БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ
Биохимические методы диагностики позволяют выявить функциональное состояние печени, ее участие в различных видах обмена: пигментном, белковом, жировом, углеводном, водно-солевом.
Одним из методов функциональной диагностики печени, основанной на исследовании пигментного обмена, является определение содержания билирубина и его фракций (связанной и свободной) в сыворотке крови. Количественное содержание билирубина в крови устанавливают методом Ендрашика. Использование при этом кофеинового реактива дает возможность раздельно определять свободную, связанную фракции и общий билирубин. У здорового человека содержание билирубина в сыворотке крови колеблется в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л за счет свободной фракции.
При вирусных гепатитах ведущим в патогенезе желтухи является нарушение выделения (экскреции) связанного билирубина из печени в кишечник на уровне печеночных клеток. Связанный билирубин поступает не к билиарному, а к синусоидальному полюсу клетки и затем в кровь. Это приводит к появлению желтухи за счет связанного билирубина. Могут нарушаться другие звенья обмена билирубина. Содержание свободного билирубина повышается при более тяжелых формах заболевания.
Один из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена - увеличение содержания уробилина в моче. Уробилинурия наблюдается и при безжелтушных формах вирусного гепатита. В желтушном периоде в моче обнаруживаются уробилин и билирубин (желчные пигменты), причем билирубин в моче начинает определяться, когда концентрация его в крови в связанном виде превышает 17 мкмоль/л.
Кал у больных вирусным гепатитом ахоличный из-за отсутствия стеркобилина.
Для выявления синдрома цитолиза определяется активность сывороточных ферментов: АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы и др.
Аминотрансферазы - это ферменты, участвующие в процессах переаминирования, т. е. обратного переноса аминогруппы с аминокислот на кетокислоты. Эти ферменты катализируют химические превращения, протекающие внутриклеточно, и содержатся в сыворотке крови в небольшом количестве (АлАТ - 0,1 - 0,68 ммоль/ч-л; АсАТ -0,1-0,45 ммоль/ч-л). Аминотрансферазы содержатся в печеночных клетках, поэтому при любой патологии печени повышается активность данных ферментов в сыворотке крови. Для вирусных гепатитов закономерна высокая активность амино-трансфераз (в 20-50 раз выше нормы).
Активность ЩФ в сыворотке крови определяется в целях дифференциальной диагностики вирусных гепатитов. ЩФ синтезируется в печени и выделяется с желчью в кишечник. Всякое препятствие оттоку желчи, вне- или внутрипеченочное, приводит к увеличению активности этого фермента в сыворотке крови. Нормальная активность ЩФ 1-3 ммоль/чл. При острых вирусных гепатитах активность этого фермента остается нормальной или слегка повышается, при холестатическом варианте возрастает в 5-10 раз. Большое диагностическое значение имеет высокая активность ЩФ в сыворотке крови при подпеченочных желтухах неопластического генеза. При желчнокаменной болезни отмечается умеренное повышение ее активности.
Для диагностики и прогноза вирусного гепатита важное значение имеют показатели белково-синтетической функции печени. В этих целях чаще всего определяют уровень тимоловой и сулемовой проб, содержание общего белка в сыворотке крови и его фракций, а также протромбиновый индекс.
Тимоловую и сулемовую пробы называют осадочными, так как добавление к сыворотке крови больного соответствующего реактива (насыщенного тимол-вероналового или сулемы 1:1000) вызывает ее помутнение в результате снижения коллоидной устойчивости белка. Нормальные показатели тимоловой пробы - 1-5 ед., сулемовой - 1,8-2,2 мл. Эти пробы выявляют диспро-теинемию вследствие снижения альбуминов и повышения крупнодисперсных γ-глобулинов в сыворотке крови.
Концентрация общего белка в сыворотке крови незначительно снижается только при тяжелых формах вирусных гепатитов и более резко при хронизации процесса.
Для определения белковых фракций сыворотки крови применяется метод электрофореза на бумаге или в полиакриламидном геле. У практически здоровых взрослых людей концентрация белковых фракций, выраженная в абсолютных единицах, составляет для альбуминов, α1, α2, β, γ-глобулинов соответственно 42-51, 2-5, 4-7, 5-9 и 8-17 г/л.
В разгаре вирусных гепатитов развиваются гипоальбуминемия и умеренная гиперглобулинемия. Важный диагностический критерий ранней хронизации вирусных гепатитов - увеличение γ-глобулиновой фракции.
Протромбиновый индекс отражает суммарную активность ряда факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, акцелерин и др.). Они синтезируются в печени, поэтому их снижение следует расценивать как чувствительный показатель функционального состояния печени. Протромбиновый показатель в норме составляет 0,8-1,05. Снижение его уровня имеет в основном прогностическое значение. Выраженное снижение протромбина до 0,4-0,5 отмечается при тяжелой форме вирусных гепатитов.
Для выявления состояния жирового обмена определяют общий холестерин и его фракции в сыворотке крови. Нормальные показатели общего холестерина колеблются в пределах 3-6 ммоль/л, эстерифицированный холестерин составляет 60-80%, свободный -20-40 %. Коэффициент эстерификации (отношение холестеринэстеров к общему холестерину в норме равно 0,5-0,6) в зависимости от тяжести заболевания снижается до 0,4-0,2.
Примерная интерпретация результатов выявления маркеров гепатита В
(по В.А. Ананьеву)
| № | Интерпретация | HBsAg | HBeAg | IgM анти. HBсAg | IgG анти. HBсAg | IgG анти. HBeAg | IgG анти. HBsAg |
| Начальная стадия заболевания | + | + | + | - | - | - | |
| Хроническая инфекция (репликативная форма) | + | + | + | + | - | - | |
| Хроническая инфекция (интегративная форма) | + | - | ± | + | + | - | |
| Ранняя реконвалесценция | + | - | ± | + | + | - | |
| Реконвалесценция | - | - | ± | + | + | - | |
| Анти- HbsAg-положительный хронический гепатит | - | - | ± | + | + | + | |
| Инфекция в прошлом | - | - | - | + | - | ± | |
| Инфекция в далеком прошлом | - | - | - | + | - | - | |
| Состояние после вакцинации | - | - | - | - | - | + | |
| Редкий генетический вариант носительства | + | - | - | - | - | - |
Выявление последовательностей ДНК вируса НВ в крови или гепатоцитах в присутствии HbsAg – активная инфекция. Выявление ДНК вируса НВ в отсутствие показателей активной инфекции – латентная инфекция.
В сложных случаях более полная информация может быть получена при исследовании динамики содержания маркеров НВ.
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСОБО
ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Общие организационные вопросы.При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозности геморрагическими вирусными лихорадками (лихорадки Эбола, Ласса и церкопитековая) и оспой обезьян, все первичные противоэпидемические мероприятия при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза мероприятия по локализации и ликвидации очагов перечисленных выше инфекций осуществляется в соответствии с действующими приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме.
Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают:
1) выявление больного;
2) информацию о выявленном больном;
3) уточнение диагноза;
4) изоляцию больного с последующей его госпитализацией;
5) лечение больного;
6) обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия;
7) выявление, изоляцию, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным;
8) провизорную госпитализацию больных с подозрением на чуму, холеру, ГВЛ, оспу обезьян;
9) выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупа с забором материала для лабораторного (бактериологического, вирусологического) исследования, за исключением умерших от ГВЛ, обеззараживание, правильную транспортировку и захоронение трупов. Вскрытие умерших от ГВЛ, а также забор материала от трупа для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения.
10) дезинфекционные мероприятия;
11) экстренную профилактику населения;
12) медицинское наблюдение за населением;
13) санитарный контроль за внешней средой (лабораторное исследование возможных факторов передачи холеры, наблюдение за численностью грызунов и их блох, проведение эпизоотического обследования и т.д.).
14) санитарное просвещение проводится местными органами и учреждениями здравоохранения совместно с противочумными учреждениями, осуществляющими методическое руководство, консультативную и практическую помощь.
Все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения должны иметь необходимый запас медикаментов для проведения этиотропной и патогенетической терапии; укладок для забора материала от больных (трупов) на лабораторное исследование; дезинфекционных средств и упаковок лейкопластыря из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате); средств личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумный костюм 1 типа).
Первичная сигнализация о выявлении больного чумой, холерой, ГВЛ и оспой обезьян производится в три основные инстанции: главному врачу лечебно-профилактического учреждения, станции скорой медицинской помощи и главному врачу территориальной СЭС.
Главный врач СЭС приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации, включая территориальные противочумные учреждения.
При проведении первичных противоэпидемических мероприятий после установление предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: при чуме – 6 дней, холере – 5 дней, лихорадках Ласса, Эбола и церкопитековой – 21 день, оспе обезьян – 14 дней.
У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинскими работниками, выявившим больного, а при подозрении на чуму - медработникам того учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций СЭС. Материал от больных ГВЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию.
При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые обращались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, ГВЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением.
Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций СЭС, противочумных учреждение в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами.
Знание врачом различной специализации и квалификации ранних проявлений особо опасных инфекций, постоянная информируемость и ориентация в эпидемической ситуации в стране, республике, области, районе позволит своевременно диагностировать эти заболевания и принять срочные противоэпидемические и лечебно-профилактические меры. В связи с этим медицинский работник должен заподозрить заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян на основании клинических и эпидемиологических данных
Первичные мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях.Противоэпидемические мероприятия во всех лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения.
Порядок оповещения главного врача больницы, поликлиники или лица, замещающего его определяется конкретно для каждого учреждения. Информирование о выявленном больном в территориальную СЭС, вышестоящие инстанции, вызов консультантов и эвакобригады осуществляется руководителем учреждения или лицом, замещающим его.
При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян, в поликлинике или больнице проводятся следующие первичные противоэпидемические мероприятия:
1) принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления до госпитализации в специализированный инфекционный стационар;
2) транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специальный для этих больных стационар. Нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машинам скорой медицинской помощи.
3) Медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своего учреждения о выявленном больном; запрашивает соответствующие лекарственные препараты, укладки защитной одежды, средства личной профилактики;
4) временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него;
5) прекращается сообщение между этажами;
6) выставляются посты у кабинета (палаты), где находился больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах;
7) запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него;
8) временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками;
9) прием больных по жизненным показаниям проводится в изолированных помещениях;
10) в помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция и заклеиваются лейкопластырем вентиляционные отверстия;
11) контактные больные изолируются в отдельную палату или бокс. При подозрении на чуму, ГВЛ или оспу обезьян учитываются контакты по помещениям. Сообщающимся через вентиляционные ходы. Составляются списки выявленных контактных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта);
12) до получения защитной одежды медицинский работник при подозрении на чуму, ГВЛ и оспу обезьян должен временно закрыть нос и рот полотенцем или маской, сделанной из подручных материалов (бинта, марли, ваты); при необходимости проводится экстренная профилактика медперсоналу;
13) после получения защитной одежды (противочумный костюм соответствующего типа) ее надевают, не снимая собственной, кроме сильно загрязненной выделениями больного;
14) тяжелым больным оказывается экстренная медицинская помощь до прибытия врачебной бригады;
15) с помощью спецукладки для отбора проб до приезда эвакобригады медработник, выявивший больного, забирает материалы для бактериологического исследования;
16) в кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция;
17) по приезде бригады консультантов или эвакобригады медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемиолога;
18) если требуется срочная госпитализация больного по жизненным показаниям, то медработник, выявивший больного, сопровождает его в стационар и выполняет распоряжения дежурного врача инфекционного стационара. После консультации с врачом-эпидемиологом медработник направляется на санобработку, а при легочной форме чумы, ГВЛ и оспе обезьян – в изолятор.
Защитная одежда, порядок применения защитного костюма. Противочумный костюм обеспечивает защиту медицинского персонала от заражения возбудителя чумы, холеры, ГВЛ, оспы обезьян и других возбудителей 1-2 групп патогенности. Он применяется при обслуживании больного в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции (дезинсекции, дератизации), при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии и захоронении трупа, подворных обходах.
В зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов:
Первый тип – полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватно-марлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Для вскрытия трупа необходимо дополнительно иметь вторую пару перчаток, клеенчатый фартук, нарукавники.
Этот тип костюма применяется при работе больными легочной или септической формой чумы, до установления окончательного диагноза у больных бубонной и кожной формами чумы и до получения первого отрицательного результата бактериологического исследования, а также при ГВЛ.
Второй тип защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Используется при обслуживании и оказании лечебной помощи больным оспой обезьян.
Третий тип – защитный костюм, стоящий из пижамы, противочумного халата, большой косынки, резиновых перчаток, носков, глубоких галош и полотенца. Применяется при работе с больными бубонной или кожной формой чумы, получающими специфическое лечение.
Четвертый тип – защитный костюм, состоящий из пижамы, медицинского халата. Шапочки или марлевой косынки, носков, тапочек или туфель. Используется при обслуживании больных холерой. При проведении туалета больному надевают резиновые перчатки, а при обработке выделений – маску.
Комплекты защитной одежды (халат, сапоги и т.д.) должны быть подобраны по размерам и маркированы.
Порядок надевания костюма. Противочумный костюм надевают до входа на территорию очага. Костюмы необходимо надевать не спеша, в определенной последовательности, тщательно.
Порядок надевания следующий: комбинезон, носки, резиновые сапоги, капюшон или большая косынка, противочумный халат. При использовании фонендоскопа его надевают перед косынкой. Тесемку у ворот халата, а также пояс халата завязывают спереди на левой стороне петлей, после чего закрепляют тесемку на рукавах.
Респиратор надевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, для чего верхний край маски должен находиться на уровне нижней части орбит, а нижний – слегка заходить под подбородок. Верхндупреждающим их запотевание. После одевания очков на переносицу закладывают ватный тампон. Затем надевают перчатки, предварительно проверенные на целость. За пояс халата с правой стороны закладывают полотенце. При патологоанатомическом вскрытии трупа дополнительно надевают вторую пару перчаток, клеенчатый (прорезиненный) фартук, нарукавники.
Порядок снятия костюма. Противочумный костюм снимают после работы в специально выделенной для этого комнате или в том же помещении, в котором проводили работу, после полного его обеззараживанию для этого в помещении должны быть:
1) бак с дезинфицирующим раствором (лизол, карболовая кислота или хлорамин) для обеззараживания халата, косынки, полотенца;
2) тазик с дезинфицирующим раствором для рук;
3) банка с 70% этиловым спиртом для обеззараживания
очков и фонендоскопа;
4) кастрюля с дезинфицирующим раствором или мыльной водой для обеззараживания ватно-марлевых масок (в последнем случае – кипячением в течение 40 мин).
При обеззараживании костюма дезинфицирующими средствами все части его полностью погружают в раствор.
Если обеззараживание костюма производится автоклавированием или в дезкамере, костюм складывают соответственно в биксы или камерные мешки, которые снаружи обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Снимают костюм медленно и в строго установленном порядке. После снятия части костюма руки в перчатках погружают в дезинфицирующий раствор. Тесемки халата и фартука, завязанные петлей с левой стороны, облегчают снятие костюма.
Костюмы снимают в следующем порядке:
1) тщательно в течение 1-2 мин моют руки в перчатках в дезинфицирующем растворе;
2) медленно вынимают полотенце;
3) протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, клеенчатый фартук, снимают его, свертывая наружной стороной внутрь;
4) снимают вторую пару перчаток и нарукавники;
5) сапоги и калоши обтирают ватными тампонами с дезинфицирующим раствором сверху вниз (для каждого сапога отдельный тампон);
6) не касаясь открытых частей кожи, снимают фонендоскоп;
7) очки снимают, оттягивая двумя руками вперед и вверх, сзади;
8) ватно-марлевую повязку снимают, не качаясь наружной ее стороны;
9) развязывают завязки ворота, пояс халата и, опустив верхний край перчаток, освобождают завязки рукавов, снимают халат, завертывая наружную часть его внутрь;
10) снимают косынку, осторожно собирая все концы ее в одну руку на затылке;
11) снимают перчатки, проверяют их на целостность в дезинфицирующем растворе (но не воздухом);
12) еще раз обмывают сапоги в баке с дезинфицирующим раствором и снимают их.
После снятия противочумного костюма тщательно моют руки теплой водой с мылом. После работы рекомендуется принять душ.
В заключение следует отметить, что оперативность и качество противоэпидемических, диагностических и лечебных мероприятий при возникновении особо опасных инфекций во многом зависит от предварительной подготовки медицинских работников. Важное значение придается готовности медицинской службы поликлинической сети, так как наиболее вероятно, что работники этого звена первыми встретятся с больными особо опасными инфекциями.