Продолжительность занятия 2 часа

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 23

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Операции на печени и желчных путях.

 

Тема: Топография органов верхнего этажа брюшной полости: печени, желчного пузыря, селезенки.

Операции: Лапароцентез, ушивание ран печени. Холецистэктомия, холецистостомия, шов селезенки, спленэктомия.

Цель занятия: Изучить топографию указанных органов.

 

Инструментарии: Общехирургический, фиксатор желчного пузыря, марлевые шарики, салфетки, шелк, кетгут.

Продолжительность занятия 2 часа

 

План занятия:

1. Разработка материала. /15 мин/

2. Вскрыть брюшную полость, определить положение органов верхнего этажа полости, отношение органов к брюшине, проэкцию органов на брюшную стенку. /20 мин/

3. Определить этажи брюшной полости, каналы, синусы. Расмотреть стенки сальниковой, печеночной, поджелудочной сумок, сообщение их с соседними областями. /20 мин/

4. Изучить топографию печени: синтопию, голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток, венозный сброс, связки печени. Выделить в печеночно-двенадцатиперстной связке общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию. Определить взаимоотношения этих элементов. Выделить пузырную артерию (в треугольнике Калё). /40 мин/

5. Изучить топографию желчного пузыря, его отношение к брюшине, к печени. Величину, форму, пузырный проток, варианты его впадения. /15 мин/

6. Изучить хирургическую анатомию селезенки: голотопию, синтопию, величину, форму, фиксирующие связки, отношение к брюшине, кровоснабжение, лимфооток, ворота селезенки. /10 мин/

 

Обзорная топографическая анатомия брюшной полости
Алгоритм действия и поиска Особые замечания
Этажи: А) верхний Б) нижний Условную границу составляет корень брыжейки поперечноободочной кишки.
Сумки и их стенки: А) печеночная (печень, диафрагма, передняя брюшная стенка) Б) преджелудочная ( желудок, диафрагма, передняя брюшная стенка) В) сальниковая (желудок и печеночно-желудочная связка, диафрагма, корень брыжейки поперчноободочной кишки) А и Б – сообщаются впереди малого сальника   А, Б, В – составляют внутрибрюшин-ное поддиафрагмальное пространство
Каналы: А) правый боковой канал (восходящая ободочная кишка и боковая стенка живота) Б) левый боковой канал (нисходящая ободочная кишка и боковая стенка живота)   Сообщается с печеночной сумкой и малым сальником через Винслово отверстие, с полостью малого таза. Сообщается с преджелудочной сумкой и полостью малого таза
Пазухи и их границы: А) правая брыжеечная пазуха (восходящая ободочная кишка, корни брыжеек поперечноободочной и тонкой кишок) Б) левая брыжеечная пазуха (нисходящая ободочная кишка, корни брыжеек поперечноободочной и тонкой кишкой)   Практически замкнута   Имеет сообщение с полостью малого таза. Обе пазухи сообщаются через щель между начальным отрезком тонкой кишки и брыжейкой поперечноободоч-ной кишки.
Топография печени
Алгоритмы поиска Особые замечания
Местонахождение: Большей частью в правом подреберье, меньшей частью в собственно надчревной области и левом подреберье.  
Скелетотопия: верхняя граница – 10 грудной позвонок, нижняя граница – 1 поясничный позвонок ( 4-10 ребра справа, 5-7 ребра слева)  
Синтопия: вверху – купол диафрагмы, спереди – диафрагма и передняя брюшная стенка, сзади – 10-11 грудные позвонки, ножки диафрагмы, брюшной отдел пищевода, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник, снизу – желудок, горизонтальная часть 12-перстной кишки, печеночная кривизна поперечноободочной кишки, верхний полюс правой почки.  
Отношение к брюшин: мезоперитониально Печень покрыта фиброзной капсулой (глиссонова капсула)
Связочный аппарат печени: А) круглая связка печени Б) серповидные связки печени, переходящие в треугольные В) печеночно-двенадцатиперстная Г) печеночно-почечная Д) печеночно-пищеводная Е) печеночно-желудочная Ж) печеночно-толстокишечная   В) содержит в себе холедох печеноч-ную артерию и воротную вену В) и Г) образуют сальниковое отверстие В), Д), Е) образуют малые сальники Ж) не постоянная
Сектора и сегменты печени: А) левый парамедианный сектор (3-4 сегменты) Б) левый латеральный сектор (2 сегмент) В) правый парамедианный сектор (5 и 8 сегменты) Г) правый латеральный сектор (6 и 7 сегменты) Д) Дорсальный сегмент (1 сегмент) Каждому сектору и сегменту соответ-ствует доступная для хирургии нежка: ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока. Отводящие вены расположены независимо от сегментарных приносящих сосудов.
Кровоснабжение: А) внеорганная сеть: желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии. Б) внутриорганная сеть: собственно печеночная артерия, воротная вена Венозный отток – по 2-5печеночным венам.     Впадают в нижнюю полую вену сразу под диафрагмой.
Инервация: Ветви солнечного сплетения, блуж-дающие нервы, правый диафрагмаль-ный нерв Солнечное сплетение образуют переднее и заднее печеночные нервные сплетения
Лимфооток: В лимфатические узлы грудной и брюшной полостей  
Топографическая анатомия желчного пузыря
Алгоритм поиска Особые замечания
Местонахождение: На нижней поверхности печени Может быть внутрипеченочно или вовсе отсутствовать
Голотопия: точка, полученная от пересечения латерального края прямой мышцы живота и реберной дуги  
Скелетотопия: 1 поясничный позвонок  
Синтопия: сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеноч-ный изгиб поперечноободочной киш-ки, поперечноободочная кишка. К дну пузыря – передняя брюшная стенка К шейке пузыря – луковица 12-перст- ной кишки   Это обстоятельство используется при холецистостомии
Отношение к брюшине: мезопериотенально Пузырный проток – интраперитонеально  
Кровоснабжение: пузырная артерия Из системы собственно печеночной артерии
Инервация: Переднее печеночное сплетение  
Внепеченочные желчные пути: А) правый и левый печеночные протоки Б) общий печеночный проток В) пузырный проток Г) общий желчный проток  
Топографическая анатомия селезенки
Алгоритм поиска Особые замечания
Местонахождение: В левом подреберье Самый подвижный орган верхнего этажа брюшной полости
Скелетотопия: 10 грудной – 1,2 поясничные позвонки ( 9-11 ребра )  
Синтопия: Спереди и медиально – дно и большая кривизна желудка Сзади – поясничная часть диафрагмы, левая почка, левый надпочечник Снизу – хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки  
Отношение к брюшине: интраперитениально  
Связочный аппарат селезенки: А) желудочно-селезеночная Б) селезеночно-диафрагмальная В) ободочно-диафрагмальная (поддерживающая)  
Кровоснабжение: А) селезеночная артерия Б) короткие желудочные артерии В) левая желудочно-сальниковая артерия  
Инервация: селезеночное сплетение  
Лимфооток: в чревные лимфатические узлы  
Операции
Алгоритм действия Особенности выполнения Особые замечания
Лапароценез: точки пункции: 1) по белой линии на середине между пупком и ленным сочленением, 2) по латеральному краю прямой мышцы живота и другие точки в зависимости от расположения патологического очага.  
Последовательность действий операционной бригад: 1) обработка операционного поля 2) провести местное обезболивание 2) а) наложить крестообразные швы на брюшную стенку 3) надсечь кожу 4) троакатором пройти через брюшную стенку 5) Ревизия трубочкой через трокатор брюшной полости 6) Зашить рану   Вращающими движениями
Ушивание раны печени: 1) Доступ по Федорову А) наложить кетгутовые швы одиночные на рану печени Б) пластика сальником свободным или взятым на ножке с наложением П-образного шва В) при резекции участка печени гирляндный шов или Кузнецова-Пенского     Затягивать до сведения краёв раны
Холицистэктомия Последовательность выполнения действий операционной бригады: Обработка операционного поля 1) Доступ по Федорову или по Кохеру 2) Новокаинная инфильтрация ложа пузыря А) От дна 1. рассечь двумя овальными разрезами брюшину пузыря 2. выделить пузырь до устья пузырного протока 3. перевязать и пересечь пузырный проток Б) От шейки: 1. Выделить пузырный проток 2. Выделить пузырную артерию в треугольнике Кале 3. Перевязать и пересечь артерию и пузырный проток 4. Удалить пузырь 5. Перетонизировать ложе пузыря 6. Перетонизировать культю желчного пузыря 7. Подвести дренаж к ложу пузыря и вывести через брюшную стенку наружу 8. Послойно зашить брюшную стенку до дренажа  
Холицестостомия Последовательность действий операционной бригады: 1) после обработки операционного поля послойно вскрыть брюшную полость по Федорову 2) наложить кисетный шов на дне пузыря 3) вскрыть пузырь, поставить резиновую трубку и затянуть кисетный шов на трубке 4) подшить пузырь к парментальному листку брюшины 5) рану послойно зашить  
Спленэктомия 1) обработка операционного поля 2) послойно рассечь ткани брюшной стенки по Федорову 3) рассечь селезеночно-диафрагмаль-ную связку 4) отделить ворота селезенки от хвоста поджелудочной железы 5) выделить тупо артерию и селезеночную вену 6) перевязать сосуды раздельно 7) удалить селезенку 8) зашить брюшную стенку послойно     Разрез брюшной стенки параллельно реберной дуге     Сначала перевязывать артерию
  При операции на печени и желчном пузыре обязательно дренирование брюшной полости При остром холецистите в пожилом возрасте делают холицестостомию Подшивать стенку желчного пузыря к париетальной брюшине при холецисостомии