Методы обследования гинекологических больных

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин­струментальные, эндоскопические методы исследования, ко­торые позволяют врачу определить состояние женского ор­ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

 

10.1. Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза. Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо­леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри­мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере­греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас­спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа­лобы при поступлении выясняются без излишней детализа­ции,так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис­тории настоящего заболевания. Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль­ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи­ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен­сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст­венности. Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по­могает выяснить предрасположенность больной к этим забо­леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на­чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене­сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре­торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ­ции (продолжительность менструального цикла и менструа­ции, количество теряемой крови, болезненность), даты по­следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо­бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле­ние кровянистых выделений после полового сношения), ме­тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус­тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со­стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород­ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу­чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага­лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны­ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу­жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни­ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера­тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе­вания. Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха­рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

 

10.2. Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте­пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль­ной. Помимо осмотра используются методы пальпации, пер­куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно­вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере­нии температуры тела, артериального давления, а также ла­бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе­ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при­поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо­ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис­следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи­стительную клизму. Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са­мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на­значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль­ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан­ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо­вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках. Гинекологическое исследование начи­нается с осмотра наружных половых органов, при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис­пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне­го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде­ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз­личные модели влагалищ­ных зеркал, среди которых наиболее часто используют­ся двустворчатые самодер­жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву­створчатого зеркала не тре­бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по­перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ­ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи­вают поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп­ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре­делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо­минальное) исследование является основным методом диаг­ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после­довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за­тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи­зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не­больших овоидных образований. Двуручное исследование по­зволяет также выявить патологические процессы в области та­зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме­няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло­вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

 

10.3. Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио­нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис­следованию подлежат выделения из нижних отделов моче­половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет­ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен­ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания. Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под­готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер­тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка­рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен­ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз­ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко­логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур. Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч­ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред­метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте­рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира­ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно­сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце­том или корнцангом. Отделяемое из шейки матки и влага­лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под­вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи­мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору. Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря­мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на­личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали­тельного процесса гонорейного происхождения с целью об­легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по­этому мазки из уретры и цервикального канала при использо­вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст­руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую­щими: 1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел); 2) смазыванием слизистой оболоч­ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли­церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор); 3) физиотерапевтиче­скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи). В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал). После указанных методов провокации необхо­димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го­нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре­деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы­явления туберкулезных палочек при подозрении на специ­фический воспалительный процесс в гениталиях использует­ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль­ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно­сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате­риал может быть получен с помощью анатомического пинце­та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль­ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен­ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв­ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики. Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ­ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран­нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко­торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из­менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук­ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст­руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи­нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на­правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за­крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим­птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста­рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче­ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели­чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от­сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не­достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су­дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле­точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли­ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток -базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

♦ I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко­цитов; картина характерна для выраженного дефицита эст­рогенов;

♦ II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь­ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

♦ III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

♦ IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти­на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло­гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи­более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет­ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

♦ индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх­ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

♦ кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают­ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Измерение базалъной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели в течение 10 мин, одним и тем же термо­метром в течение всего менструального цикла. Для установ­ления характера температурной кривой необходимо изме­рять базальную температуру на протяжении 3 месяцев. В течение менструального цикла отмечаются колебания темпе­ратуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла. Нор­мальный характер температурной кривой - двухфазовый.

Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается не посредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Монофазная температура в пределах 36,5-36,9 °С с не­значительными колебаниями характерна для ановуляции. Во время проведения этого теста следует помнить, что базаль­ная температура может повышаться при хронических ин­фекциях, патологических изменениях высших органов цен­тральной нервной системы, патологии щитовидной железы.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия. Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогес­терон - секреторные преобразования его.

Материал для исследования получают при выскаблива­нии или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой.

Зондирование матки. Производится специальным метал­лическим маточным зондом с сантиметровыми делениями для уточнения положения матки, определения ее длины и наличия опухолей или повреждений стенок. Для зондирова­ния матки медицинской сестре следует приготовить ложко­образные стекла, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд, а также ватные шарики и дезинфицирующие растворы для обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах, обраба­тывают дезинфицирующим раствором, фиксируют за перед­нюю губу пулевыми щипцами. Затем без напряжения вводят


Рис. 70. Зондирование матки при субмукозной миоме

стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Длина матки по зонду у нерожав­шей женщины 7 см, у рожавшей 8 см (рис. 70).

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Производится с целью выяснения характера содержимо­го брюшной полости (экссудат, кровь, гной), Для этой манипу­ляции медицинская сестра должна приготовить ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, острую длинную иглу с широким просветом и насаженным на нее шприцем, ватные шарики, дезинфицирующие растворы для обработки влага­лища и шейки матки.

Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезин­фицирующим раствором, затем фиксируют пулевыми щип­цами за заднюю губу и отводят кпереди, обнажая задний свод влагалища. Под шейкой матки строго по средней ли­нии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищ­ную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя для забора содержимого позадиматочного пространства (рис. 71).

Биопсия - это иссечение кусочка патологического обра­зования половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса (рис. 72). Чаще всего возникает необходимость в биопсии шейки матки при подозрении на рак или при наличии на ней эрозии, подлежащей электро­коагуляции.

Рис. 71. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал.

Рис. 72. Биопсия влагалищной части шейки матки

Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раст­вором формалина или спиртом, а затем отправляют в лабо­раторию для гистологического исследования с сопроводи­тельной запиской. В настоящее время широко используют прицельную биопсию - взятие участка ткани после кольпоскопии.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала с последующим гистологиче­ским исследованием соскоба является одним из основных диагностических и лечебных методов в гинекологии.

Эндоскопические методы. Существующие эндоскопиче­ские методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патоло­гически измененные участки слизистой оболочки и произве­сти прицельную биопсию. Различают простую и расширен­ную кольпоскопию. Для выявления измененных фрагментов при расширенной кольпоскопии применяют 3% раствор ук­сусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей. Затем проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает глико­ген неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет. Нор­мальный эпителий имеет бледно-розовую гладкую и блестя­щую поверхность без видимых сосудов. Отчетливо видна гра­ница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - получило широ­кое распространение в гинекологической практике и в на­стоящее время является рутинным методом. Оно основано на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яични­ков и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Нормальной считается толщина эндометрия до 10-15 мм и не более 5 мм после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и диаметра 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Гистероскопия - это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Различают газовую и жидкостную, диагностическую и опе­ративную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия под оптическим контролем.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды С02, N02, 02 и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инстру­ментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электроко­агуляцию поликистозных яичников, очагов эндометриоза, а также удаление миоматозных узлов. В современных услови­ях возможно проведение больших гинекологических опера­ций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки) лапа­роскопическим доступом.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследо­вание проводят на 5-7-й день менструального цикла с ис­пользованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследо­ванию. Предварительно проводится проба на чувствитель­ность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день ис­следования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредст­венно перед исследованием - опорожнение мочевого пузыря.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра гото­вит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длин­ные пинцеты, маточный наконечник для введения контраст­ного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шей­ки матки. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела. Ассистенция врачу за­ключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке Инструментов после завершения исследования.

Рентгенография черепа. Проводится определение формы, размеров и контуров турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза. Соотношение высоты и длины турецкого седла (ин­декс седла) в половозрелом возрасте меньше единицы.

Компьютерная томография основана на изменении ин­тенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещаю­щегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. Полученная информация, состоя­щая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография дает воз­можность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см в диаметре.

Магнитно-резонансная томография основана на воздейст­вии ядерного магнитного поля на ткани тела. В результате ядра некоторых атомов поглощают энергию и сами могут высвобож­дать электромагнитные волны, формирующие в воспринимаю­щих системах изображение исследуемых органов и тканей. Ме­тод позволяет провести качественную оценку структуры тка­ней, определение степени распространения опухолевого про­цесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преиму­щества перед другими методами исследования.

Пертубация и гидротубация - методы диагностики про­ходимости маточных труб с помощью специальных аппара­тов. В настоящее время они не применяются.


ГЛАВА 11

Основные гинекологические заболевания

 

11.1. Воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные процессы органов малого таза зани­мают первое место в структуре гинекологических заболева­ний. В основу классификации воспалительных заболеваний женских половых органов положено три принципа: этиоло­гический фактор (возбудитель заболевания), локализация (поражение того или иного органа) и клиническое течение (острые, подострые, хронические стадии, а также периоды обострения хронического процесса).

Среди возбудителей воспалительных заболеваний наибо­лее часто встречаются следующие виды микроорганизмов: аэробные и анаэробные стрептококки и стафилоккоки, микоплазмы, кишечная палочка, гоноккоки, хламидии, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномице-ты. В современных условиях к развитию воспалительных про­цессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассо­циация аэробов и анаэробов, а также гонококк, который неред­ко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап­парата чаще всего происходит восходящим путем из влага­лища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания), гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции, СПИД.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор­том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере­охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче­ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес­сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма­лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь­ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос­паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа­ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос­паления женских половых органов являются ) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше­ние температуры тела и изменение картины крови, харак­терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ­ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора­женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо­ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо­левания женских половых органов возникают под воздей­ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.). Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме­шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб­ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль­тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не­редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ­язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс­нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не­соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об­работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же­лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт­рацией в области большой половой губы. При гнойном про­цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци­тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна­чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи­рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую­щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев­ого. В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило­мы. Причиной возникновения кондилом считается фильт­рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева­ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино­гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной­ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди­теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле­чение в сочетании с местным применением дезинфицирую­щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур­сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов­ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно­временное воспаление влагалища и наружных половых орга­нов - вульвовагинит. У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио­логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви­кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме­чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро­ническом течении процесса гиперемия выражена незначи­тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут­ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при­водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова­нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин­ных (АиЕ) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой­ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис­тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка­нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении. Стадия истинной эрозии существует недол­го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста­дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос­кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра­няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите­лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения. При затухании вос­палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро­зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите­лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об­разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите­лия, а также гормональных нарушений в организме женщи­ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об­ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози­ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле­чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас­лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф­фекта от проводимой терапии является показанием к прове­дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте­рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи­ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа­лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар­дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус­ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер­той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен­сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву­сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир­радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус­кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер­жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин­фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо­ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи­вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю­щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За­болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы­шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз­дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера­тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю­щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы­звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст­вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др.), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо­димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита­минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе­вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци­линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич­ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло­гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло­вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос­ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен­струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го­нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль­ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна­руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине­кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе­ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли­нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы­раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека­ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи­мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести­булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак­териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от­дела половых органов, проводится в районных венерологи­ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль­ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер­гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та­ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби­лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча­гов поражения. С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола. В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за­ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време­ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает­ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует­ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет­ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа­луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы­деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж­ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско­пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ­альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле­чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага­лища дезинфицирующими растворами и введении во влага­лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги­нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич­ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту­беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по­ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син­дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера­пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа­ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече­нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку­леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер­кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис­следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас­пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз­будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз­никновению кандидозного кольпита способствуют заболева­ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа­бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор­мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу. Особенно часто кандидоз выявляется у беремен­ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере­менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об­ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга­нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак­тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать­ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече­ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди­теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст­вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери­не, и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре­цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно­кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч­но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери­зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер­викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз­можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда­ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов. Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат­ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис­темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо­ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци­фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо­леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы.

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу­ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно­стики основан на определении антител против хламидий в сы­воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме­тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате­риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое­временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого­ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид), фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен­ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева­ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче­ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда­ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д. Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель­ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре­делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак­торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди­нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз­можно инфицирование плода и возникновение у него ано­малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме­тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др.) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти­ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост­роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль­ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина), а при от­сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага­лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга­низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару­живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят­ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло­жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на­значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва­нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру­сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв­ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче­скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед­нюю из которых обозначают термином «синдром приобре­тенного иммунодефицита» (СПИД).

В нашей стране регистрируют ВИЧ-инфекцию вне зави­симости от стадии, Всемирная организация здравоохранения -лишь ВИЧ-инфекцию в стадии СПИДа.

Инфекция передается тремя путями: половым, паренте­ральным и от матери к плоду. При половом пути в процесс передачи инфекции вовлекаются мужчины и женщины. Сек­суальные контакты любого типа (гомосексуальные, гетеро­сексуальные, вагинальные, анальные, оральные) приводят к заражению.

Риск заражения тем выше, чем больше сексуальных партнеров.

От инфицированной матери к ребенку ВИЧ может пере­даваться до, во время и после родов. Вероятность заражения составляет 25-50%. Во время кормления грудью не только инфицированная мать может заразить ребенка, но и инфи­цированный ребенок становится источником инфекции для здоровой матери.

При парентеральном пути передачи ВИЧ-инфекции наи­большую опасность представляет переливание инфициро­ванной крови. Заражение ВИЧ может осуществляться через инфицированный медицинский инструмент, особенно при использовании для внутривенных инъекций нестерильных шприцев.

Передача вируса воздушно-капельным путем, насекомы­ми или через слюну и пот не доказана. Случаи бытового за­ражения неизвестны.

Определены следующие группы риска заражения ВИЧ:

1) лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, с час­той сменой партнеров;

2) мужчины-гомосексуалисты;

3) проститутки;

4) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно;

5) больные гемофилией, особенно получавшие гемо-трансфузии повторно до 1986 г. (до начала обязательного исследования крови доноров на ВИЧ);

6) дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных родителей;

7) жители отдельных, эндемичных по СПИДу, географи­ческих районов (США, Гаити, страны Центральной Африки).

Клинические показания к обследованию пациен­та на ВИЧ-инфекцию следующие: неясная лихорадка, диа­рея, длящаяся более 1 месяца; необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% от общей массы; пневмонии затяж­ные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной те­рапии; постоянный кашель более 1 месяца, затяжные и ре­цидивирующие вирусные, бактериальные и паразитарные болезни, сепсис; увеличение лимфатических узлов двух и более групп свыше 1 месяца; подострый энцефалит; слабо­умие у ранее здоровых людей.

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфек­ции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует хранить длительно, поскольку наступивший гемолиз может повлиять на результаты анализа. После взятия крови жела­тельно отделить сыворотку, которая может храниться в хо­лодильнике до 7 суток.

Метод ИФА является скрининговым. В случае положи­тельного результата материал направляется в лабораторию для повторного исследования с той же сывороткой, и при получении хотя бы еще одного положительного резуль­тата сыворотка направляется для постановки подтвержда­ющего теста.