Анкетные данные

№ истории болезни Дата обследования_________________

 

ФИО

Возраст/дата рождения/

 

Диагноз, жалобы

Логопедический диагноз при первичном обращении: минимальное дизартрическое расстройство; дизартрия; ринофония; ринолалия; нарушение голоса органического /функционального генеза _____________________________________

Жалобы: плохо произносит отдельные звуки речи, утомляемость при голосовой нагрузке, добавочные призвуки, полное отсутствие голоса, невозможность длительно общаться, изменение голоса после длительного общения, понижение/повышение тональности, осиплость различной степени, отсутствие голоса

Субъективные ощущения: есть/нет; изменение качества звучания /сухость/саднение/утомляемость/слабость/излишняя мокрота/навязчивое откашливание/ощущение «комка», инородного тела в гортани/ болевые ощущения в гортани /поперхивание/ одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке/

Предполагаемые причины и время появления заболевания, тяжесть и длительность

Тип течения заболевания: стационарный/ волнообразный/ рецидивирующий/ прогредиентный _______________________________________________

 

Речевой анамнез

Особенности речи окружающих в период формирования речи: билингвизм в семье, быстрый темп речи родителей или других членов семьи, наличие в семье лиц с патологией слуха, выраженные голосовые расстройства у членов семьи, прочие

Индивидуальные особенности протекания речевого онтогенеза ________

Отклонение от нормы времени появления (раннее, позднее): гуления, лепетной речи, первых слов, фразовой речи ____________ ___________________

Необычный характер:

первых слов

первых фраз

Время исчезновения своеобразия детской речи: 2 года, 3 года, 4 года, 5 лет, 7 лет, 8 лет, 9 лет _________________________________________

Особенности отношения родителей к речи ребенка: безразличие, поддразнивающее, чрезмерно внимательное, требовательное _______________________

Особенности темпа речи: ускоренный, замедленный, нормальный

Особенности мелодико-интонационной стороны речи _________________

Особенности речевой активности: низкая, повышенная _________________

Возраст появления первых признаков патологии голоса и их выраженность: слабая, средняя, значительная, крайне выраженная

до 2 лет

до 3 лет

до 4 лет

до 5 лет

до 6 лет

до 7 лет

от 7 до 9 лет

от 9 до 14 лет

после 14 лет