Перкуссия легочных больных

Перкуссия легких у ослабленных больных проводится в том положении, в котором они находятся, или же их следует поддержать в положении, нужном для ее выполнения. У тяжело больных, которым не разрешается сидеть (например, при ин­фаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения), пер­куссию производят в положении лежа, ограничиваясь передней поверхностью грудной клетки и подмышечными областями.

О патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симме­тричных участках грудной клетки. Разница между перкуто­рными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне гру­дной клетки.

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности. Уменьшение возду­шности легочной ткани притупляет легочный звук. При заме­щении легочной ткани безвоздушной средой возникает абсолютно тупой звук. Наоборот, повышение воздушности ле­гких приводит к появлению различных оттенков тимпанического звука.

Укорочение или притупление перкуторного звука имеет место при воспалительных изменениях в легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок), кровоизлия­ниях в легочную ткань, значительном отеке легких (обычно в нижних отделах), рубцевании легких, спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в трудной полости). Укорочение перкуторного звукавозникает также при образова­нии в легких другой безвоздушной ткани, например, при опухо­лях, образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, киста), заполнении плеврального пространства жидкостью, фибрином или опухолью. Тупой звук отмечается также при наличии жидкости в полости плевры, развитии мас­сивной опухоли в легких, большого воспалительного инфиль­трата или обширном ателектазе.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим. Это наблюдается обычно в первой стадии воспаления легкого (стадии гипере­мии) — мелкоочаговой инфильтрации, начальной стадии кру­позной пневмонии, а также при начинающемся отеке легких, небольшой воздушной полости в легких с уплотненной вокруг легочной тканью, неполном ателектазе легкого. Так, в началь­ной стадии крупозной пневмонии или отека легкого накопив­шегося экссудата (транссудата) еще недостаточно для заполнения альвеол, наблюдается только пропитывание их сте­нки. Притупления (укорочения) перкуторного звука, свойствен­ного воспалительной или застойной инфильтрации легкого в разгаре пневмонии или отека легкого, в этой стадии еще нет. Но так как пропитывание стенок альвеол экссудатом (транссу­датом) уменьшает их напряжение, они становятся менее способными к колебаниям. Вследствие этого характер перку­торного звука обуславливается, главным образом, колебаниями воздуха в альвеолах, что придает тимпанический оттенок при­тупленному перкуторному звуку.

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перку­торного звука над легкими выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, наличии в ней полости, запол­ненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при ско­плении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, металлический перкуторный звук и шум тре­снувшего горшка.

Коробочный перкуторный звук получил свое название из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пу­стой коробке. Этот вариант тимпанического звука наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Тимпанический звук, напоминающий звук при ударе по металлическому пустому сосуду, называется металлическим. Он возникает при перкуссии над большой (диаметром 6 — 8 см) поверхностно располагающейся (не более 1 — 2 см от грудной клетки) гладкостенной полостью, содержащей воздух (напри­мер, над каверной, прилегающей к грудной клетке, или пнев­мотораксом определенных размеров). Металлический оттенок тимпанического звука обусловлен содержанием в нем высоких обертонов, усиленных благодаря резонансу в поверхностно рас­положенной воздухосодержащей гладкостенной полости.

Важно знать, что металлический звук, являясь диагности­ческим признаком, возникает лишь при перкуссии по металли­ческому плессиметру твердым металлическим предметом (металлической палочкой, ребром монеты и т.п.). Можно также постукивать монетой по монете, приложенной к грудной кле­тке. Так как металлический звук, возникающий при этом над полостями слабый, он лучше всего улавливается при выслуши­вании с помощью стетоскопа рядом с местом перкуссии. Обы­чная перкуссия пальцем по пальцу не пригодна.

Шум треснувшего горшка — прерывистый и дребезжащий, напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеются тре­щины. Подобный звук можно услышать, если сложить обе ла­дони так, чтобы между ними оставался слой воздуха, и тыльной стороной одной из ладоней ударять по колену. Этот шум обу­словлен быстрым вытеснением воздуха из полости через узкое щелеобразное отверстие (как бы в несколько приемов). В пато­логических условиях это явление наблюдается при выстукива­нии полостей, сообщающихся щелевидным отверстием с бронхами (над открытым пневмотораксом, сообщающимся с бронхом узким отверстием; каверной не менее 3 — 4 см в диа­метре, если она соединяется с бронхом узким и небольшим отверстием). Шум треснувшего горшка выслушивается иногда и в физиологических условиях, например, при перкутировании грудной клетки плачущего ребенка или тонкостенной грудной клетки взрослого, когда он разговаривает. Данное явление обу­словлено, очевидно, движением воздуха через то расширяющу­юся, то суживающуюся голосовую щель.