Понятие о термоингаляционной травме (ТИТ). Диагностика ТИТ. Особенности ТИТ. Первая медицинская, доврачебная, первая врачебная помощь при ТИТ.
n дыхательные пути очень чувствительны к воздействию горячего воздуха, может возникать некроз клеток эпителия трахеи и бронхов
n ожог дыхательных путей может сначала манифестировать одним или несколькими симптомами, клиническая картина начинает проявляться в первые 6-12 часов, а то и позднее
n I стадия – 6-24 часа после травмы – генерализованный бронхоспазм, отек слизистой, может возникнуть отек гортани с признаками механической асфиксии
n II стадия – 24- 36 часов – отек легких, ателектазы
n III стадия – после 2-х суток – трахеобронхиты, пневмонии ( у 70-90 %)
n Летальность при ТИТ в первые 2-3 суток – до 20% от нарушений вентиляции и газообмена и более выраженной плазмопотери
Диагностика ТИТ
n выяснение обстоятельств травмы
n часто сочетаются с ожогами лица, головы, шеи
n объективно: опаленные брови, волосы,
копоть на лице, осипший хриплый голос, кашель
( сухой или с выделением черной мокроты – копоть), одышка, гиперемия слизистой рта и носоглотки
n при сочетании с отравлением угарным газом или другими продукатми горения – отсутствие сознания
n достоверная диагностика тяжести поражения – ФБС
Лечение термоингаляционной травмы
n важно выявлять ее как можно раньше, еще до появления рентгенологических признаков или изменения газов крови
n ранняя диагностика способствует раннему переводу больного на ИВЛ, что значительно улучшает прогноз для жизни
n глюкокортикоиды, бронхолитики, антибиотики
21.Понятие о термоингаляционной травме (ТИТ). Диагностика ТИТ. Особенности ТИТ. Первая медицинская, доврачебная, первая врачебная помощь при ТИТ.
Термо-ингаляционная травма. Наибольшее клиническое значение имеют сочетания ожогов кожи с ТИТ (ожогами верхних и нижних дыхательных путей). ТИТ, независимо от степени и площади поражения слизистой оболочки, причём даже изолированная ТИТ, без ожогов кожи, утяжеляет состояние пострадавших, потому что она представляет значительную угрозу для жизни. При сочетании ТИТ с распространенными ожогами кожи летальность у обожжённых значительно повышается. Особенно опасны ТИТ, которые распространяются на подсвязочное пространство гортани. ТИТ обычно обусловлены вдыханием пострадавшими пламени, горячего воздуха, пара, дыма, разогретой угольной пыли - при шахтных травмах (рис. 7 из Приложения №2). ТИТ нередко сочетается с отравлением токсичными химическими веществами, которые выделяются во время горения бытовых приборов (их изготавливают преимущественно из пластмассовых компонентов, из красок, из синтетики). В состав дыма входят многие компоненты, которые отличаются значительной токсичностью: монооксид углерода, синильная кислота, разные соединения углерода и серы, органические альдегиды и др. При неполном сжигании разных веществ возникает большое количество соединений углерода и водорода, токсичность которых химически обусловлена множеством боковых свободных связей.
Поскольку ТИТ почти всегда сочетается с ожогами кожи и значительно ухудшает их прогноз, своевременная диагностика ингаляционных ожогов очень важна. Для этого необходимо, прежде всего, диагностировать саму возможность ТИТ. Наиболее достоверно предположить наличие ТИТ при ожогах пламенем, особенно когда они получены в закрытом помещении, когда есть ожоги головы, шеи.
Диагностика ТИТ основывается на таких клинических признаках и симптомах: обожженные волосы в носу; наличие ожогов носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки; признаки воспаления ротоглотки; осиплость или афония; сухой кашель; одышка в покое и акроцианоз (часто с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, крыльев носа); сжимающая боль вдоль грудины; выделения мокроты с примесями сажи, копоти; бронхорея; при аускультации над легкими сухие или влажные хрипы.
Наиболее полно диагностические признаки ТИТ оказываются при осмотре отоларингологом, а еще лучше - при ФБС трахеобронхиального дерева. При ФБС выделяют ТИТ трех степеней: легкой ст. - умеренный отек и гиперемия слизистой верхних отделов трахеобронхиального дерева до карины бифуркации трахеи, незначительное количество легко удаляемой копоти, явления катарального эндобронхита (рис. 8 из Приложения №2); средней ст. тяжести - отек и гиперемия слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличие острых эрозий размером до 1-2 мм, отделенные отложения продуктов горения, которые трудно удаляются при санации, то есть явления эрозивного эндобронхита (рис. 9 из Приложения №2); тяжелой ст. - значительный отек и гиперемия слизистой во всех отделах трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, очаги некротических изменений, большое количество участков тяжело удаляемой копоти, продуктов горения, большое количество эрозий (рис. 7 из Приложения №2).
Важное место в диагностике ТИТ имеет и в/в вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Xenon-133, что позволяет идентифицировать области ателектаза и в комплексе с ФБС поставить точный диагноз почти в 100% случаев. Однако далеко не все ожоговые центры могут использовать этот метод. Тогда большую помощь в диагностике бронхолегочных повреждений оказывает рентгенография органов грудной клетки. При этом определяется усиление бронхиального и сосудистого рисунка на рентгенограмме, в тяжелых случаях - признаки шокового легкого, как при синдроме острого легочного повреждения.
При ТИТ легкой ст. респираторных нарушений чаще всего нет, при ТИТ средней ст. - они возникают в ближайшие 12 часов, при ТИТ тяжелой ст. - признаки острой дыхательной недостаточности возникают сразу же после ожога.
Клиническая симптоматика ТИТ в ранний период (в первые 8 часов) чаще всего ограничивается спазмом мышц гортани, а позже - отеком и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, которые и обусловливают нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания.
Тяжелая ТИТ часто проходит три клинические фазы: острую легочную недостаточность, легочный отек, бронхопневмонию. Острая легочная недостаточность обычно развивается в сроки до 36 часов после травмы вследствие острой гипоксии, отравления монооксидом углерода, бронхоспазма, обструкции верхних дыхательных путей, повреждения паренхимы легких. Легочный отек обычно развивается в срок до 72 часов, бронхопневмония - обычно через 2-3 дня.
Отравление монооксидом углерода. Важное значение имеет также своевременная диагностика при ожогах сочетанного с ними и с ТИТ отравления монооксдом углерода, которое наступает при его вдыхании. Монооксид углерода содержится в шахтных, печных газах, появляется при неполном сгорании органических веществ, при недостатке кислорода во время пожаров, при взрывах боеприпасов. Механизм его поражающего действия обусловлен способностью окиси углерода образовывать крепкие связи с Hb, в результате чего образуется карбоксигемоглобин, который в 3,5 тысячи раз медленнее, чем оксигемоглобин диссоциирует и который не способен транспортировать кислород тканям. Вследствие этого возникает гемическая гипоксия. Кроме того, монооксид углерода соединяется с двувалентным железом тканевых дыхательных ферментов, в результате чего возникает еще и тканевая гипоксия. Наиболее ранние и выраженные клинические изменения появляются со стороны ЦНС, особенно чувствительной к недостатку кислорода. Выделяют 3 степени отравления монооксидом углерода: легкой ст. (концентрация карбоксигемоглобина в крови 20-30%, головная боль, чувство головокружения, возбуждение, тошнота, рвота, тахикардия); средней ст. тяжести (карбоксигемоглобин в крови 30-60%, кратковременная потеря сознания, головная боль, заторможенность сознания, амнезия, галлюцинации, резкая мышечная слабость, тошнота, многократная рвота, нарушение координации, повышение АД, тахикардия, на ЭКГ - признаки ишемии миокарда); тяжелой ст. (карбоксигемоглобин в крови более чем 60%, шок, угнетение дыхания или учащенное поверхностное дыхание, гипоксическая кома, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, приступы судорог, резкое напряжение мышц (ригидность), гипертермия, тошнота, многократное рвота, нестабильный АД, на ЭКГ - признаки инфаркта миокарда). Смерть чаще всего наступает при остановке дыхания и сердечной деятельности.
22.Понятие об ожоговом шоке. Особенности течения ожогового шока, диагностика. Первая медицинская, доврачебная, первая врачебная помощь при ожоговом шоке. Понятие об ожоговой болезни. Периоды ожоговой болезни.
Понятие об ожоговом шоке. Особенности течения ожогового шока, диагностика. Первая медицинская, доврачебная, первая врачебная помощь при ожоговом шоке. Понятие об ожоговой болезни. Периоды ожоговой болезни.
ОЖОГОВЫЙ ШОК как разновидность травматического шока является ответной
реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате
ожога. Это патологический процесс, в основе которого лежит обширное
термическое поражение кожи,возникающий тот час после получения травм и
приводящий к тяжелым расстройствам центральной и периферической
гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных
процессов в организме пострадавшего. Шок может возникнуть при ожогах
II-IY степени, занимающих более 10 % поверхности тела или при ожогах I
степени, превышающих 40-50 % поверхности тела. Если имеется ожог
дыхательных путей, то шок может развиться и при значительно меньших
поражениях кожи. (Диагностика ожогов дыхательных путей - ОДП -
основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид
поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях, возгорании
одежды,взрывах воздушно-газовых смесей. Характерными признаками ОДП
являются:ожоги слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в
носовых ходах, одышка, осиплость голоса, кашель, боли в горле при
глотании).
Имеется эректильная и торпидная фазы шока. Нередко затянувшаяся
эректильная фаза протекает замаскированно, что может ввести в
заблуждение ("состояние мнимого благополучия"). Главным признаком
торпидной фазы ожогового шока является олигоурия, а в тяжелых случаях
- анурия. Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией.
Нарушается способность тканей усваивать кислород. Из-за падения
окислительных процессов температура тела понижена.
Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую
скриннинг-программу:
показатели
степень тяжести шока
I (легкий)
II(сред.тяжести)
III (тяжелый)
ЧСС превышает возрастную норму
на 10%
на 20%
на 30%
АД
норма
норма или повышено
снижено
ЦВД
норма или снижено
от 20 до 0 мм ниже 0 водного столба
Гемоглобин
120-140 г/л
140-160 г/л
более 160 г/л
Гематокрит
до 0,45 ед.
0,45-0,50 ед
более 0,50 ед.
Почасовой диурез снижен по сравнению с возрастной нормой
до 1/3
от 1/3 до 1/2
более чем на1/2
Оценка тяжести шока будет достоверна,если одновременно учитывать
значение не менее 3-х признаков.
Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела
(измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет
возможен при существенно меньшем (5%) поражении.
Ожоговая болезнь
n Развивается у молодых и здоровых людей при поверхностных ожогах более 20 % или глубоких ожогах более 10 %
n Определяется как совокупность общих изменений, в которой различают 4 фазы (периода): I фаза — ожоговый шок;
II фаза — острая ожоговая токсемия;
III фаза —септикотоксемия;
IV фаза — реконвалесценция
Острая ожоговая токсемия
при благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3—4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря
сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии, нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения.
Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии.
Для нее характерны: гипертермия, анемия, гипо- и диспротеинемия, метаболический ацидоз, иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации, у 25%о больных уже с
3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Септикотоксемия
n по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря, нарастают анемия, диспротеинемия, присоединяются инфекционные осложнения, вплоть до септикопиемия и развитие сепсиса, характерны пневмонии
n суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигат 200 , резко снижается иммунологи-
ческая реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20—40%.
n Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры — рана «съедает» больного
23.Первая медицинская помощь в условиях автономного существования. Правила организации временного лагеря. Обеспечение питания в условиях автономного существования. Принципы ориентирования на местности.
Первая медицинская помощь в условиях автономного существования. Правила организации временного лагеря. Обеспечение питания в условиях автономного существования. Принципы ориентирования на местности.
Последствия многих травм и заболеваний впрямую зависят от своевременного оказания медицинской помощи. В условиях автономного существования, когда возможны самые разнообразные ранения, переломы, ушибы, ожоги, отравления и т.д., знание приемов само- и взаимопомощи особенно необходимо, ибо приходится рассчитывать только на свои силы.
Надо уметь остановить кровотечение, оказать помощь при переломах, ожогах, поражениях молнией и, конечно, грамотно, с максимальным эффектом использовать лекарственные препараты, находящиеся в походной (аварийной) аптечке.
При оказании помощи пострадавшим необходимо соблюдать строгую очередность действий. Нередко внешний вид человека, значительные повреждения или неподвижность тела могут создать впечатление, что он умер. Поэтому следует хорошо знать признаки, указывающие на то, что пострадавший жив и нуждается в помощи:
· запотевание зеркала, приложенного ко рту пострадавшего;
· сужение зрачка глаза при приближении источника света (зажженной спички, электрического фонарика) и расширение при удалении его;
· отек пальца руки при перевязке его ниткой (система кровообращения действует, фиксируются застойные явления);
· воспаление и покраснение кожи при воздействии зажженной спички.
Наблюдение за поведением людей, оказавшихся в чрезвычайных ситуациях, свидетельствует, что необходимо знать не только правила оказания первой медицинской помощи при различных повреждениях, но и действия, влекущие за собой ухудшение состояния пострадавшего, такие как:
· переноска пострадавшего на другое место, (не следует трогать пострадавшего, если ему ничего не угрожает, не требуется срочная медицинская помощь), накладывая повязку, шину, не делайте того, что может причинить дополнительную боль, ухудшить самочувствие пострадавшего;
· вправление выпавших органов при повреждении грудной и особенно брюшной полостей;
· дача воды и лекарств для приема внутрь находящемуся без сознания пострадавшему;
· прикасание к ране руками или каким-либо предметом;
· удаление видимых инородных тел из брюшной, грудной или черепной полостей; (следует оставить их на месте, даже если они значительных размеров и легко могут быть удалены из раны);
· несоблюдение сохранения положения тела пострадавшего, находящегося без сознания, особенно при тошноте и рвоте (необходимо повернуть туловище или голову набок);
· снятие одежды и обуви (следует только разорвать или разрезать одежду);
· осмотр раны самим пострадавшим (не усугубляйте его состояние вашим озабоченным видом, оказывайте помощь спокойно и уверенно, успокаивая и подбадривая его).
При оказании помощи пострадавшим необходимо соблюдать строгую очередность действий. В первую очередь должны быть устранены причины, непосредственно угрожающие жизни людей или дальнейшему ухудшению их здоровья. Пострадавших надо вынести из зоны поражения (вытащить из огня, из-под обломков самолета, из снежной лавины или каменной осыпи и т.д.) и немедленно приступить к оказанию первой медицинской помощи по жизненным показателям (остановка кровотечения, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). После того, как эти неотложные меры увенчались успехом, можно переходить к планомерным действиям, таким как очищение раны от инородных предметов, наложение асептической повязки, иммобилизация с помощью подручных средств, введение обезболивающих средств, удобное размещение и успокоение пострадавших. Запомните, что уметь оказать первую медицинскую помощь - значит спасти жизнь и здоровье людей!