Дыхательная недостаточность (острая и хроническая)
Лекция
Дыхательная недостаточность (ДН) – это состояние организма, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне и достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.
Компенсаторные механизмы, позволяющие поддерживать нормальный газовый состав крови:
1/ увеличение минутного объема дыхания за счет усиления частоты и глубины его;
2/ увеличение сердечных сокращений, сердечного выброса и объемной скорости кровотока;
3/ усиление выведение углекислоты почками;
4/ увеличение кислородной емкости легких.
ДН может иметь видимые клинические признаки или быть скрытой. Имеющая видимые проявления ДН может быть компенсированной и декомпенсированной.
При ДН гипоксемия может сочетаться с гипо-, нормо- и гиперкапнией.
ДН бывает при:
1/ обструкции центральных или периферических дыхательных путей (инородные тела, нарушение дренирования мокроты, бронхиолоспазм, бронхиолит и др.);
2/ рестрикции альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др.);
3/ утолщении альвеокапиллярной мембраны (интерстициальный отек, коллагенозы, силикоз, фиброз и др.);
4/ поражении легочных капилляров (микроэмболия, капилляротоксикоз и др.);
5/ сокращении легочной ткани (резекция легких, кистозные или иные поражения, ателектаз).
Патогенетически ДН можно разделить на несколько форм:
- обструктивную;
- рестриктивную;
- диффузионную.
В зависимости от быстроты развития симптомов выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточность.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) характеризуется быстрым развитием состояния, при котором легочный газообмен становится недостаточным для обеспечения организма необходимым количеством кислорода.
ОДН возникает в течение нескольких минут или часов и может быть излечена или переходит в хроническую дыхательную недостаточность (ХДН), которая продолжается многие месяцы и годы, и под влиянием дополнительных факторов может внезапно обостриться и приобрести признаки ОДН.
Однако не стоит отождествлять тяжесть ДН с быстротой развития симптомов. ОДН может протекать сравнительно легко, а ХДН – крайне тяжело, и наоборот.
По тяжести состояния ДН следует разделить на 3 формы:
1. Декомпенсированная ДН, когда нормальный газовый состав артериальной крови не обеспечивается даже в условиях покоя.
2. Компенсированная ДН – для нее характерны изменения режима вентиляции, тахикардия даже в покое, но газовый состав артериальной крови остается нормальным.
3. Скрытая (бессимптомная) ДН, когда сокращены функциональные возможности системы дыхания и для выявления признаков компенсированной или декомпенсированной ДН требуется дозированная физическая нагрузка (например, велоэргометрия).
Существует 3 степени тяжести ДН:
I степень – одышка при физических нагрузках, превышающих повседневные, цианоза нет, утомляемость наступает быстро, но вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
II степень – одышка при выполнении обычных повседневных нагрузок, выраженная утомляемость, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура.
III степень – одышка в покое, резко выраженный цианоз, а также утомляемость, постоянное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.
Специфические клинические черты той или иной формы ДН и развитие основных симптомов зависит от следующего ряда факторов:
1/ характер патологии, приведшей к ДН;
2/ основной физиологический механизм ДН (обструкция, рестрикция и т.д.);
3/ давность течения ДН до начала лечебных мероприятий;
4/ характер лечебных мероприятий, предпринятых для ликвидации ДН и вызвавшей ее, основной или сопутствующей патологии.
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – симптомы в зависимости от основного заболевания, но некоторые отдельные симптомы не зависят от этиологии. Это одышка, слабость при значительных, а потом и небольших физических нагрузках, снижение физических нагрузок, снижение активности и работоспособности по вышеуказанным степеням.
В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость, отмечается диффузный цианоз, изменены показатели функциональных исследований дыхания.
В зависимости от формы ХДН различают некоторые клинические особенности.
При обструктивной форме – одышка непостоянна, экспираторного характера. Вначале дыхание урежено, дыхательный объем увеличен, цианоз может быть только при приступе удушья. В легких – сухие свистящие хрипы, участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, постепенно развивается бочкообразная грудная клетка.
При рестриктивной и диффузионной формах ДН, которые нередко сочетаются, одышка может быть инспираторной или смешанной, нарастает постепенно и держится постоянно, цианоз. Частота дыхания увеличена, при аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, в некоторых зонах оно может не выслушиваться.
Кроме того, для ХДН характерна увеличенная вязкость крови, гипертрофия правого желудочка, отеки, венозное и ликворное давление тоже будет повышено.
Также отмечается гипоксическое поражение паренхиматозных органов, в первую очередь – почек и печени.
Диагностику ДН проводят на основе клинических данных, рентгенологических исследований, а также на основе инструментальных методов исследования, таких как спирография, пневмотахометрия, исследование газового состава крови.
Лечебные мероприятия направлены на лечение основного патологического состояния, вызвавшего ДН.
К симптоматической терапии относится поддержание проходимости дыхательных путей – обильное щелочное питье, аэрозольная терапия, муколитики (мукалтин, трипсин). При густом секрете, обтурирующим бронхи, иногда проводят бронхоскопию и промывание (лаваж) бронхиального дерева.
Для борьбы с инфекцией проводят антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры; применяют бронхолитики, ГКС, кислородную терапию.
Причины ОДН:
1/ отек, ателектаз или коллапс легкого;
2/ тромбоэмболия в системе легочной артерии;
3/ аспирация рвотными массами, кровью и другими жидкостями;
4/ бронхо- и ларингоспазмы;
5/ дисфункция дыхательной мускулатуры (столбняк, полиомиелит, отравление фосфорорганическими веществами или миорелаксантами);
6/ угнетение дыхательного центра при отравлении накркотиками, снотворными, при черепно-мозговой травме;
7/ массивные острые воспалительные процессы в легочной паренхиме;
8/ синдром шокового легкого;
9/ резкий болевой синдром, препятствующий нормальному осуществлению дыхательной экскурсии;
10/ закупорка дыхательных путей инородными телами.
Симптомы ОДН зависят от быстроты развития и глубины гипоксии, от наличия или отсутствия гипер- или гипокапнии.
При возникновении гипоксии в сочетании с гипокапнией можно выделить 3 стадии ОДН:
- для I стадии характерны бледность и влажность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек и ногтевых лож, повышенное АД, особенно диастолическое, на ЭКГ появляются признаки острой перегрузки правого желудочка и правого предсердия;
- во время II стадии наступают спутанность сознания, агрессивность, двигательное возбуждение, иногда судороги, выраженный цианоз, повышается АД;
- для III стадии характерны судороги, расширение зрачков, синюшность и мраморность кожи, критическое снижение АД, аритмии.
При сочетании гипоксии с гиперкапнией также наблюдается стадийность клинической симптоматики:
- вначале больные эйфоричны, страдают бессонницей, много говорят, речь у них прерывистая, кожа гиперемирована, горячая, покрыта обильным потом; кроме того, возникает стойкая тахикардия, повышается артериальное и венозное давление;
- затем нарастает цианоз, кожа становится синюшно-багровой; больные медленно теряют сознание и впадают в ацидотическую кому. Зрачки у них вначале сужены, а затем быстро расширяются; наступает арефлексия, снижается АД, аритмия.
Выраженность нарушений функций ЦНС, характер дыхания и гемодинамики при ОДН зависит не только от изменения газового состава крови, но и от тяжести гипоксии тканей, а также от обусловивших ее причин и состояния компенсаторных механизмов.
Диагностический поиск при ОДН: рентгенограмма легких, ЭКГ, центральное венозное давление, анализ крови, гематокрит, анализ мочи, рСО2, рО2 (дополнительные исследования зависят от предполагаемой причины ОДН).
Оказание неотложной помощи:
1/ устранение причины ОДН;
2/ введение в сосудистое русло жидкостей: полиглюкин до 800 мл, реополиглюкин до 800 мл, раствор Рингера до 600 мл и т.п.;
3/ удаление из дыхательных путей слизи, мокроты, корок;
4/ введение через микротрахеостому в трахею увлажненной воздушно-кислородной смеси, мукалтических и отхаркивающих препаратов, изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками;
5/ вибрационный массаж, ИВЛ.
Дополнительные лечебные вмешательства зависят от причины ОДН.