Основные дыхательные шумы
В зависимости от физических свойств колеблющихся структур звуковые феномены в норме и патологии имеют различную характеристику. Наиболее существенные различия отдельных вариантов основных дыхательных шумов (везикулярного, жесткого, бронховезикулярного, бронхиального и амфорического) представлены на рис. 2.77.
У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания (рис. 2.78).Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.
Рис2.77. Физические характеристики основных дыхательных шумов:
1 - везикулярное; 2 - жёсткое; 3 - бронховезикулярное; 4 - бронхиальное;
5 - амфорическое. Внизу схематично представлено соотношение вдоха и выдоха и тембр
дыхательных шумов.
Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания (рис. 2.79).Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плотных тканей.
Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во время вдоха (а), так и на протяжении всего выдоха (б). Причем продолжительность шума на выдохе несколько больше, чем на вдохе. Это связано прежде всего с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более
Рис.2.78. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания.
слышимыми на всем протяжении выдоха.
Все другие виды дыхания по сути являются производными от двух основных — везикулярного и ларинготрахеального дыхания.
Для правильной трактовки данных аускультации важно понимание механизма проведения дыхательных шумов на поверхность грудной клетки (рис. 2.80).
Ларинготрахеальное дыхание, возникающее при прохождении воздуха через голосовую щель, хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дереву, но затем в норме гасится альвеолярной
Рис.2.79. Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания: а - вдох; б - выдох.
Рис.2.80. Проведение дыхательных шумов на поверхность легкого. Схема.
тканью легкого и практически не проводится на его поверхность (красные стрелки). На поверхность грудной клетки хорошо проводится только звук везикулярного дыхания (синие стрелки), возникающего в результате суммации дыхательных шумов, обусловленных растяжением и вибрацией большого числа альвеол.
Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме представлены на рис. 2.81.Ларинготра-хеальное дыхание (красный цвет) выслушивается только в местах проекции трахеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах выслушивается везикулярное дыхание (синий цвет).
Наиболее частые причины ослабления или отсутствия везикулярного дыханияна поверхности грудной клетки представлены на рис. 2.82.К ним относятся:
гидроторакс (а), пневмоторакс (б), фиброторакс (в), обтурационный ателектаз (г).
На рисунке везикулярное дыхание обозначено синими стрелками, патологическое бронхиальное дыхание (см. ниже) — красными стрелками.
На рис. 2.83показаны еще две причины ослабления везикулярного дыхания, которое обусловлено снижением эластичности легочной ткани. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обусловливают возникновение нормального везикулярного дыхания (а). При снижении эластичности легких происходят уменьшение амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки и ослабление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких (б), а также при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани (в).
Рис.2.81. Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме: а - спереди; б - сзади.
Рис.2.82. Причины ослабления или
отсутствия дыхания
на поверхности легкого:
а - гидроторакс
(в нижних отделах легкого,
соответствующих проекции
жидкости
в плевральной полости, дыхание не проводится; выше уровня жидкости
в области проекции компрессионного
ателектаза выслушивается бронхиальное дыхание);
б - пневмоторакс;
в - фиброторакс;
г - обтурационный ателектаз.
Синие стрелки - везикулярное
дыхание,
красные - бронхиальное.
Рис.2.83. Две причины ослабления везикулярного дыхания, обусловленного снижением эластичности легочной ткани: а — норма; б — эмфизема легких; в — отек легочной ткани.
Рис.2.85. Механизм возникновения саккадированного дыхания: 1,2, 3 - последовательные фазы вдоха. |
ВЫДОХ |
Механизм возникновения жесткого дыхания (рис. 2.84).Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов (отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.
Рис.2.84. Механизм возникновения жесткого дыхания.
Причиной саккадированного (прерывистого) дыханияявляется неравномерное сужение бронхиол (рис.2.85),в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой участок и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2 - 3 этапа.
Запомните:
Наиболее частой причиной неравномерного (очагового) сужения бронхиол и саккадированного дыхания является поражение дыхательных путей туберкулезной этиологии.
Иногда саккадированное дыхание может выслушиваться также при патологии дыхательных мышц вследствие их неравномерного сокращения.
Наиболее частые причины изменения везикулярного дыхания представлены в табл. 2.6.
Таблица 2.6