Перкуссия

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

 

Голосовое дрожание	Синдромы
Не изменено	1. Норма 2. Сужение бронхов
Ослабление на стороне поражения	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты 4. Пневмоторакс
Усиление на стороне поражения	1. Полость в легком, сообщающаяся с бронхом 2. Долевое уплотнение 3. Очаговое уплотнение 4. Компрессионный ателектаз
Симметричное, двустороннее ослабление	Эмфизема легких

Перкуссия

Перкуссия легких— это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежа­щие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуко­вых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруг-
геру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плес-­
симетра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу
(П.Пиорри, 1827; Г.И. Сокольский, 1835) и порого-­
вую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких перкуторных уда­ров согнутой ладонью непосредственно по перкути­руемой поверхности (рис.2.53а) и может быть ис­пользована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому (рис. 2.53б) выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним паль­цем непосредственно по перкутируемой поверхно­сти. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее вре­мя этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускульта-цией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову (рис.2.53 в) отличается от указанной выше перкус­сии тем, что указательный палец перкутирующей ру­ки перед нанесением удара задерживается на сред­нем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверх­ности.

Рис.2.53. Способы непосредственной перкуссии: а - по Л. Ауэнбруггеру, б - по Ф.Г. Яновскому, в - по В.Л. Образцову.

Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.

Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу (рис.2.54),внедренная в практику П.Пиорри (1827) и Г.И.Сокольским (1835).

Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки (палец-молоточек, рис.2.54 а).

Ладонь левой руки располагают на перкутируе­мой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (на рис. 2.54б стрел­кой указано место нанесения перкуторного удара по пальцу-плессиметру — по середине средней фа­ланги).

 

Рис.2.54. Перкуссия пальцем по пальцу.

Правую кисть, согнутую для нанесения перкутор­ного удара, располагают над левой кистью парал­лельно ей на расстоянии 1-2 см между пальцем-плес­симетром и пальцем-молоточком (2.54в). Затем, раз­гибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, де­лают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапяст­ном суставе, наносят отрывистый удар торцом паль­ца-молоточка по пальцу-плессиметру (2.54г).

Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксиро­ваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара че*-рез короткий интервал времени, после чего палец-плессиметр переставляют на новое место.

Одно из главных преимуществ пальцепальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэ­тому этот метод применяется как для сравнитель­ной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической пер­куссии изложены ниже.

Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фа­ланги среднего пальца левой руки (рис.2.55).При этом площадь и глубина распространения колеба­ний небольшая, что позволяет довольно точно опре­делять границы некоторых органов (абсолютная ту­пость сердца и т.п.).

Рис.2.55.Пороговая перкуссия по Плешу.

Рис.2.56.Распределение перкуторных звуков у здорового человека: зеленый цвет -тимпанический звук; коричневый - абсолютно тупой (бедренный) звук; желтый -притупление перкуторного звука (относительная тупость печени и сердца); синий цвет -ясный легочный звук; 1 - пространство Траубе.

На рис. 2.56представлено распределение перку­торных звуков, выявляемых над разными участками тела здорового человека. Характер получаемых зву­ков зависит в основном от степени плотности подле­жащих тканей. На рисунке выделены зоны, над ко­торыми определяются ясный легочный перкутор­ный звук, тупой, тимпанический звук, выявляю­щийся, в частности, над газовым пузырем желудка (пространство Траубе).

 

На рис. 2.57 на графиках слева показаны частот­ные характеристики перкуторных звуков, а справа — их громкость и продолжительность.

Рис.2.57. Физическая характеристика перкуторных звуков: а - тупой перкуторный звук; б - тимпанический звук; в - ясный легочный звук; г - коробочный перкуторный звук.

Тупой перкуторный звук (а) — малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный. Тимпанический звук (б) - гром­кий, продолжительный и относительно низкочастот­ный. Ясный легочный звук (в) — громкий, продол­жительный и также относительно низкочастотный.

Для ясного легочного звука, определяемого у здо­рового человека, характерна богатая тембровая ок­раска, которая обусловлена колебаниями эластич­ных структур легочной ткани. При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, темб­ровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим фи­зическим характеристикам к тимпаническому (г).

Запомните:

Главное отличие ясного легочного звука (в) от тим-панического (б) заключается в выраженной тембровой окраске перкуторного звука, которая полностью отсут­ствует в случае тимпанического и резко уменьшена в случае коробочного звука (г).

На рисунке 2.58представлена глубина распро­странения звуковых колебаний в легких при различ­ной силе перкуторных ударов. Распространение зву­ковых колебаний при тихой перкуссии (1) — около 3-4 см, при перкуссии средней силы (2) - 5-6 см, при проведении громкой перкуссии (3) - 7-8 см. При тишайшей (пороговой) перкуссии звуковые волны проникают вглубь тканей на 2-3 см.

Рис.2.58.Распространение звуковых колебаний в легком при тихой (1), средней (2) и громкой перкуссии (3).

Запомните:

1) Эталоном абсолютно тупого звука является перку­-
торный звук, определяющийся при перкуссии мышц
бедра (бедренный звук).

2) Эталоном тимпанического звука является звук,
выявляющийся при перкуссии брюшной полости и про-­
странства Траубе.

3) Эталоном ясного легочного звука является звук,
определяющийся при перкуссии подмышечных и под­-
лопаточных областей у здорового человека.

4) Эталоном коробочного звука является звук, появ-­
ляющийся при перкуссии подушки.

Общие правила перкуссии легких

1. Положение врача и больного должно быть удоб­-
ным для исследования.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-
плессиметру.

4. Правая рука параллельна левой (лучезапястные
суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара че­рез короткие временные интервалы.

Движения руки осуществляются только в луче-
запястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.
Различают сравнительную и топографическую

перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для опре­деления характера патологических изменений в лег­ких и плевральной полости и используется для диаг­ностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд осо­бенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных
звуков, полученных на симметричных участках груд­-
ной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или
применяют громкую перкуссию. Громкость перку­
торного звука может меняться в зависимости от тол­-
щины подкожной клетчатки, степени развития мус-­
кулатуры, глубины расположения патологического
процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

 

Рис.2.59. Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди. Схема.

Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рис. 2.59. Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по­очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее иссле­дование проводят лишь в нижних отделах правой по­ловины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звука­ми в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких спереди показано на рис. 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от па­циента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рис. 2.61. Палец-плессиметр располагается па­раллельно ходу ребер.

Рис.2.61. Последовательность сравнительной перкуссии легких сбоку. Схема.

При перкуссии области подмышечных областей

Рис.2.60. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких спереди в области надключичных ямок (а, б); по ключицам (в, г) и в подключичных областях (д, е)

удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во- лосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Положение врача и больного при перкуссии легких в боковых отделах показано на рис. 2.62. Руки больного подняты за голову, локти разведены.

Рис.2.62. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии боковых поверхносп легких (а, б).

Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рис. 2.63.Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего па­лец-плессиметр устанавливают несколько выше ос­ти лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мыш­цы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается параллельно позво­ночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди,

а

б

в

Рис.2.63. Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади: а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия меусюпаточных областей; в - перкуссия подлопаточных областей. Схема.

 

Рис.2.64. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких сзади, а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия межлопаточных областей; в - перкуссиия подлопаточных областей.

 

положив ладони на плечи, при этом лопатки расхо­дятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мыш­цы расслаблены.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких сзади показано на рис. 2.64.

Ясный легочный перкуторный звукнад легкими указывает на отсутствие выраженных изменений ле­гочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звукнад лег­кими свидетельствует о наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или оча­говая пневмония, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудатив-
ный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих слу­-
чаях может определяться тупой , бедренный звук;

3) облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотне­ния легких (крупозная пневмония) или над обла­стью компрессионного ателектаза можно опреде­лить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком(притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связа­но с небольшим уплотнением легочной ткани (рис. 2.65),наблюдающимся при этих синдромах. Тимпа-нический оттенок перкуторного звука обусловлен

Рис.2.65. Две причины притупленно-тимпанического перкуторного звука.

сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластич­ности легочной ткани. Последнее приводит к суще­ственному обеднению тембровой окраски перкутор­ного звука, свойственной здоровому легкому с нор­мальной эластичностью легочной ткани. В результа­те легочный звук по своим физическим характери­стикам приближается к тимпаническому звуку.

Наконец, тимпанический перкуторный звукнад легкими выявляется при пневмотораксе и при нали­чии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук— при эмфиземе легких.

Интерпретация результатов сравнительной пер­куссии и сопоставление полученных данных с ре­зультатами определения голосового дрожания при наиболее частых бронхолегочных синдромах пред­ставлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3