II. Лист первичного сестринского обследования
К А Р Т А
Сестринского наблюдения состояния здоровья пациента
Дата и время поступления_______________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________
Отделение ____________________________________________________________
Переведен в отделение__________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________________Резус-фактор_____________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________________________
1. Ф.И.О._____________________________________________________________
2. Год рождения_______________________ 3. Пол__________________________
4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)_________
___________________________________________________________________
1. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________
___________________________________________________________________
2. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)__________________
___________________________________________________________________
3. Род и группа инвалидности___________________________________________
4. Кем направлен пациент______________________________________________
5. Направлен в стационар по эпид.показаниям (да, нет) через_________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
6. Врачебный диагноз__________________________________________________
Причины обращения___________________________________________________
Источник информации_________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время_____________________________________
_____________________________________________________________________
История болезни:
1. Когда началось:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Как началось:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Как протекало:______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Проводимые исследования:___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность:_________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений_______________________
___________________________________________________________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:________________________________________________
___________________________________________________________________
История жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался человек: ___________________________
___________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность – со скольких лет _________, условия труда_________
__________, профессиональные вредности ______________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Гинекологический анамнез:___________________________________________
5. Аллергологический анамнез:__________________________________________
- непереносимость пищи _____________________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________________
- непереносимость бытовой химии_____________________________________
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):______________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Курит ли – со скольких лет, сколько раз в день:__________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)________
___________________________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: ___________________________________
___________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы________________________________________________________
___________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения /Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________ Частота дыхания____________ Глубина дыхания___________ Ритм дыхания __________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст. | ||||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: Диета № _____________ Рост______________________Вес_______________________ Должныйвес_______________ Суточное потребление жидкости__________________ Характер рвотных масс______________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |||
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратностьстула_____________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточноеколичество________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да,нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ ____________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер___________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)_____________ __________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью Да нет днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация_________________________________________ Заботится ли о своей внешности_____________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_______________________________________________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки________ ____________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная,частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры________________________________________________________________________ | Температура тела _________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия__________________
Курение___________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие__________________________________________________________________________________________________
Отношение к болезни ____________________________________________________
Боль____________________________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________
| Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ______________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью____ ______________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
ОБЩЕНИЕ
__________________ Поддержка семьи (да, нет)
______________________________________________________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры____________________________________________________________________________________________________________________________
| Сознание__________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение(нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг_______________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |