Дифференциально-диагностические критерии побочных дыхательных шумов
| Отличия | Побочные дыхательные шумы | ||
| Сухие хрипы | Влажные хрипы | Крепитация | Шум трения плевры |
| Отношение к фазам дыхания | На вдохе и выдохе | На высоте вдоха | На вдохе и выдохе |
| После кашля | Изменяются | Не изменяются | |
| Акустическая характеристика | Чаще разнообразные звуки | Однообразные звуки | Разнообразные звуки |
| При надавливании стетоскопом | Не усиливаются | Усиливаются |
3. БРОНХОФОНИЯ
Бронхофония – определение методом аускультации проведения голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.
Просят больного произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки, и выслушивают их через фонендоскоп.
В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.
При усилении бронхофонии звуки становятся различимыми, а произносимые слова – разборчивыми.
Условия усиления:
1. наличие уплотнения легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого);
2. наличие условий для возникновения резонанса (пустая или частично заполненная полость в легком).
Условия ослабления:
1. двустороннее:
- повышенная воздушность легких (эмфизема);
2. одностороннее:
- нарушение проходимости бронха (обтурационный ателектаз);
- разобщение плевральных листков (гидроторакс, пневмоторакс);
- утолщение плевральных листков (фиброторакс).
1. Общий анализ мокроты
Мокрота – патологическое отделяемое легких и дыхательных путей.
При выполнении общего анализа мокроты проводят:
1. исследованиеобщих свойств мокроты- см. «Семиотика заболеваний системы дыхания»;
2. микроскопическое исследование.
1.1. Микроскопическое исследование
Могут быть обнаружены:
1. Клеточные элементы:
Альвеолярные макрофаги:
- большое количество (хронические или острые процессы в стадии разрешения);
- содержат гемосидерин (клетки сердечных пороков) – при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом круге кровообращения;
- содержат липидные капли (обструктивный процесс в бронхах и бронхиолах);
- жировые (абсцесс, актиномикоз, эхинококкоз легкого).
Клетки цилиндрического мерцательного эпителия (трахеит, бронхит, бронхиальная астма, рак легкого).
Плоский эпителий (диагностического значения не имеет).
Лейкоциты :
- эозинофилы (бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные поражения легких, инфаркт легкого, туберкулез, рак легкого);
- нейтрофилы (слизисто-гнойная и гнойная мокрота);
- лимфоциты (коклюш, туберкулез).
Эритроциты:
- единичные (диагностического значения нет);
- неизмененные (свежая кровь);
- выщелоченные (кровь, задержавшаяся в дыхательных путях).
Клетки злокачественных опухолей (злокачественные новообразования).
2. Волокна:
- эластические (распад ткани легкого – туберкулез, абсцесс, эхинококкоз, новообразования);
- коралловидные волокна (хронические заболевания легких);
- обызвествленные эластические волокна (распад туберкулезного петрификата).
3. Спирали и кристаллы:
- спирали Куршмана (спастические состояния бронхов – бронхиальная астма, бронхиты; опухоли легких);
- кристаллы Шарко-Лейдена – продукты распада эозинофилов (бронхиальная астма, аллергические состояния, эозинофильные инфильтраты в легких, глистные легочные инвазии);
- кристаллы холестерина (абсцесс, эхинококкоз легкого, новообразования);
- кристаллы гематоидина (абсцесс, гангрена легкого);
- друзы актиномицета (актиномикоз легких);
- элементы эхинококка (эхинококкоз легкого).
4. Прочие образования:
- пробки Дитриха – в виде комочков желтовато-серого цвета с неприятным запахом (абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь);
- тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза (распад обызвествленного первичного туберкулезного очага);
- мицелий и почкующиеся клетки грибов (грибковые поражения бронхолегочной системы);
- пневмоцисты (пневмоцистная пневмония);
- сферулы грибов (кокцидиомикоз легких);
- личинки аскарид (аскаридоз);
- личинки кишечной угрицы (стронгилоидоз);
- яйца легочной двуустки (парагонимоз).
1.2. Бактериоскопическое исследование мокроты
1. Окраска по Граму (выявляет Грам -положительную и Грам -отрицательную флору).
2. Окраска по Цилю – Нильсену (выявляет туберкулезные палочки):
1) мазок из порции мокроты;
2) метод флотации.
2. Исследование лаважной жидкости
Для получения лаважной жидкости производят смыв со стенок субсегментарных бронхов.
У здорового человека клеточный состав представлен:
- альвеолярными макрофагами (до 90%);
- палочкоядерными лейкоцитами (1 – 2%);
- лимфоцитами (7 – 12%);
- эпителием бронхов (1 – 5%).
В патологии:
- преобладание лимфоцитов над нейтрофилами (саркоидоз);
- пневмоцисты (пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции);
- микобактерии туберкулеза (при использовании метода флотации).
3. Исследование плеврального содержимого
Плевральный выпот может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат).
Внешний вид выпота:
- прозрачный (транссудат или серозный экссудат при сердечной недостаточности, системных заболеваниях соединительной ткани и др.);
- мутный (серозно-гнойный или гнойный экссудат при воспалительных плевритах);
- геморрагический (при опухолях, нарушении целостности сосуда).
Цвет:
- бледно-желтый (транссудат при сердечной недостаточности, иммунном воспалении; экссудат при плеврите);
- серовато-белесоватый (гнойный экссудат при гнойном плеврите, эмпиеме плевры);
- красный или коричневато-серый различных оттенков (геморрагический или гнилостный экссудат вследствие разрушении сосудов любой этиологии, например, опухоли);
- белый (хилезный экссудат при разрушении внутригрудного лимфатического протока вследствие опухоли).
Консистенция:
- жидкая (в большинстве случаев);
- сливкообразная (эмпиема плевры).
Запах:
- обычно отсутствует;
- зловонный, неприятный (гнилостный экссудат).
Относительная плотность:
- до 1,015 (транссудат);
- выше 1,015 (экссудат).
Наличие белка:
- менее 3% (транссудат);
- более 3% (экссудат).
Проба Ривальта на серомуцин:
- отрицательная (транссудат);
- положительная (экссудат).
Микроскопической исследование:
1. Клеточные элементы:
- преобладание нейтрофилов (гнойное воспаление);
- преобладание лимфоцитов (иммунное воспаление);
- преобладание эритроцитов (гемоторакс);
- появление атипичных клеток (опухоль);
- много клеток мезотелия, мало нейтрофилов (транссудат).
2. Бактериальная флора.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
4.1. Спирометрия и спирография
Регистрируют:
1. Статические объемы:
- дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (N – 500 – 800 мл, снижается при рестриктивной дыхательной недостаточности, при обструкции изменения разнонаправленные);
- жизненную емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем выдоха вслед за максимальным вдохом (3200 – 4800 мл, снижается при рестриктивной и обструктивной ДН).
2. Динамические объемы:
- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем выдоха с максимально возможной силой и скоростью после максимального вдоха (снижается при обструктивной ДН);
- объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) – объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, выражается в процентах от ЖЕЛ (в норме – 75%, снижается при обструктивной ДН);
- отношение ОФВ1 / ФЖЕЛ (индекс Тиффно) выражают в % (в норме – не менее 70%, снижается при обструктивной ДН, увеличивается при рестриктивной ДН).
3. Интенсивность легочной вентиляции:
- минутный объем дыхания (МОД = ДО ´ ЧД, в норме – около 5 л);
- максимальная вентиляция легких (МВЛ) – объем воздуха в минуту, вентилируемый при максимальном напряжении дыхания; в норме 80 – 200 л/мин).
4.2. Пневмотахометрия и пневмотахография
Регистрируют:
1. объемную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5–7 л/сек);
2. объемную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300–500 мл /сек).
Скоростные показатели снижаются при бронхиальной обструкции.
4.3. Пикфлуорометрия
Регистрируют пиковую скорость выдоха.
Нормативные показатели зависят от возраста, пола, роста пациента и от модели используемого пикфлуометра.