Билет 15. 3. Особенности врачебного контроля инвалидов с ампутацией конечностей
Следствием ампутации конечностей являются нарушения двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания. Происходит существенная перестройка центральной гемодинамики. Так у инвалидов после ампутации на уровне голени наблюдается снижение объема циркулирующей крови до 7,0%. Т. е., степень уменьшения ударного и минутного объемов кровообращения, объема циркулирующей крови находятся в прямой зависимости от уровня ампутации. Это может рассматриваться как проявление адаптации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла.
Но важно отметить, что индексированные показатели – ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, - остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений.
Т. о., при оценке гемодинамических сдвигов, развивающихся после ампутации конечностей, целесообразно пользоваться не столько абсолютными значениями исследуемых показателей, сколько индексированными (относительными) величинами, рассчитанными по отношению к редуцированной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход позволит более точно оценить полученные результаты.
Также клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у инвалидов перенесших ампутации нижних конечностей, развивается ожирение. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. А формирование избыточной жировой массы ограничивает двигательные возможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель и задачи врачебного контроля за лицами с ампутациями конечностей:
· Объективная оценка реакции организма на дозированную нагрузку
· Определение оптимального двигательного режима
· Обоснование назначения ЛФК и АФК
· Выявление групп риска
Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим ампутации н/конечностей, а также инвалидам, страдающим ИБС, ГБ, СД, облитериирующим атеросклерозом.
В рамках двигательного режима выделяют различные функциональные пробы:
1. Постельный режим
· проба Игнатовского (проба «сесть-лечь» - наиболее простая)
ЦЕЛЬ: определение адаптации ССС к положению сидя и возможности расширения двигательной активности.
Перед проведением пробы пациент отдыхает лежа 5 минут – измеряют АД и ЧСС, не снимая манжетки, в течение 1 минуты пациент садится и ложится 10 раз в постели с опорой на руки.
При выполнении пробы удерживает н/конечности в горизонтальном положении. После завершения регистрируют ЧСС и АД до полного возвращения показателей к исходным величинам.
2. Палатный режим
· ЦЕЛЬ: вопрос о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после ампутации, расширение двигательной активности. Перед пробой пациент отдыхает в положении лежа 5 минут. Регистрируем ЧСС и АД. Не снимая манжетки для измерения АД, пациент встает и стоит в течение 5 минут – при этом разрешается дополнительная опора на стенку кровати/стула. В течение функциональной пробы на 1й и 5й минутах производится регистрация ЧСС и АД. После завершения пробы пациент ложится и регистрация показателей до полного восстановления ЧСС и АД.
3. Общий стационарный режим (в период освоения протезов)
· для инвалидов – ходьба в произвольном темпе на 50 м
ЦЕЛЬ: оценка адаптации ССС к физической нагрузке
Пациент лежа отдыхает 15 минут, регистрируют ЧСС и АД, не снимая манжетки, на протезе по ровной поверхности проходит 50 м – фиксируется время прохождения.
В положении лежа измеряются ЧСС и АД до возврата показателей к исходному уровню.
· Проба с подъемом на ступеньку (step-test)
Перед проведением пробы пациент отдыхает в положении сидя 15 минут, затем регистрируют ЧСС и АД, не снимая манжетки, пациент выполняет подъемы на ступеньку h = 20 см – 12 раз/минуту (1 цикл за 5 секунд).
Длительность работы зависит от функционального состояния и его возможности выполнения условий пробы.
После ее завершения пациент садится и проводится регистрация ЧСС и АД в течение восстановительного периода до возвращения показателей к исходному уровню.
ОЦЕНКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБ проводят по типам реакций, предложенных С.П. Летуновым и Р.Е. Мотылянской
При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакций и продолжительности восстановительного периода не более 6 минут, результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этом случае проводят расширение двигательной активности, активное использование др. средств ФР, обучение ходьбе на костылях и протезах.
При выявлении выраженного астенического, гипертонического и дистонического типов реакций ССС, а также ступенчатого подъема систолического АД расширение двигательного режима, физической нагрузки, обучение ходьбе на протезах противопоказано.
Для более точной оценки функционального состояния пациента и его реакций на выполнение предлагаемых проб необходимо дополнительно регистрировать ЭКГ до и после нагрузки.
Параклинические методы обследования
· Электрокардиография (метод исследования электрической активности миокарда, позволяет оценивать характер нарушений ритма, проводимости и трофики сердечной мышцы, а также гипертрофии различных отделов сердца)
· Импедансография (метод исследования общего и периферического кровообращения, основан на регистрации колебаний полного электрического сопротивления тканей, связанных с кровенаполнением, обеспечивает возможность исследования гемодинамики любого участка тела, а также определение ударного объема крови)
· Ультразвуковая доплерография (метод исследования сосудистого кровотока, состояния сосудистой стенки)
Нагрузочные тесты
· Велоэргометрическое тестирование (метод исследования кардиореспираторной системы и физической работоспособности. Величина нагрузки может рассчитываться в ваттах на 1 кг массы тела или в % от должного максимального потребления кислорода – ДМПК (методика Преварского). У инвалидов перенесших ампутации конечностей, определение ДМПК производится по должной массе тела, которая рассчитывается по формуле:
, (Ма – процент потери массы тела после ампутации)
При выполнении тестирования нагрузка может быть непрерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно возрастающей, прерывистой и непрерывной. Длительность каждой нагрузки должна составлять 3 – 5 минут, т. е., быть достаточной для стабилизации кровообращения на новом уровне. Инвалидами после ампутации верхних конечностей выполняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ампутации нижних конечностей – ручная.
При выполнении велоэргометрии принципиально важное значение имеет уровень безопасной нагрузки. Для мужчин, перенесших посттравматические ампутации одной конечности, максимально допустимый уровень нагрузки, выполняемой с тренировочной или диагностической целью составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампутации обеих конечностей – 1,0 Вт/кг/мин. При велоэргометрическом тестировании важно оценивать реакцию ЧСС, АД, а для выявления ранних признаков ишемии миокарда необходимо постоянно следить за ЭКГ.
· Тредмил-тест (ходьба по движущейся дорожке, в процессе которой исследуемый выполняет несколько ступеней возрастающей нагрузки, длительностью 3 минуты с перерывами восстановления между нагрузками. Прилагается метаболическая шкала мощности каждой ступени нагрузки, что используется для оценки коронарной недостаточности)