А. Показания к применению и дозы
1)При приступах бронхиальной астмы кортикостероиды применяются в тех случаях, когда неэффективны бронходилататоры. Кортикостероиды обычно назначают внутрь, например преднизон, 40—60 мг 1 раз в сутки (или в несколько приемов) в течение 3—7 сут. Доза для детей — 1—2 мг/кг/сут. Отменяют препарат постепенно, также в течение 3—7 сут. При тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе кортикостероиды вводят в/в. Раннее применение кортикостероидов быстро устраняет гипоксемию. Рекомендуемая доза гидрокортизона для взрослых — 200 мг в/в каждые 4—6 ч, для детей — 4—6 мг/кг в/в каждые 4—6 ч; доза метилпреднизолона для взрослых — 40—80 мг в/в каждые 6—8 ч, для детей — 1 мг/кг в/в каждые 6—8 ч. Если в течение 24 ч после начала лечения кортикостероидами улучшение не наступает, дозу увеличивают. Максимальная доза метилпреднизолона для взрослых — 250 мг в/в каждые 6 ч. Лечение высокими дозами кортикостероидов проводят под постоянным контролем основных физиологических показателей, водного и электролитного баланса.
2)Ингаляционные кортикостероиды почти не обладают системным действием, поскольку не всасываются в бронхах. Они применяются самостоятельно или в комбинации с бронходилататорами при длительном течении бронхиальной астмы. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы ингаляционные кортикостероиды применяют в низких дозах, например беклометазон, 2—4 вдоха (84—168 мкг) 2 раза в сутки, триамцинолон, 2—4 вдоха (200—400 мкг) 2 раза в сутки, флунизолид, 2 вдоха (500 мкг) 2 раза в сутки. При тяжелой бронхиальной астме кортикостероиды назначают в более высоких дозах: беклометазон и триамцинолон, 4 вдоха 4 раза в сутки, флунизолид, 4 вдоха 2 раза в сутки. Новый кортикостероид для ингаляционного применения — будесонид — назначают взрослым в дозе 200—1600 мкг/сут, детям старше 6 лет — 200—400 мкг/сут. Будесонид оказывает побочные действия реже, чем другие кортикостероиды, однако в США он пока не разрешен к применению для лечения бронхиальной астмы. После каждого применения ингаляционных кортикостероидов во избежание першения в горле и кандидоза рта рекомендуется полоскать рот и горло водой. Риск местных побочных действий ингаляционных кортикостероидов уменьшается при применении буферных насадок (см. гл. 7, п. V.Б.7). Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах в сочетании с ингаляционными бета2-адреностимуляторами можно применять для поддерживающего лечения бронхиальной астмы легкого течения. Это позволяет уменьшить дозы бета2-адреностимуляторов.
3)При тяжелой бронхиальной астме, которая сопровождается частыми приступами при физической нагрузке и ночью, дозу ингаляционных кортикостероидов повышают до 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки. Ингаляционные кортикостероиды снижают потребность в кортикостероидах для системного применения. Однако при тяжелых приступах бронхиальной астмы в большинстве случаев все же приходится использовать кортикостероиды для приема внутрь. Их назначают в высоких дозах коротким курсом каждый день или через день.
б. Побочные действия. Чаще всего ингаляционные кортикостероиды вызывают першение в горле, охриплость и кандидоз рта, которые исчезают после отмены препаратов или при снижении их дозы. При кандидозе назначают суспензию нистатина для полоскания, 400 000—600 000 ед 3—4 раза в сутки. Применение буферных насадок предотвращает оседание кортикостероидов в ротоглотке и существенно уменьшает местные побочные действия (см. гл. 7, п. V.Б.7). Беклометазон, триамцинолон и флунизолид плохо всасываются в бронхах, поэтому почти не вызывают угнетения функции надпочечников. При замене кортикостероидов для системного применения на ингаляционные дозу препарата для системного применения снижают постепенно, чтобы не вызвать острую надпочечниковую недостаточность. При улучшении состояния на фоне длительного лечения ингаляционными кортикостероидами их дозу обычно уменьшают.
в. Назначение кортикостероидов для системного применения через день, в отличие от ежедневного, вызывает улучшение при менее выраженном угнетении функции надпочечников. При этом применяют препараты короткого действия в достаточно низких дозах, например преднизон в дозе не более 20 мг/сут внутрь через день. Препараты более длительного действия, например дексаметазон, вызывают угнетение функции надпочечников даже при таком режиме приема. При необходимости ежедневного применения кортикостероиды назначают в минимальных дозах, утром, 1 раз в сутки. После длительного лечения дозу кортикостероидов снижают постепенно, например если применяется преднизон, то на 1—5 мг каждые 1—4 нед. При длительном лечении кортикостероидами больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений (см. гл. 4, пп. XII.Г—Е).
г. Тролеандомицин, антибиотик из группы макролидов, повышает эффективность кортикостероидов для системного применения, особенно метилпреднизолона (применение тролеандомицина в сочетании с метилпреднизолоном не одобрено FDA). Хотя механизм взаимодействия тролеандомицина с кортикостероидами неизвестен, показано, что через 1 нед после начала его применения снижается скорость выведения и повышается концентрация метилпреднизолона в сыворотке. Назначение низких доз тролеандомицина внутрь при бронхиальной астме позволяет снизить дозу метилпреднизолона. Схема лечения метилпреднизолоном и тролеандомицином приведена в табл. 7.5.
Тролеандомицин обладает гепатотоксическим действием, поэтому при его назначении возможно повышение активности печеночных ферментов и желтуха. Повышение активности АсАТ и АлАТ может наблюдаться даже при назначении препарата в низких дозах, например 500 мг/сут внутрь. Ежедневное же применение препарата в дозе 1 г внутрь в течение 2 нед приводит к повышению активности печеночных ферментов более чем у 50% больных. При стойком повышении активности АсАТ и АлАТ тролеандомицин отменяют или снижают его дозу. Тролеандомицин замедляет выведение теофиллина, угнетая его деметилирование в печени. Поэтому при назначении тролеандомицина и метилпреднизолона дозу теофиллина снижают на 25—50% и регулярно определяют его уровень в сыворотке. Показания к назначению тролеандомицина и метилпреднизолона ограничены. Обычно комбинацию этих препаратов применяют при тяжелой бронхиальной астме, когда необходимо назначать кортикостероиды в дозе более 15—20 мг/сут внутрь в пересчете на преднизон. Перед назначением препаратов следует сопоставить риск осложнений лечения тролеандомицином и метилпреднизолоном и риск осложнений длительного лечения высокими дозами кортикостероидов. Больному и его родственникам необходимо сообщить о побочных эффектах тролеандомицина и метилпреднизолона и получить письменное согласие на лечение.
При применении тролеандомицина и метилпреднизолона чаще всего отмечаются тошнота и схваткообразная боль в животе. В связи с замедленным выведением метилпреднизолона его побочные эффекты сохраняются длительное время и могут даже усиливаться.
5. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты. Применяется обычно для лечения злокачественных новообразований. В дозе 7,5—15 мг/нед внутрь оказывает противовоспалительное действие. При назначении метотрексата снижается потребность в кортикостероидах для системного применения. Метотрексат назначают при бронхиальной астме, требующей постоянного лечения кортикостероидами в дозах, превышающих 10 мг/сут в пересчете на преднизон, а также при высоком риске тяжелых побочных действий кортикостероидов — остеопороза, катаракты, сахарного диабета. Более чем у 40% больных метотрексат вызывает тошноту, понос, головную боль и сыпь, у 5% больных развивается лекарственный гепатит, который не всегда проявляется клинически, у 3—5% — лекарственный пневмонит, который может привести к пневмосклерозу. В связи с этим метотрексат назначают лишь в крайних случаях: при неудачной попытке снизить дозу кортикостероидов для системного применения и перевести больного на ингаляционные кортикостероиды в максимальной переносимой дозе, например беклометазон по 6—8 вдохов 4 раза в сутки (1200—1600 мкг/сут). Во время лечения метотрексатом больных регулярно обследуют для ранней диагностики токсического действия препарата на печень, костный мозг и легкие. Метотрексат применяют внутрь и в/м. Внутрь препарат назначают 1 раз в сутки через 8 ч после еды или не позднее чем за 1 ч до еды. При сильной тошноте переходят на в/м введение препарата. Общая доза в первую неделю составляет 7,5 мг, при хорошей переносимости ее повышают до 15 мг/нед. Впоследствии назначают максимальную переносимую дозу. Перед началом лечения проводят общий анализ крови (обязательно определяют число тромбоцитов), биохимическое исследование крови (определяют уровень креатинина и АМК, активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы) и общий анализ мочи. Общий анализ крови и биохимическое исследование крови проводят ежемесячно. Если общая доза метотрексата достигла 1,5 г, рекомендуется биопсия печени.
return false">ссылка скрыта6. Препараты золотатакже угнетают высвобождение медиаторов тучными клетками. Показано, что эти препараты позволяют снизить дозу кортикостероидов при лечении тяжелой бронхиальной астмы. Препараты золота назначают в/м (ауротиоглюкоза) и внутрь (ауранофин). У взрослых ауротиоглюкозу применяют по следующей схеме: 10 мг/нед в течение 1-й недели, 25 мг/нед в течение 2-й и 3-й недель, 50 мг/нед начиная с 4-й недели до общей дозы 800—1000 мг. Затем, если препарат эффективен и не вызывает побочных эффектов, его продолжают применять в дозе 50 мг каждые 3—4 нед. Ауранофин взрослым назначают по 6 мг/сут в 1—2 приема. Если в этой дозе препарат неэффективен, через 6 мес ее увеличивают до 9 мг/сут в 3 приема. Если через 3 мес улучшение не наступает, препарат отменяют. Препараты золота вызывают много побочных эффектов: дерматит, тошноту, понос, стоматит, анемию, лейкопению, тромбоцитопению, протеинурию, повышение активности печеночных ферментов, интерстициальный пневмонит. В связи с этим больных, получающих эти препараты, регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения.
7. Буферные насадки — это камеры разных размеров, которые надеваются на наконечники ингаляторов-дозаторов для увеличения подачи ингаляционных препаратов в бронхи и уменьшения их оседания в ротоглотке. Попадая в буферную насадку, поток аэрозоля замедляется, крупные капли оседают, а мелкие достигают бронхов, распределяясь в них более равномерно и не попадая в ротоглотку. Особенно рекомендуется использовать буферные насадки детям и пожилым, а также тем больным, у которых ингаляционные препараты вызывают першение в горле и оказывают местное раздражающее действие. Многие авторы рекомендуют буферные насадки всем больным, получающим ингаляционные кортикостероиды. Для детей младшего возраста особенно удобны насадки с односторонним клапаном, позволяющие вдохнуть одну дозу аэрозоля в несколько приемов. В настоящее время выпускаются следующие насадки: ИнспайэрИз (Шеринг-Плау), Брифэнсер (Новартис), Эллипс (Глаксо Вэллком), ОптиХэйлер (Хелфскэн Продактс, Инк.), Аэрочэмбер (Форест Фармасьютикэлс). Последняя предназначена для детей младшего возраста и имеет маску с односторонним клапаном. Больные должны соблюдать рекомендованные производителем правила пользования и ухода за насадками.
Для повышения эффективности ингаляционных препаратов больного необходимо научить правильно пользоваться ингаляторами-дозаторами. Перед использованием ингалятор встряхивают. Голова больного должна быть слегка запрокинута. Наконечник ингалятора-дозатора помещают перед открытым ртом, не далее 2,5 см от него. В начале вдоха нажимают на баллончик. Делают глубокий, медленный вдох, после чего дыхание задерживают на 10 с. При необходимости нескольких ингаляций между ними делают паузы: 3—4 мин — при применении бета-адреностимуляторов, 1 мин — при применении кортикостероидов. Для уменьшения местного раздражающего действия после ингаляции рекомендуется прополоскать рот и горло водой. Это особенно важно при применении ингаляционных кортикостероидов.
8. Отхаркивающие средства. Назначение этих средств улучшает отделение мокроты. При дегидратации для разжижения мокроты показано введение жидкости.
а.Восстановление водного баланса способствует снижению вязкости слизи, разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Взрослым рекомендуется выпивать 3—4 л жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуются ингаляции 0,45% раствора хлорида натрия в течение 20—30 мин 3—4 раза в сутки с помощью распылителя ингаляционных растворов. Поскольку капли жидкости раздражают дыхательные пути и могут вызвать бронхоспазм, перед ингаляцией солевого раствора или во время нее следует применять ингаляционные бронходилататоры.
б.Ингаляции солевых растворов и бронходилататоров рекомендуется сочетать с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки. Если бронхоспазм усиливается, ингаляцию солевых растворов прекращают.
в.Эффективность других отхаркивающих средств зависит от водного баланса. Мнения о целесообразности их применения при бронхиальной астме противоречивы.
1) Гвайфенезин стимулирует секрецию слизи и снижает ее вязкость. Этот препарат редко оказывает побочные действия, входит в состав многих средств от кашля. Обычная доза — 200 мг (для детей — 100 мг) внутрь каждые 4—6 ч. Препараты длительного действия назначают по 600—1200 мг внутрь каждые 12 ч. При применении гвайфенезина рекомендуется пить больше жидкости. Эффективность препарата при бронхиальной астме незначительна, он не может заменить бронходилататоры.
2) Препараты йодатакже снижают вязкость мокроты. При их применении также рекомендуется пить много жидкости. Эффективность лечения зависит от дозы, препараты можно применять внутрь и в/в, однако в/в введение препаратов йода не имеет преимуществ перед их применением внутрь. Внутрь назначают насыщенный раствор йодида калия (10—15 капель разводят водой и принимают 3 раза в сутки) и йодированный глицерин (30—60 мг 3—4 раза в сутки). В/в вводят йодид натрия, 1—2 г/сут в 5% растворе глюкозы. Этот препарат применяют только у взрослых. По эффективности препараты йода близки к гвайфенезину. Применение препаратов йода ограничено из-за большого количества побочных эффектов. Они вызывают угри, особенно у подростков, паротит, тошноту, рвоту, потерю аппетита, боль в животе и понос. Многие больные отмечают металлический вкус во рту. Иногда наблюдаются гипотиреоз и увеличение щитовидной железы. Побочные эффекты при применении йодида калия возникают чаще, чем при применении йодированного глицерина. Из-за большого количества побочных эффектов препараты йода не рекомендуется применять постоянно, кормящим и беременным они противопоказаны. При приступах бронхиальной астмы препараты йода малоэффективны.
3) Ацетилцистеин снижает вязкость мокроты за счет расщепления мукопротеидов. Действие препарата дозозависимо. Обычная доза для взрослых и детей — 1—10 мл 20% раствора или 2—20 мл 10% раствора 1—4 раза в сутки в виде аэрозоля. Сразу после применения ацетилцистеина усиливается секреция слизи, поэтому после ингаляции больным рекомендуют тщательно откашливаться или проводят постуральный дренаж. Препарат раздражает дыхательные пути, а при повышенной реактивности бронхов может вызвать бронхоспазм. В связи с этим его применяют только в сочетании с бронходилататорами, например с 0,25—0,50 мл 1% раствора изоэтарина, 0,3 мл 5% раствора орципреналина или 0,5 мл 5% раствора сальбутамола. Если бронходилататоры не устраняют бронхоспазм, вызванный ацетилцистеином, препарат отменяют. Частое побочное действие — стоматит. Поскольку ацетилцистеин нередко вызывает бронхоспазм, его применяют лишь в тех случаях, когда вязкую, густую мокроту невозможно удалить иными методами.
9. H1-блокаторыпри приступах бронхиальной астмы малоэффективны. Их применение оправдано только при сочетании бронхиальной астмы с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. При этом обязательно лечение бронходилататорами. Кетотифен — препарат, сходный по строению с ципрогептадином, обладает антигистаминным, противовоспалительным и бронходилатирующим действием. В США он не производится, однако широко применяется в Европе и Японии. Кетотифен назначают внутрь в дозе 1 мг 1—2 раза в сутки. Бронходилатирующим действием обладает и цетиризин — H1-блокатор из группы пиперазинов.
10. Антимикробные средствапри бронхиальной астме применяются редко, поскольку она обычно осложняется вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.
а.Среди бактериальных инфекций, осложняющих бронхиальную астму, чаще всего встречаются синуситы, бронхит и пневмония. Возбудителями острого синусита обычно бывают Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Хронический синусит обычно вызывают анаэробные бактерии и Haemophilus influenzae. Лечение острых и хронических синуситов подробно описано в гл. 5, п. VII.Г. При остром бронхите в мазках мокроты, окрашенных по Граму, выявляется большое количество нейтрофилов (эозинофилов обычно мало) и микроорганизмов — чаще Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
б.В разных возрастных группах пневмонию вызывают разные возбудители. Так, у детей младше 5 лет заболевание чаще всего обусловлено вирусной инфекцией, в этих случаях антимикробные средства не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет обычно встречается вирусная и микоплазменная пневмония. При микоплазменной пневмонии назначают тетрациклин или эритромицин. Наиболее распространенный возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae. В этом случае обычно эффективны пенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и ее посев.
VI. Принципы лечения. Основная цель лечения бронхиальной астмы — предупреждение приступов в течение как можно более длительного периода с помощью как можно меньшего количества лекарственных средств. Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы отводится обучению больных. Вместе с больным и его родственниками врач разрабатывает индивидуальный план лечения. Больному объясняют необходимость точного выполнения указаний врача. Профилактические мероприятия включают устранение факторов, вызывающих приступы, лечение сопутствующих аллергических и инфекционных заболеваний, а также медитацию, аутотренинг, методы релаксации и биологической обратной связи (см. гл. 7, п. V.А). Тактика лечения зависит от тяжести заболевания. Критерии оценки тяжести бронхиальной астмы приведены в табл. 7.6. Кроме того, ниже описано лечение бронхиальной астмы физического усилия, аспириновой и сульфитной бронхиальной астмы, а также бронхиальной астмы у беременных и при желудочно-пищеводном рефлюксе.
А. Лечение приступа бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы начинается внезапно или развивается постепенно во время обострения заболевания.
1.Больного успокаивают, просят его расслабиться, дышать медленно и глубоко. Рекомендуют обильное питье.
2.Если приступ возник на фоне отсутствия симптомов заболевания, эффективны дозированные аэрозоли бронходилататоров. Улучшение обычно наступает через несколько минут после 1—3 вдохов аэрозоля. Вместо ингаляций можно назначить бета2-адреностимуляторы короткого действия внутрь или препараты теофиллина — лучше в виде таблеток, содержащих высокодисперсный препарат, или раствора. Улучшение в этом случае обычно наблюдается через 30—60 мин.
3.Если бронхоспазм сохраняется или возникает вновь, а также если в анамнезе есть указания на длительные приступы, назначают поддерживающее лечение бета2-адреностимуляторами или теофиллином.
а.Лечение начинают с бета2-адреностимуляторов. Их назначают внутрь или ингаляционно. Названия препаратов и дозы приведены в табл. 4.5. Дозу бета2-адреностимуляторов для приема внутрь подбирают в зависимости от эффективности и побочных действий. Для усиления бронходилатирующего действия бета2-адреностимуляторы назначают одновременно и внутрь, и ингаляционно. При плохой переносимости бета-адреностимуляторов вместо них назначают ипратропия бромид, 1—4 вдоха дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций 3—4 раза в сутки. Ипратропия бромид можно применять в комбинации с бета2-адреностимуляторами. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы или их комбинация с ипратропия бромидом неэффективны, назначают препараты теофиллина длительного (дозы приведены в гл. 7, п. V.Б.1) или короткого действия (дозы приведены в гл. 4, п. VIII.Г, биодоступность — в табл. 7.7). При плохой переносимости препаратов теофиллина их дозу снижают и дополнительно назначают бета2-адреностимуляторы внутрь. Кроме того, при непереносимости какого-либо препарата теофиллина его можно заменить на другой. Если теофиллин переносится хорошо, каждые 2—3 сут его дозу увеличивают до достижения эффективной. При этом регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.
б. Длительность лечения. Лечение проводят до тех пор, пока не наступит стабильное улучшение. После устранения бронхоспазма препараты в минимальных эффективных дозах назначают по крайней мере еще в течение 2—3 сут.
в. Противовоспалительные и противоаллергические средства. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме вместо бронходилататоров для приема внутрь с успехом применяются ингаляционные кортикостероиды (по 2—4 вдоха дозированного аэрозоля 2 раза в сутки) и кромолин (по 2 вдоха 4 раза в сутки). Ингаляционные бета2-адреностимуляторы при этом назначают по 2 вдоха дозированного аэрозоля каждые 3—4 ч. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы в этих дозах неэффективны, увеличивают дозу кортикостероидов — до 4 вдохов 2—4 раза в сутки.
4. Кортикостероиды для приема внутрьназначают при неэффективности описанного выше лечения, а также если в анамнезе есть указания на тяжелые приступы бронхиальной астмы и лечение кортикостероидами для системного применения. Начинают с насыщающей дозы, эквивалентной 40—60 мг/сут преднизона (у детей — 1—2 мг/кг/сут). Препарат назначают внутрь в один или несколько приемов в течение 3—7 сут. Действие обычно развивается через 6—24 ч, реже через 2—3 сут после начала лечения. Если наступает улучшение, в течение последующих 3—7 сут дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры для приема внутрь в поддерживающих дозах вместе или по отдельности назначают еще в течение 5—7 сут, затем дозы этих препаратов также снижают.
5.Если кортикостероиды неэффективны, больного госпитализируют (см. гл. 7, п. VII).
Б. Рекомендации больным по лечению приступов бронхиальной астмы в домашних условиях(NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).
1.При возникновении приступа следует сделать 2—4 вдоха дозированного аэрозоля какого-либо бета2-адреностимулятора. Ингаляции можно повторять каждые 20—60 мин. При этом лучше использовать буферную насадку.
2.Если бронхоспазм удалось устранить или значительно уменьшить его выраженность, а пиковая объемная скорость превышает 70—90% исходного значения, ингаляции адреностимуляторов проводят каждые 3—4 ч в течение 1—2 сут и продолжают проводившееся ранее поддерживающее лечение. При возобновлении приступа связываются с врачом.
3.Если симптомы сохраняются в покое и ограничивают повседневную активность, а пиковая объемная скорость составляет 50—70% исходного уровня, бета2-адреностимуляторы в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций используют каждый час и начинают прием кортикостероидов внутрь в насыщающей дозе. Если лечение кортикостероидами уже проводится, то увеличивают их дозу. Если улучшение не наступает в течение 2—6 ч и если необходимо применять ингаляционные бета2-адреностимуляторы в максимальной дозе 16 вдохов/сут, необходимо обратиться к врачу.
4.Если несмотря на лечение сохраняется выраженный бронхоспазм, из-за одышки невозможно пройти более 30 м, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, немедленно связываются с врачом. Применяют ингаляционные бета2-адреностимуляторы: с помощью ингалятора-дозатора, 4—6 вдохов, ингаляцию повторяют через 10 мин, или распылителя ингаляционных растворов, 4—6 вдохов однократно. Начинают применение кортикостероидов или повышают их дозу. Если через 30 мин улучшение не наступает, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, следует вызвать скорую помощь. В этих случаях, а также тогда, когда в течение последних 6—12 ч ингаляции бета2-адреностимуляторов проводились каждые 1—3 ч, показана госпитализация.
В. Лечение приступа бронхиальной астмы в приемном отделении(NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, U.S. Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).
1.Для оценки тяжести приступа проводят пневмотахометрию или спирометрию. При необходимости исследуют газы артериальной крови. Больного успокаивают, для облегчения дыхания используют приемы, описанные в гл. 7, п. V.А.4.
2.С помощью пульс-оксиметрии определяют насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Если оно ниже 90%, а paO2 — ниже 60—65 мм рт. ст., начинают ингаляцию кислорода со скоростью 2—4 л/мин.
3.Назначают бета2-адреностимуляторы: в виде дозированных аэрозолей с использованием буферной насадки (по 4—6 вдохов) или растворов для ингаляций, например 0,5—1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола, или 0,2—0,3 мл 5% раствора орципреналина, или 0,25—0,5 мл 1% раствора изоэтарина с помощью распылителя каждые 20—30 мин в течение 1—1,5 ч. Детям старше 5 лет назначают дозированный аэрозоль сальбутамола по 2 вдоха каждые 5 мин, но не более 12 вдохов, или 0,5% раствор сальбутамола, 0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 20 мин в течение 1—2 ч, при непрерывной ингаляции — не более 15 мг/ч. У детей ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят с помощью буферной насадки, снабженной маской с односторонним клапаном. Вместо ингаляционных бета2-адреностимуляторов иногда назначают раствор адреналина 1:1000, 0,2—0,3 мл п/к, детям — 0,01 мл/кг п/к. При необходимости инъекции адреналина повторяют каждые 20—30 мин (не более 3 инъекций). Кортикостероиды применяют: 1) при неэффективности бета2-адреностимуляторов, 2) при лечении кортикостероидами в анамнезе, 3) при возникновении приступа на фоне лечения кортикостероидами для приема внутрь. Кортикостероиды назначают в насыщающей дозе внутрь (см. гл. 7, п. VI.A.4) или в/в. В/в вводят гидрокортизон, 5 мг/кг, или метилпреднизолон, 1—2 мг/кг.
4.При стабильном улучшении, повышении пиковой объемной скорости и ОФВ1 не менее чем до 70% исходного значения и в отсутствие одышки переходят на поддерживающее лечение. Назначают адреностимуляторы для приема внутрь, ингаляционные кортикостероиды и кромолин или недокромил в разных сочетаниях с ингаляционными бета2-адреностимуляторами. Для профилактики побочных действий адреностимуляторов соблюдают меры предосторожности, описанные в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Если начат прием кортикостероидов для приема внутрь, его продолжают, если не начат, решают вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов. В дальнейшем больного наблюдают амбулаторно.
5.Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40—70% исходной, ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета2-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (см. табл. 7.4), затем 0,2—1,2 мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5 мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл. 4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл. 7.4).
6.При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл. 7, п. VII.Г.
Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы.Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.
1.Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1—3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3—4 вдохов в сутки.
2.Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3—4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2—4 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 7, п. V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5—10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1—3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10—15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2—4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки, а при каждом приступе — кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.
3. Кромолин, 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4—8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1—2 нед. Недокромил, 2 вдоха (по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.
4.Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8—15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2—3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл. 4, п. VIII.Е).
5.При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5).
6.Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе — 40—60 мг/сут — обычно в течение 3—4 сут (см. гл. 7, п. V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей — до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5—5,0 мг каждые 1—2 сут до минимальной эффективной.
7.Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1) доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2) суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20—30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2—3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.
8. Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты — миопатия, кровоточивость, гирсутизм — при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц, препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах — по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут — и повторять курс лечения через 3—6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии, препарат отменяют.
9.При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином, метотрексат или препараты золота. Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме (см. гл. 7, пп. V.Б.4.г и V.Б.5—6).
10.При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.
11.При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов-дозаторов.
12.Антибиотики применяются только при вторичной бактериальной инфекции (см. гл. 7, п. V.Б.10).
Д. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства больных бронхиальной астмой и более чем у 40% больных аллергическим ринитом 10—15-минутная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное снижение ОФВ1. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы развиваются только после физической нагрузки.
1.Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже — при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно развивается через 5—10 мин после нагрузки и исчезает в покое, реже он сохраняется более 1 ч или усиливается после физической нагрузки. Повторная нагрузка менее чем через 2 ч обычно переносится легче, чем предшествующая.
2.Причиной бронхиальной астмы физического усилия, по-видимому, является охлаждение дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Показано, что определенную роль в патогенезе заболевания играют медиаторы воспаления, однако механизм развития бронхоспазма под действием холодного воздуха пока неизвестен.
3.Лечение в основном направлено на профилактику приступов. Определяют характер и продолжительность нагрузки, приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры. Назначают бета2-адреностимуляторы в виде дозированного аэрозоля за 15—20 мин до нагрузки. Это наиболее эффективный способ лечения бронхиальной астмы физического усилия. Назначая препараты спортсменам, участвующим в соревнованиях, следует иметь в виду, что многие организационные комитеты не разрешают применение катехоламинов, например изопреналина или изоэтарина, в то время как тербуталин и сальбутамол — адреностимуляторы, не относящиеся к катехоламинам, — разрешены к применению. В некоторых случаях эффективен кромолин. Его применяют за 15—60 мин до физической нагрузки в виде дозированного аэрозоля (1600 мкг) или порошка для ингаляций (20 мг). Перед применением кромолина можно назначить ингаляцию адреностимуляторов. Кромолин применяют при непереносимости других препаратов для лечения бронхиальной астмы физического усилия. Иногда эффективен ипратропия бромид, 1—2 вдоха дозированного аэрозоля (см. гл. 7, п. V.Б.1.в) за 15—30 мин до физической нагрузки. Больным, испытывающим затруднения при пользовании ингалятором, а также дополнительно к ингаляционным препаратам назначают адреностимуляторы или теофиллин внутрь за 1—2 ч до физической нагрузки.
4.Родители больного ребенка должны сообщить о его заболевании школьным учителям и тренерам и объяснить, что перед физической нагрузкой он должен принимать бронходилататоры, а при возникновении приступа нуждается в отдыхе.
Е. Аспириновая бронхиальная астмачасто сочетается с вазомоторным ринитом и полипами носа. Заболевание обычно возникает у взрослых, не страдающих аллергическими заболеваниями, на фоне длительного вазомоторного ринита (см. гл. 13, п. VI.Б.1).
1.Через несколько минут или часов (до 24 ч) после приема аспирина появляются обильное водянистое отделяемое из носа, покраснение лица и одышка. Приступы бронхиальной астмы обычно бывают тяжелыми. Возможны крапивница, отек Квинке и шок. Предполагается, что в патогенезе заболевания основную роль играет нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение активности циклоксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, обладающих бронходилатирующим действием, а активация липоксигеназного пути сопровождается накоплением лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм.
2.Провокационные пробы с салицилатами не проводят. Основа лечения — профилактика, основанная на исключении приема аспирина и содержащих его препаратов. К родственным препаратам, которые могут вызвать приступ при аспириновой бронхиальной астме, относятся индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон, а также пищевой краситель тартразин (см. табл. 13.7 и приложение IX). Неацетилированные салицилаты и парацетамол обычно не противопоказаны. Лечение приступов бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме. Однако поскольку приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые, часто бывает необходима госпитализация и лечение кортикостероидами. Лечение крапивницы, отека Квинке и шока подробно описано в гл. 10, п. VI и гл. 11, п. V.
3.Прием аспирина может вызвать бронхоспазм и у некоторых больных бронхиальной астмой в отсутствие сенсибилизации к аспирину в анамнезе. Этим больным впоследствии необходимо избегать приема аспирина. Врач должен подробно рассказать им, какие препараты и пищевые продукты содержат аспирин и сходные с ним вещества. Больные с тяжелыми реакциями на аспирин в анамнезе должны всегда иметь при себе опознавательный браслет.
Ж. Сульфитная бронхиальная астма. У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты — метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов. Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они развиваются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми добавками и аспирином отсутствуют. В большинстве случаев сульфиты вызывают внезапный тяжелый бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие анафилактоидные реакции. Патогенез бронхоспазма, вызванного сульфитами, неизвестен. Возможно, к нему приводит прямая активация тучных клеток двуокисью серы, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и стимуляция холинергических рецепторов. Относительно недавно показано, что сульфиты могут стимулировать продукцию IgE. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины. Сразу после употребления продуктов, содержащих сульфиты (салатов, вина, креветок), возникают одышка, свистящее дыхание, покраснение груди и лица. Реакций на сульфиты, содержащиеся в лекарственных средствах, включая ингаляционные бронходилататоры, и двуокись серы в смоге не отмечалось. Однако не исключено, что неэффективность лечения бронхиальной астмы у некоторых больных обусловлена постоянным контактом с этими веществами. Диагноз подтверждается при положительных провокационных пробах, которые может проводить только опытный специалист в условиях стационара. Больному рассказывают, какие лекарственные средства и продукты содержат сульфиты, подчеркивают, что он должен избегать их употребления (см. приложение IX). Согласно инструкциям FDA, запрещается обрабатывать сульфитами сырые фрукты и овощи, за исключением картофеля. Если концентрация сульфитов в продуктах превышает предельно допустимую, упаковка должна содержать специальную метку. Лекарственные средства, содержащие сульфиты, также должны быть снабжены специальной меткой (значения предельно допустимых концентраций сульфитов в продуктах и лекарственных средствах могут быть изменены только в соответствии с инструкциями FDA). Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных сульфитами, проводится по стандартной схеме. Больные с тяжелыми реакциями на сульфиты в анамнезе должны иметь при себе адреналин в шприце, например АНА—Кит (Холлистер-Стайэр Майлс) или ЭпиПен (Сентэ Лэборэтрис), и опознавательный браслет, особенно если они часто посещают кафе и рестораны.