препаровка органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 22
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
препаровка органов верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке.
Тема:
Топографическая анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.
Операции:
Ушивание прободной язвы желудка, гастротомия, гастростомия, гастроэнтероанастамоз, резекция желудка.
Цель занятия:
1. Научить ориентироваться в топографической анатомии указанных органов.
2. Овладеть техникой кишечных швов.
3. Применить навыки технического выполнения указанных операций
Оснащение занятия: таблицы, муляжи, биоматериал, инструментарий (общий, специальный).
Специальный инструментарий: сшивающая аппаратура для желудочно-кишечного тракта, мягкие кишечные жомы, раздавливающий жом Пайера.
План занятия:
1. Устный опрос
2. Разбор материала на торсе (изучить хирургическую анатомию желудка, его отделы, синтопию, скелетотопию, голотопию, отношение желудка к брюшине, его связки). Отпрепарировать чревный ствол, подходящие к желудку сосуды, разобрать лимфоотток, иннервацию. Обратить внимание на связь вен желудка с пищеводом и печенью.
3. Изучить хирургическую анатомия 12-перстной кишки и поджелудочной железы обратить внимание на их взаимоотношение, кровоснабжение, иннервацию, отношение к брюшине и синтопию с органами забрюшинного пространства.
4. Изучение видов кишечных швов и овладение техникой их наложения.
5. Решение ситуационных задач.
6. Показать анатомические элементы на торсе.
7. Показать практические навыки
8. Подведение итогов занятия
| Топографическая анатомия желудка | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Скелетотопия – кардиальный отдел – точка от пересечения линии хряща V ребра и мечевидного отростка. Большая кривизна – II поясничный позвонок. | |||
| Синтопия: сверху – диафрагма, спереди – левая доля печени, передняя брюшная стенка, сзади – париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, латерально – селезенка, диафрагма, снизу – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. | |||
| Голотопия: кардиальный отдел – основание мечевидного отростка, дно желудка – левое подреберье, тело желудка – собственно надчревье, пупочная область, антральная часть – надчревная область. | |||
| Связки желудка: | |||
| · Желудочно-печеночная | Является передней стенкой сальниковой сумки | ||
| · Желудочно селезеночная | Содержит селезеночную артерию | ||
| · Желудочно-ободочная | Содержит правую желудочно-сальниковую артерию. Связка – место доступа в сальниковую сумку | ||
| · Желудочно-поджелудочная | Начало ствола левой желудочной артерии | ||
| · Желудочно-пищеводная | Содержит левый ствол блуждающего нерва | ||
| · Желудочно-диафрагмальная | Содержит начало селезеночной артерии | ||
| Отношение к брюшине – интраперитониально | |||
| Кровоснабжение: · Левая, правая желудочные | От чревного ствола – левая, правая – от общей печеночной артерии | ||
| · Левая, правая желудочно-сальниковая артерии | Левая – из бассейна селезеночной артерии, правая – из бассейна желудочно-двенадцатиперстной артерии | ||
| Венозныйотток · В систему верхней полой вены (желудочно-пищеводные) · В систему воротной вены (желудочно-сальниковые, левая венечная) | |||
| Иннервация – левый и правый блуждающие нервы, солнечное сплетение | |||
| Лимфоотток: · В л.у. большого сальника · В л. у. малого сальника · В л. у. чревного стволоа, аорты, нижней полой вены · В л. у. воротной вены | Лимфоотток учитывать при операции по поводу рака желудка (операбельность, объем вмешательства) | ||
| Топографическая анатомия 12-перстной кишки | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Скелетотопия – верхняя горизонтальная часть – XII гр.п., нижняя горизонтальная часть – III п.п. | |||
| Синтопия: Верхняя горизонтальная часть – печень, желчный пузырь, холедох, печеночная кривизна ободочной кишки, головка поджелудочной железы. Вертикальная часть- головка поджелудочной железы, печеночная кривизна ободочной кишки, правая почка, лоханочно-мочеточниковый сегмент, нижняя полая вена. Нижняя горизонтальная часть–восходящая ободочная кишка, головка поджелудочной железы, нижний полюс правой почки, верхние брыжеечные артерия и вены. | |||
| Голотопия: Верхняя горизонтальная часть– надчревная область Нижняя горизонтальная часть – пупочная область | |||
| Связки 12- перстной кишки: | |||
| Двеннадцатиперстно-печеночная | Содержит холедох, воротную вену, собственную печеночную артерию | ||
| Двеннадцатиперстно- почечная | |||
| Двеннадцатиперстно- поджелудочная | |||
| Отношение к брюшине: Верхняя горизонтальная часть – интраперитонеально-мезоперитонеально, Вертикальная и нижняя горизонтальная часть – экстраперитонеально | |||
| Кровоснабжение: | |||
| Нижняя поджелудочно-12-перстная артерия | Из бассейна верхней брыжеечной артерии | ||
| Верхняя поджелудочно-12-перстная артерия | Из бассейна желудочно-12-перстной артерии | ||
| Правая желудочно-сальниковая артерия | Из бассейна желудочно-12-перстной артерии | ||
| Правая желудочная артерия | Из бассейна общей печеной артерии | ||
| Венозный отток – в систему воротной вены | |||
| Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, переднее, заднее и правое печеночное сплетение | |||
| Лимфоотток: в л. у. Воротной вены, нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии | |||
| Топографическая анатомия поджелудочной железы | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Скелетотопия: XI-XII гр.п. – I-II п.п. | |||
| Синтопия: спереди – желудок, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки, сзади (справа налево) – начало воротной вены, верхняя брыжеечная вена, артерия. Нижняя полая вена, аорта, левая почка, справа – 12-перстная, слева – ворота селезенки, снизу – 12-перстная кишка, 12-перстно-тощий изгиб | |||
| Голотопия: головка и тело железы – собственно надчревная область, хвост железы – левое подреберье | |||
| Отношение к брюшине – экстраперитонеально | Хвост железы может быть интраперитонеально | ||
| Кровоснабжение: | |||
| · Селезеночная артерия | |||
| · Верхняя поджелудочно-12-перстная артерия | Из бассейна общей печеной артерии | ||
| · Нижняя поджелудочно-12-перстная артерия | Из бассейна верхней брыжеечной артерии | ||
| Венозный отток – в систему воротной и нижней полой вены | |||
| Иннервация: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое почечное сплетения | |||
| Лимфоотток – в чревные лимфатические узлы, по ходу воротной вены | |||
| Ушивание прободной язвы желудка | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Оперативный доступ – осуществить верхнюю срединную лапаротомию | Послойно: кожа, подкожножировая клетчатка, белая линия живота, брюшина | ||
| Найти перфоративное отверстие | Искать на передней стенке желудка в пилорическом отделе. При отсутствии прободной язвы вскрыть полость малого сальника и осмотреть заднюю стенку желудка | ||
| Ушить отверстие (первый ряд швов) | Узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к оси желудка | ||
| Перитонизировать прободную язву | Второй ряд серозно-мышечных швов с подведением сальника на ножке | ||
| Осушить брюшную полость | Возможно подведение свободного лоскута сальника | ||
| Послойно ушить рану брюшной стенки (наглухо) | Дренирование брюшной полости при выявлении признаков перитонита | ||
| Гастротомия | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Обработать операционное поле | |||
| Сделать послойную верхнюю срединную лапаротомию | |||
| На стенку желудка наложить две лигатуры-держалки | швы сквозные | ||
| Продольно вскрыть стенку желудка | скальпелем | ||
| Сделать ревизию отделов вскрытого желудка | |||
| Послойно зашить рану желудка двухрядным швом (Шмидена, Ламбера) | |||
| Зашить наглухо послойно брюшную полость | |||
| Гастростомия Сделать одним из способов: Витцелю, Кадеру, Темпроверу | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Гастростомия по Витцелю | |||
| Обработка операционного поля. | |||
| Оперативный доступ: вскрыть верхним срединным лапаротомным разрезом брюшную стенку. | При способах Кадеру и Топроверу трансректальный доступ | ||
| Наложить две лигатуры-держалки ближе к кардиальному отделу | |||
| По оси желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной приложить резиновую трубку | |||
| Фиксировать трубку к стенке желудка серозно-мышечными швами | |||
| У верхнего края фиксирующих трубку швов наложить кисетный шов. | |||
| Внутри кисетного шва рассечь стенку желудка. | |||
| Ввести трубку в просвет желудка. | |||
| Затянуть кисет и перетонизировать дополнительно 2-3 | |||
| серозно\мышечными швами. | |||
| Параректально слева скальпелем сделать 1-1,5 см. разрез брюшной стенки | |||
| Вывести через дополнительный разрез трубку с держалками. | |||
| Подшить держалками трубку к коже. | |||
| Стенку желудка подшить к париетальной брюшине. | |||
| Рану брюшной стенки зашить наглухо. | |||
| Гастростомия по Кадеру (трубчатый свищ) | |||
| Обработка операционного поля. | |||
| Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом. | |||
| Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки. | |||
| Наложить 3 кисетных шва (концентрично) | |||
| В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка. | |||
| Вставить трубку. | |||
| Последовательно завязать кисетные швы, погружая трубку. | |||
| Вывести трубку наружу и фиксировать стенку желудка к париетальной брюшине. | |||
| Зашить операционную рану. | |||
| Гастростомия по Топроверу (губовидный свищ) | |||
| Обработка операционного поля. | |||
| Вскрыть брюшную полость трансректальным разрезом. | |||
| Наложить две лигатуры-держалки на стенку держалки. | |||
| Наложить 3 кисетных шва (концентрично) | |||
| В центре внутреннего кисетного шва рассечь стенку желудка. | |||
| Подшить париетальную брюшину к коже. | |||
| Вставить трубку | |||
| Последовательно завязать кисетные швы, создавая наружный конус из желудка вокруг трубки | |||
| Стенку желудка подшить к краю кожи. | |||
| Швы на кожу | |||
| Гастроэнтеростомия (желудочно-кишечное соустье) | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Обработать операционное поле | |||
| Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия | |||
| 20-40см. от Трейцевой связки подвести петлю тонкой кишки к желудку. | Можно впереди ободочной кишки, можно позади ее | ||
| Подшить по оси желудка серозно-мышечными швами кишку к передней стенке желудка изоперистальтично. | По Петерсону к задней стенке желудка | ||
| Вскрыть просвет желудка и кишки. | Скальпелем | ||
| Наложить соустье (шов Шмидена) и перитонизировать серозно-мышечными швами. | 2-х рядный шов | ||
| Послойно швы на брюшную стенку. | |||
| Резекция желудка Способы: Бильрот 1, Бильрот 2 (по Гофмейстеру-Финстереру) | |||
| Алгоритм действия и поиска | Особые замечания | ||
| Обработать операционное поле | |||
| Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия | |||
| Мобилизовать желудок по большой и малой кривизне (освободить из связок) | |||
| Отсечь 12-перстную кишку от желудка | |||
| Удалить часть желудка (пораженную) | |||
| По Бильроту 1: Наложить соустье 12-перстной кишки с культей желудка | |||
| По Бильроту 2: (Гофмейстеру-Финстереру) | |||
| · Подвести через мезоколон петлю тонкой кишки длиной до 10 см. | |||
| · Ушить со стороны малой кривизны часть просвета кривизны желудка | |||
| · Изоперестальтично подшить кишку к ушитой части культи желудка | |||
| · Вскрыть просвет кишки и наложить соустье между кишкой и просветом культи желудка | |||
| · Фиксировать культю желудка в мезоколон | |||
| Зашить брюшную стенку послойно наглухо | · Не допускать пересечение печеночно-12-перстной связки при мобилизации желудка (при резекции) · Соблюдать правило изоперистальтичности при наложении соустья · Проводить хороший гипостаз при операциях на желудочно-кишечном тракте | ||
Контрольные вопросы и УИРС:
1. Назвать отделы желудка
2. Поверхностные и глубокие связки желудка
3. Кровоснабжение желудка
4. Нарисовать главные пути лимфооттока от желудка
5. Нарисовать способы гастротомии
6. Нарисовать способы резекции желудка
7. Назвать отделы 12-перстной кишки
8. способы закрытия культи 12-перстной кишки при резекции по Бильрот 2
9. Виды кишечных швов
10. Кровоснабжение поджелудочной железы
11. Основные варианты взаимоотношения холедоха и вирсунгова протока
12. Какой момент операции необходим для устранения порочного круга при резекции желудка
13. Каким способом обработать культю 12-перстной кишки при пенетрирующей язве при резекции желудка.
Практические навыки:
1. Работа с инструментарием
2. Овладение техникой кишечных швов
3. Гемостаз на органах брюшной полости
4. Создание соустья между кишкой и желудком, вскрытие полых органов
Показать на трупе:
1. отделы желудка
2. сосуды желудка
3. связку Трейца
4. сальниковое отверстие
5. связки желудка
6. показать, где проходит левый вагус на желудке
7. показать чревный артериальный ствол
8. желудочно-ободочную связку
9. поджелудочную железу
10. 12-перстную кишку
11. правую желудочно-сальниковую артерию