Лечебные мероприятия общего характера

 

При госпитализации по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у всех боль­ных оценивают печёночно-клеточную функцию по Чайлду. Кровотечение может продолжаться, поэто­му необходимо тщательное наблюдение. По воз­можности его должен проводить в блоке интен­сивной терапии специально обученный персонал, обладающий углублённым знанием гепатологии. Больной с самого начала должен наблюдаться со­вместно терапевтом и хирургом, которые должны согласовывать тактику лечения.

 

Таблица 10-5. Классификация по Чайлду—Пью и госпитальная летальность от кровотечения

 

Группа	Число больных	Госпитальная летальность
А		3(5%)
В		12 (18%)
С		35 (68%)
Всего		50 (27%)

 

 

Могут потребоваться массивные гемотрансфузии. В среднем в течение первых 24 ч переливают 4 дозы, а за весь период госпитализации — до 10 доз. Сле­дует избегать введения солевых растворов. Избы­точный объём циркулирующей крови способству­ет возобновлению кровотечения. Исследования на животных показали, что это обусловлено повыше­нием давления в воротной вене, вызванным уве­личением сопротивления в коллатеральных сосу­дах после кровотечения.

Существует угроза недостаточности факторов свёртывания, поэтому следует по возможности пе­реливать свежезаготовленную кровь, или свеже­заготовленную эритроцитную массу, или свежеза­мороженную плазму. Может потребоваться пере­ливание тромбоцитной массы. В обязательном порядке внутримышечно вводят витамин К,.

Назначают циметидин или ранитидин. Хотя их эффективность у больных с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью не доказана в контро­лируемых исследованиях, у них часто развиваются стрессорные острые язвы. При желудочно-кишеч­ном кровотечении на фоне цирроза высок риск инфекций, поэтому следует назначать антибиоти­ки, например норфлоксацин, для подавления мик­рофлоры кишечника [148].

Следует избегать назначения седативных препа­ратов, а если они необходимы, рекомендуется оксазепам (нозепам, тазепам). У больных алкоголиз­мом с риском развития делирия могут быть эф­фективны хлордиазепоксид (хлозепид, элениум) или геминеврин (клометиазол). Если портальная гипертензия вызвана пресинусоидальным блоком и функция печени сохранна, вероятность печёноч­ной энцефалопатии невелика и седативные пре­параты можно назначать свободно.

Для предотвращения печёночной энцефалопа­тии при циррозе в обязательном порядке ограни­чивают приём белка с пищей, назначают лактуло­зу, неомицин 4 г/сут, аспирируют содержимое же­лудка и ставят фосфатные клизмы.

При напряжённом асците для уменьшения внут­рибрюшного давления допустимо осторожное про­ведение парацентеза и назначение спиронолактона.

Для лечения кровотечения из варикозно-расши­ренных вен используются многочисленные методы или их комбинации (рис. 10-53). К ним относятся склеротерапия вен пищевода («золотой стандарт»), вазоактивные препараты, зонд Сенгстейкена— Блэйкмора, ТВПШ и экстренное хирургическое вмешательство. В контролируемых исследованиях не удалось показать значительное преимущество какого-либо одного метода лечения, хотя все они могут остановить кровотечение из варикозно-рас­ширенных вен пищевода. Результаты склеротерапии варикозно-расширенных вен и применения вазоактивных препаратов оказываются на удивле­ние сходными.