Возрастные особенности ВНД у детей раннего и дошкольного возраста

К моменту рождения ребенка нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована.
Все системы (органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др.) после рождения ребенка начинают функционировать по-новому. Согласованную деятельность всех систем и органов должна обеспечить нервная система.
У новорожденного масса головного мозга относительно велика – 1/8 – 1/9 массы тела, тогда как у взрослого головной мозг составляет 1/90 мессы тела.
В течении первых 6-ти месяцев жизни масса головного мозга увеличивается на 86,3 %. В период от 2-8 лет рост головного мозга замедляется и в последующем масса его изменяется незначительно.
Мозговая ткань ребенка богата водой, содержит мало лецитина и других специфических органических веществ. Борозды и извилины выражены слабо. Серое вещество мозга плохо дифференцируется от белого вещества.
В первые 5 лет борозды становятся глубже, извилины крупнее и длиннее. Образуются новые мелкие борозды и извилины. Все это приводит к увеличению общей поверхности полушарий головного мозга.
Нервных клеток в больших полушариях столько же сколько и у взрослых, но они не зрелые. Процесс созревания нервных клеток в разных отделах головного мозга совершается неодинаково энергично: для клеток коры он заканчивается к 18-20 мес., в продолговатом мозге к 7 годам.
Спинной мозг к моменту рождения ребенка оказывается более совершенным по своему строению.
Рассматривал онтогенез функций мозга человека, мы исходим из следующих основных положений: в деятельности головного мозга различаются два основных функциональных уровня: врожденный (безусловно-рефлекторный) и вырабатываемый (условно-рефлекторный). Врожденные реакции являются функцией низших отделов центральной нервной системы. Однако известно, что в силу кортиколизации функций у человека дуги всех безусловных рефлексов получают представительство в коре больших полушарий.

Замыкание новых нервных связей совершается в коре головного мозга при участии в этом процессе нежелающих отделов центральной нервной системы; согласно предложений Асратяном (1952) концепции, процесс образования условного рефлекса рассматривается в настоящие время как корковый синтез двух или более безусловных рефлексов. Исследования, показали также влияние ретикулярной формации ствола мозга на замыкание условной связи.

В свое время И.П. Павловым было высказано положение, согласно которому условно-рефлекторная деятельность человека характеризуется тем, что наряду с прямым отражением действительности (в форме непосредственных зрительных, слуховых и других ощущений) в мозге происходит обобщенное отражение явлений и предметов через посредство слова. Ощущения и впечатления от окружающей среды Павлов определял как первую сигнальную систему действительности, общую у нас животными. Слово же он считал сигналом, интегрирующим множество сигналов 1- й сигнальной системы – «сигналом сигналов».

Антенатальный и ранний постнатальный периоды

Вопрос о развитии высшей нервной деятельности человеческого плода может рассматриваться лишь с точки зрения степени готовности больших полушарий к функционирования. Известно, что дети, родившиеся на 3-3.5 месяц раньше срока, несмотря на несовершенство безусловных пищевых, защитных и регуляторных реакций, оказываются жизнеспособными.

Следовательно, к 5.5-6 месяцам антенатального периода низшие отделы центральной нервной системы уже достаточно функционально зрелы и обеспечивают необходимую, пусть еще очень несовершенную адаптацию организма. Сколько-нибудь достоверных данных о функционировании больших полушарий в этом периоде нет. Возможность выработать условный рефлекс у не родившегося плода крайне сомнительна.

Получаемые реакции плода здесь едва ли модно расценивать как непосредственный его ответ на применяемые раздражители (например, звуковые), скорее они являются отражением реакций материнского организма.

Получить условные оборонительные рефлексы на звуковые раздражители у детей, не доношенных на 1–2 месяца, оказалось возможным лишь в середине 2-го месяца постнатальной жизни. У плодов, родившихся с недоношенностью в 2-2.5 месяца, условный рефлекс был получен к 1.5-2 месячному возрасту, а плодов с более глубокой степенью недоношенности – в 3-3.5 месяца.

У доношенного новорожденного младенца удается получить условные рефлексы на аналогичные раздражители к концу 1-го месяца жизни. Очевидно, обстоятельства развития центральной нервной системы при более раннем появлении ребенка на свет способствует и более раннему образованию условных рефлексов. Морфофизиологические исследования показывают, что порядок и сроки созревания (прежде всего миелинизация) той или иной части нервной системы зависит от интенсивности ее функционирования.

Новорожденный младенец связан с окружающим миром лишь посредством ограниченного числа врожденных рефлексов. Эти реакции не только бедны количественно, но и очень не совершенны: они имеют генерализованый характер, неточны и вызываются в равной степени как внешними, так и висцеральными раздражениями. Это связано с тем, что высшие отделы нервной системы еще малоактивны, и превалирует роль подкорковых структур.

Первый год жизни

Более значительная зрелость вегетативных безусловных рефлексов к рождению ребенка обуславливает тот факт, что самыми ранними являются интероцептивные условные рефлексы. При точном соблюдении промежутков времени между кормлениями 5 – 6 дневные младенцы пробуждаются и проявляют беспокойство за несколько минут до срока кормления. У них повышается газообмен перед приемом пищи. При строгом режиме кормления на 6 - 7-й день у младенцев повышается содержание лейкоцитов уже за 30 мин. до кормления. К концу 2-й недели жизни появляется условный состоятельный рефлекс на «положение для кормления». Сигналом, вызывающим этот рефлекс, служит комплексный раздражитель, включающий импульс с кожи, пропреоцентивного и вестибулярного аппарата, а подкреплением – кормление, т.е. и здесь как условные действуют пока интероцептивные и пропреоцентивные раздражения.

Лишь с конца 3-го месяца жизни у ребенка начинают вырабатываться временные связи на экстероцептивные раздражения. В это время удается получить первые естественные условные рефлексы на зрительные раздражения, что делает поведение ребенка более адекватным конкретным жизненным обстоятельствам: он реагирует «комплексом оживления» на лицо человека, на вид ванночки с водой, кричит и отворачивается, когда к его лицу подносят намыленную руку при умывании, и т.д.

Интересно отметить, что у детей этого возраста скорость и прочность образования условных связей на зрительные раздражители зависит от того, совпадает ли по времени их действие с действием тактильно-кинестетических раздражителей. Связь звуковых раздражений с кинестетическими является благоприятным условием образования временных связей на звуковые раздражения. Этот факт свидетельствует о том, что в онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка различные анализаторные системы неравноценны. Различение явлений внешнего мира функционально менее зрелыми анализаторными системами совершается успешнее при участие других, более зрелых анализаторов. Сроки формирования естественных рефлексов довольно близко совпадают со сроками морфологического созревания проводящих путей анализаторных систем. К 5-му месяцу жизни уже все анализаторные системы ребенка достигают достаточно высокого функционального совершенство и широко включаются в деятельность.

Существенной чертой условно-рефлекторной деятельности ребенка в первом полугодии жизни нужно считать то, что действенными для него раздражителями являются комплексные. При этом наиболее эффективным комплексы одновременных раздражений (например, «положение для кормления», при котором тактильные, проприоцептивные, вестибулярные импульсы действуют одновременно); в отличие от одновременных комплексы последовательных раздражений оказывают более слабое воздействие. Ответные реакции ребенка представляют собой пока одиночные рефлекторные акты (например, мигание, если что-то мелькнуло перед глазами) или автоматическое повторение одного и того же рефлекторного акта (как состоятельные движения). Цепи из различных рефлекторных актов пока еще не формируются.

Интересна последовательность развития различных форм центрального торможения в первые месяцы жизни ребенка. Как известно, различаются два вида центрального торможения: безусловное (или врожденное) и условное (вырабатываемое). О первых проявлениях условного торможения можно говорить лишь с 8 – 9-го дня жизни. Пока единственно достоверные факты получены по изучению вегетативных условных рефлексов. Если при проявлении условно - рефлекторного пищевого лейкоцитоза изменить время кормлений, то через 2 дня повышение числа лейкоцитов передвигается во времени соответственно новому расписанию кормлений, т.е. обнаруживается дифференцировочное торможение. Это крайне интересный факт, так как угашение и дифференцирование экстероцептивных раздражений удается получить у ребенка не ранее чем в 3-месячногм возрасте.

На протяжении всего первого года жизни для правильного развития ребенка исключительно важно является строгий режим сна, бодрствования, питания и прогулок. Такой режим определяет выработку стереотипов интероцептивных условных рефлексов, которые в этот период имеют несравненно большое значение, чем стереотипы экстероцептивных раздражений. Ребенок первого года жизни очень болезненно реагирует на нарушения режима сна или питания, в то время как изменение обстановки и других внешних воздействий для него не являются еще очень значимыми.

От 1 года до 3 лет

Отношение ребенка от 1 года до 3 лет к окружающему его предметному миру и человеческому обществу коренным образом изменяется с развитием ходьбы и речи. Самостоятельное передвижение позволяет ребенку, более всесторонне ознакомится с окружающими его предметами; развитие же речи дает возможность вступать в более сложный контакт с людьми. Поведение ребенка 2-го и 3-го года жизни поражает своей бурной, настойчивой и исследовательской деятельности. Ребенок тянется к каждому предмету, трогает его, ощупывает, толкает, пробует поднять и т.д.

Очевидно, что явления внешней среды как раздражители приобретают для ребенка на 2-м году жизни принципиально новый характер. Из обобщенного, недифференцированного мира, окружающего ребенка, начинают выступать отдельные предметы как обособленные комплексы раздражителей. Этот огромный прогресс в анализе внешней среды оказывается возможным лишь как следствие действия ребенка с предметами.

Постепенно у ребенка вырабатывается система адекватных действий с различными предметами: на стул он садится, ложкой ест, из чашки пьет и т.д. если действия ребенка с предметами ограничить, то его познавательная деятельность не только оказывает очень обедненной, но и задерживаться в своем развитии. Благодаря действиям ребенка с предметами начинается формирование функции обобщения, которая далее станет отличительной, специально человеческой чертой деятельности мозга.

Физиологически процесс обобщения нескольких предметов в одну группу как выделение существенного в каком-нибудь отношении свойства в этих предметах и отвлечение от второстепенных, несущественных свойств. связано с тем, что данное свойство вызывает более сильную ориентировочную реакцию, чем другие. Однако, далее, выделение существенного свойства становится процессом условно-рефлекторным, основанным на том, что данное свойство получает более сильное безусловное подкрепление по сравнению с другими свойствами.

В специальных экспериментах было установлено, что для детей в возрасте до 3 лет выработка большого числа стереотипов не только не представляет трудностей, но каждый последующий стереотип вырабатывается все легче и легче. Очевидно, что для детей 3 лет физиологически оправданным является бережное отношение ко всем вырабатываемым стереотипом. Детей этого возраста следует оберегать от ломки стереотипов, какой бы незначительный она не казалась.

Интересен ход развития обобщающей функцией слова у ребенка этого возраста. В результате разработанных действий с предметом, обозначаемым определенным слово, на это слово вырабатывается большое количество условных связей. Приведенными экспериментами установлено, что на 2-м и 3-м годах жизни ребенка словесные сигналы непрерывно обогащаются новыми непрерывными связями. Одни и те же слова у ребенка 2 и 3 лет совершенно несоизмеримы по количеству условных связей (величине «ассоциативных полей»), образованных на них, а, следовательно, и по их способности обобщать конкретные сигналы первой сигнальной системы. В этом заложены безграничные возможности высшей нервной деятельности человека.

Старший дошкольный возраст

Период с 5 до 7 лет характеризуется тем, что существенно возрастают силы и подвижность нервных процессов. Это выражается в повышении работоспособности коры головного мозга, большей стабильности всех видов внутреннего торможения.

Дети способны теперь сосредотачивать внимание в течении 15 – 20 мин. и более. Выработанные условные реакции менее поддаются внешнему торможению при действии экстерораздражителей. Внутреннее торможение становится более сильным. Угашение и дифференцирование вырабатывается почти вдвое быстрее, чем у детей 3 – 5 лет, длительнее становятся периоды удержания тормозного состояния. Однако выработка всех видов условного торможения представляет еще большую трудность для нервной системы.

У детей 5 – 7 лет отмечается также возрастание функционального значения второй сигнальной системы. Роль «первых сигналов действительности», т.е. непосредственных ощущений и представлений, остается еще значительной, но словесное мышление начинает оказывать все более сильное влияние и на реакции 1-й сигнальной системы. Есть данные, что именно в этом периоде появляются зачатки так называемой внутренней речи. После 5 лет оказывается возможным словесное внушение.

К 6-7 годам для детей оказывается доступным выделение общих или групповых признаков. Ребенок начинает пользоваться понятиями, которые уже абстрагированы от действий. В связи с началом обучения чтения и письму слово приобретает все более выраженные абстрагирующие свойства.

У детей старшего дошкольного возраста отражение действительности проявляется также в том, что к 7 годам ребенок оказывается в состоянии удерживать программу действий из ряда движений. Как известно, реакции с предвидением результатов действия формируется при участии коры. Именно к 7-летнему возрасту происходит морфологическое созревание лобного отдела больших полушарий. Позднее формирование нервнопсихических функций у ребенка обусловлено поздней интерокортикальной миелинизацией прилегающих к коре участков белого вещества в лобных областях.

Имеются данные о том, что степень вероятности подкрепления выработки условных рефлексов начинает оказывать влияние лишь у детей старше 5 лет. До этого времени выработка условных рефлексов происходит по принципу «максимализации», когда даже минимальная степень вероятности подкрепления приводит к упорному повторению положительного условного рефлекса (приобретает максимальный эффект). Известно, что вероятностный принцип реагирования определяется функцией лобных долей, а принцип максимализации – функцией лимбической системы.

Эти факты являются еще одним свидетельством того, что уровень сложности ассоциативной деятельности мозга находится в зависимости от степени зрелости лобных областей.

Таким образом, возраст с 5 до 7 лет представляет собой период активного формирования всех основных проявлений высшей нервной деятельности ребенка.

 

2. Органы дыхания

Основной жизненно важной функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение углекислого газа.
Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и парных дыхательных органов — легких. Дыхательные пути делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов).

К моменту рождения органы дыхания у детей не только имеют абсолютно меньшие размеры, но, кроме того, отличаются и некоторой незаконченностью анатомо-гистологического строения, с чем связаны и функциональные особенности дыхания.
Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их размеры.

Особенности морфологического строения ОД у детей первых лет жизни:
1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта;
2) богатая васкуляризация под слизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;
3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.

Данные особенности снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создают предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

 

Нос и носоглоточное пространство у детей раннего возраста малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Слизистая оболочка нежна, богата кpовеносными сосудами. Даже небольшие гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Подслизистая в первые годы жизни бедна пещеристой тканью, которая развивается к 8—9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.
Придаточные полости носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или даже совсем отсут­ствуют.

К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12—15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни.
Носослезный канал короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.
Глотка у детей относительно узка и имеет более вертикальное направление, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу 4-5 года жизни лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с экссудативным и лимфатическим диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов.

В пубертатном периоде глоточные и носоглоточные миндалины начинают претерпевать обратное развитие, и после периода полового созревания сравни­тельно очень редко приходится видеть их гипертрофию.

При гиперплазии миндалин и заселение их вирусами и микробами могут наблюдаться ангины, которые в последующем приводят к хроническому тонзиллиту. При разрастании аденоидов и проникновении вирусов и микроорганизмов может наблюдать расстройства носового дыхания, нарушения сна, развивается аденоидит. Таким образом формируются очаги инфекции в организме ребенка.

Гортань у детей наиболее раннего возраста имеет, воронкообразную форму, с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие сосудов и нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).
Расположена гортань несколько выше, чем у взрослых; подвижна; нижний конец ее у новорожденных находится на уровне IV щейного позвонка (у взрослых на 1- 1 ¹/₂ позвонка ниже).

Наиболее энергичный рост поперечного и передне-зад­него размеров гортани отмечается на 1-м году жизни и в возрасте 14—16 лет; с возрастом воронкообразная форма гортани постепенно приближается к цилиндриче­ской. Гортань у детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослых.

Хрящи гортани у детей нежны, очень податливы, надгортан­ник до 12—13 лет относительно узок и у грудных детей его легко удается увидеть даже при обычном осмотре зева.

Голосовая щель у детей узка истинные голосовые связки от­носительно короче, рост их особенно энергичен на 1-м году жизни и в начале пубертатного периода; ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежны, богаты сосудами и лимфоидной тканью.

Половые отличия гортани у мальчиков и девочек начинают выявляться лишь после 3 лет, когда угол ме­жду пластинками щитовидного хряща у мальчиков ста­новится более острым. С 10 лет у мальчиков уже доста­точно отчетливо выявлены черты, характерные для мужской гортани.

Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, обычно зависит не от воспалительных явлений, а от вялости легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Трахея у новорожденных имеет длину около 4 см, к 14—15 годам достигает приблизительно 7 см, а у взрос­лых равна 12 см. Она имеет у детей первых месяцев жизни несколько воронкообразную форму, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Распола­гается выше, чем у взрослых; у новорожденных верхний конец трахеи приходится на уровне IV шейного позвонка, у взрослых — на уровне VII.

Бифуркация трахеи у новорожденных соответствует ΙΙΙ-ΙV грудным позвонкам, у детей 5 лет—IV—V и 12-летних—V—VI позвонкам.

Рост трахеи идет приблизительно параллельно росту тулови­ща; между шириной трахеи и окружностью груди во всех возра­стах сохраняются почти постоянные взаимоотношения. Поперечное сечение трахеи у детей первых месяцев жизни напоминает эллипс, в последующих возрастах — круг.

Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа.
Слизистая трахеи нежна, богата кровеносными сосудами и сравнительно_суха вследствии недостаточной секреции слизистыхжелез. Мышечный слой перепончатой части трахеальноий стенки развит хорошо даже у новорожденных детей, эластическая ткань находится в сравнительно малом количестве.

Детская трахея мягка, легко сдавливается; под влиянием воспалительных процессов легко наступают стенотические явления. Трахея подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (при врожденном стридоре). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхи. К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Бронхи узки, их основу также составляют хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются, слизистая оболочка богата сосудами, но относительно суха.

Правый бронх является как бы продолже­нием трахеи, левый отходит под большим углом; этим и объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх.

При развитии воспалительного процесса наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.
Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.
Легкие у новорожденного весят около 50 г, к 6 месяцам вес их удваивается, к году — утраивается, к 12 годам достигает 10-кратного первоначального веса; у взрослых легкие весят почти в 20 раз больше, чем при рождении.

Сегментарное строение легкого

У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Обший рост легких происходит главным образом за счет увеличения объема альвеол, тогда как число последних остается более или менее постоянным.

Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких.
Объем легких уже дышавших новорожденных состав­ляет 70 см³, к 15 годам объем их увеличивается в 10 раз и у взрослых - в 20 раз.

Дышащая поверхность легких у детей относительно больше, чем у взрослых; контактная поверхность альвеолярного воздуха с системой сосудистых легочных капил­ляров с возрастом относительно уменьшается. Количе­ство крови, протекающей через легкие в единицу вре­мени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине).
Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит приводит к недостаточному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз)

Плевральная полость. У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.
Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых; в верхней своей части оно заключает тра­хею, крупные бронхи, зобную железу и лимфатические узлы, артерии и крупные нервные стволы, в нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы.

Средостение является составной частью корня легкого, которое характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие.

Правое легкое, как правило, несколько боль­ше левого. У детей раннего возраста легочные щели часто выражены слабо, лишь в виде неглубоких борозд на поверхности легких; особенно часто средняя доля правого легкого почти сливается с верхней. Большая, или главная, косая щель отделяет справа нижнюю долю от верхней и средней долей, а малая горизонтальная проходит между верхней и средней долями. Слева имеется только одна щель.

Следовательно, дифференцировка детского легкого, характеризуется количественными и качественными изменениями: уменьшением респираторных бронхиол, развитием альвеол из альвеолярных ходов, увеличением емкости самих альвеол, постепенным обратным разви­тием внутрилегочных соединительнотканых прослоек и нарастанием эластических элементов.

Грудная клетка. Относительно большие легкие, сердце и средостение занимают относительно больше места в детской грудной клетке и предопределяют некоторые ее особенности. Грудная клетка все время находится как бы в состоянии вдоха, тонкие межреберья сглажены, а ребра довольно сильно вдавливаются в легкие.

Ребра у детей наиболее раннего возраста стоят почти перпендикулярно позвоночнику, и увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невоз­можно. Этим и объясняется диафрагмальный характер дыхания в данном возрасте. У новорожденных и детей первых месяцев жизни передне-задний и боковой диаметры грудной клетки почти равны, а эпигастральный угол —тупой.

С возрастом ребенка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную или почкообразную форму.

Фронтальный диаметр увеличивается, сагиттальный от­носительно уменьшается, и значительно усиливается кривизна ребер; эпигастральный угол становится более острым.

Меняется с возрастом и положение грудины; верхний край ее, лежащий у новорожденного на уровне VII шейного позвонка, к 6—7 годам опускается до уровня II—III грудных позвонков. Купол диафрагмы, достигающий у грудных детей верхнего края IV ребра, с возрастом опускается несколько ниже.

Из изложенного видно, что грудная клетка у детей постепенно из инспираторного положения переходит в экспираторное, что и является анатомической предпо­сылкой для развития торакального (реберного) типа дыхания.

Строение и форма грудной клетки могут значительно видоизменяться в зависимости от индивидуальных осо­бенностей ребенка. На форме грудной клетки у детей особенно легко сказываются перенесенные заболевания (рахит, плеврит) и различные отрицательные воздей­ствия окружающей среды.

Первое дыхание новорожденного. В пе­риод внутриутробного развития у плода газообмен совершается исключительно за счет плацентарного кро­вообращения. В конце этого периода у плода появляются правильные внутриматочные дыхательные движения, указывающие на способность дыхательного центра реа­гировать на раздражение. С момента рождения ребенка прекращается газообмен за счет плацентарного крово­обращения и начинается легочное дыхание.

Физиологическим возбудителем дыхательного центра являются недостаток кислорода и углекислота, повышенное накопление которой с момента прекращения плацен­тарного кровообращения и является причиной первого глубокого вдоха новорожденного; возможно, что причи­ной первого вдоха надо считать не столько избыток в крови новорожденного углекислоты, а главным образом недостаток в ней кислорода.

Первый вдох, сопровождаемый первым криком, в большинстве случаев появляется у новорожденного сразу — как только заканчивается прохождение плода по родовым путям матери. Однако в тех случаях, когда ребенок появляется на свет с достаточным запасом кис­лорода в крови или имеется несколько пониженная воз­будимость дыхательного центра, проходит несколько секунд, а иногда даже и минут, пока не появится пер­вое дыхание. Эта кратковременная задержка дыхания носит название апноэ новорожденного.

После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавливается правильное и большей частью довольно равномерное дыхание; отмечаемая в некоторых случаях в течение первых часов и даже дней жизни ребенка неравномерность дыхательного ритма обычно быстро выравнивается.

Дыхание. Техника подсчета дыхательных движений

Дыхательный процесс подразделяется на три фазы: внешнее дыхание, транспортировка газов кровью и тканевое или внутреннее дыхание.

Внешнее дыхание осуществляется благодаря функциям дыхательных мышц и бронхолегочного аппарата, а также системной регуляции, обеспечивающей вентиляцию легочных альвеол и диффузию газов через альвеолокапиллярные мембраны.

Транспортировка газов кровью. Обмен газов между лёгкими и кровью происходит вследствие разности их парциального давления. У человека в альвеолярном воздухе в норме углекислого газа содержится 5-6%, кислорода - 13,5-15%, азота - 80%. При таком процентном содержании кислорода и общем давлении в одну атмосферу его парциальное давление составляет 100-110 мм рт. ст.

Парциальное давление этого газа в притекающей в лёгкие венозной крови всего 60-75 мм рт. ст. Образующаяся разность в давлении обеспечивает диффузию в кровь кислорода. Во время покоя в кровь поступает около 300 миллилитров кислорода.

Парциальное давление углекислого газа в венозной крови лёгочных капилляров при покое - около 46 мм рт. ст., а в альвеолярном воздухе - около 37-40 мм рт. ст. Через мембраны углекислый газ проходит в 25 раз быстрее, чем кислород, и разницы, в давлении в 6 мм рт. ст. вполне хватает для удаления углекислого газа.

В крови, оттекающей от легких, почти весь кислород находится в химически связанном состоянии с гемоглобином, а не растворен в плазме крови. Наличие дыхательного пигмента - гемоглобина в крови позволяет при небольшом собственном объеме жидкости переносить значительное количество газов.

Кислородная емкость крови определяется количеством кислорода, которое может связать гемоглобин. Реакция между кислородом и гемоглобином обратима. Когда гемоглобин связан с кислородом, он переходит в оксигемоглобин. На высотах до 2000 метров над уровнем моря артериальная кровь насыщена кислородом на 96-98%. При мышечном покое содержание кислорода в венозной крови, притекающей к легким, составляет 65-75% того содержимого, которое имеется в артериальной крови.

При превращении оксигемоглобина в гемоглобин цвет крови изменяется: из ало-красной она становится темно- лиловой и наоборот. Чем меньше оксигемоглобина, тем темнее кровь. И когда его совсем мало, то и слизистые оболочки приобретают серовато-синюшную окраску.

Тканевое или клеточное дыхание это процесс потребление клетками тканей организма кислорода. Это совокупность биохимических реакций, протекающих в клетках живых организмов, в ходе которых происходит окисление углеводов, липидов и аминокислот до углекислого газа и воды.

Вдох происходит в результате сокращения дыхательных мышц, вследствие чего объем грудной клетки увеличивается, легкие растягиваются и атмосферный воздух засасывается в них благодаря создавшейся разнице давления между атмосферным и альвеолярным воздухом.

Вслед за этим дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких происходит выдох.