брыжейки: вверху – II поясничный позвонок, внизу – правое крестцово-подвздошное сочленение | Направление косо сверху-вниз, слева-направо |
| 6.Кровоснабжение ветви верхней брыжеечной артерии. | |
| 7.Иннервация – ветви верхнего брыжеечного сплетения | |
| 8.Лимфоотток – в верхние брыжеечные л.у., параоартальные. | |
| Еюностомия | |
| Алгоритм поиска | Особые замечания |
| 1.Оперативный доступ – верхняя средняя лапаротомия или левосторонний трансректальный разрез. | После рассечения брюшины, брюшная полость ограничивается влажными салфетками |
| 2.Выведение в рану тощей кишки. | Отступая от начала тонкого кишечника на 40-50см. Наложение соустья производится с применением швов Ламбера, Жели, Шмидена. |
| 3.Наложение межкишечного соустья– “бок в бок” между приводящим и отводящим коленом выведенной тонкой кишки | |
| 4.Еюнестома на отводящей петле кишки, оральнее наложенного анастомоза, наложить еюностому по аналогии с гастростомой по Витцелю. | Кишку в окружности трубки подшивают к пристеночной брюшине для отграничения брюшной полости. |
| 5.Послойное ушивание раны | Выведенная наружу резиновая трубка фиксируется к коже. |
| Ушивание раны тонкой кишки | |
| Алгоритм поиска | Особые замечания |
| 1.Оперативный доступ – средняя лапаратомия | |
| 2.Точечные раны кишки – ушить кисетным швом. | Кисетный шов накладывается шёлком, по глубине он серомускулярный. При затягивании кисетного шва, место ранения погружается в шов. |
| 3.Раны длинной более радиуса кишки- ушить двурядным швом: Шмидена + Ламбера | Швы накладываются в поперечном направлении во избежании стеноза кишки. |
| Резекция кишки | |
| Алгоритм поиска | Особые замечания |
| 1.Мобилизация кишки - перевязка сосудов брыжейки, пересечение брыжейки. | Лигирование сосудов можно производить либо с помощью иглы Лэшана, либо с помощью кровоостанавливающих зажимов. |
| 2.Собственно резекция: а) при анастомозе “конец в конец” участок удаляемой кишки пересечь между наложенными зажимами. б) при анастомозе “бок в бок” образованные концы кишки сформировать в две культи. | Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей. Пересечение стенки кишки производят в косом направлении, оставляя более длинным брыжеечный край, во избежании стеноза и некроза в месте анастомоза. Культи погружают в кисетные швы, либо ушивают двурядным швом. |
| 3.Создание межкишечного анастомоза а) бок в бок: | |
| 1.Наложить шов Ламбера, соединяя стенки сопоставленных кишечных концов | Шов Ламбера может либо непрерывным, либо в виде отдеьных узловых шёлковых швов, непосредственно у корня брыжейки – профилактика перегиба петель. |
| 2.Вкрыть просвет подшитых петель кишки. | Линия разреза должна быть ровной, отступя от шва Ламбера 0,5см. скальпелем. |
| 3.Наложить шов Желли | Шов кетгутовый непрерывный, обвивной. Важно что бы каждый стижок хорошо затягивался. |
| 4.Наложить шов Шмидена | Кетгутовый непрерывный шов через все слои кишки при этом вкол иглы идёт со стороны слизистой. |
| 5.Зажимы (если они применялись) удалить. Участникам операции сменить инструменты, салфетки, предварительно обработав руки повторно. | Кишечные петли прикрываются влажными маревыми салфетками. |
| 6.Наложить серо-мускулярный шов Ламбера | После наложения последнего шва пальпаторно проверяется проходимость анастомоза. |
| 7.Сшить дубликатуру брыжейки | Профилактика заворота петель кишечника. |
| 8.Ушить операционную рану послойно. | |
| б) конец в конец: | |
| 1.Концы кишки сопоставить и последовательно наложить 4 вышеуказанных шва. | |
| 2.Сопоставить и сшить края рассечённой брыжейки | Профилактика заворота петель кишечника. |
| Кишечные швы | |
| Алгоритм поиска | Особые замечания |
| Ручной шов | |
| Требования, предъявляемые ко шву: | |
| · Герметичность | Создают серозный и мышечный слои |
| · Механическая прочность | Создает подслизистый слой |
| · Асептичность | Зависит от наличия сообщения слизистой и серозной оболочек |
| · Не суживающий просвет кишки | |
| · Атравматичность | Зависит от технической возможности и квалификации хирурга |
| · Гемостатичность | Создает подслизистый слой |
| Количество рядов: | |
| · Однорядный (Ламбер, Пирогов, Вир, Матешук) | На желудке, тонкой кишке |
| · Двухрядный (Пирогов-Черни, Альберт, Вельфлер, Кирпатовский) | На желудке, тонкой кишке, пищеводе |
| · Трехрядный (Альберт плюс серо-серозный шов) | На толстой кишке |
| Количество захваченных слоев – исходя их комбинации 4-х слоев кишки: серозного, мышечного, подслизистого, слизистого | |
| Непрерывность шва: | |
| · Узловой | Как правило чистый шов (Ламбер) |
| · Обвивной | Грязный шов (Жели) |
| Используемый материал: | |
| · Кетгут | Для грязного шва |
| · Шелк | Для асептического чистого шва |
| · Биоклей | Марки «Арен», МК-2, МК-6, МК-21 |
| Механический шов: | |
| Аппараты: НЖКА, АСЦ, УКЖ, УО, УКЛ | |
| Шовный материал – танталовые скрепки |
Контрольные вопросы:
1. Какие сосуды питают тонкий кишечник?
2. Из системы, какой артерии питается тощая кишка?
3. Из каких сплетений осуществляется иннервация тонкого кишечника?
4. Какие достоинства и недостатки кишечного анастомоза конец в конец и бок в бок?
5. Какие показания к резекции кишки?
6. Перечислите отделы тонкой кишки?
7. Отличия тонкой кишки от толстой?
8. Перечислить свойства каждого слоя тонкой кишки?
Ситуационные задачи:
1. Куда распространится патологическая жидкость (гной, кровь, выпад и др.) из левого мезентерального синуса, из правого?
2. В каких случаях при ранении кишечника применяется ушивание раны, резекция кишки, кисетный шов?
3. У больного имеется проникающее ранение брюшной полости ниже пупка по средней линии, что может быть повреждено?
4. У больного при ревизии брюшной полости обнаружен некроз в облости илеоцекального угла, тромбоз какой артерии можно предположить?
Показать на трупе:
1. Верхнюю брыжеечную артерию.
2. Нижнюю брыжеечную артерию
3. Левый и правый мезентеральный синус.
4. Левый и правый боковые каналы.
5. Ретроцекальную ямку.
6. Начало тонкого кишечника.
7. Артерию червеобразного отростка.
Практические навыки:
1. Основные виды кишечных швов.
2. Техника ушивания ран кишки.
3. Техника резекции кишки и наложения анастомозов.
4. Способ обнаружения начала тощей кишки.