Тема занятия: Острые респираторные инфекции.

2. Значение изучения темы: Острые респираторные инфекции (ОРИ) – самые распространённые на Земном шаре заболевания. Ежедневно в мире регистрируется более 1 млрд. больных ОРИ, в нашей стране – более 30 миллионов, причём около 70% заболеваний приходится на детский возраст. Наибольшая заболеваемость (до 10 раз в год) приходится на детей второго полугодия и первых трёх лет жизни, что связано с организацией в детский коллектив и резким увеличением числа контактов.

Столь частая заболеваемость ОРИ в детском возрасте выдвигает эту проблему в число наиболее актуальных в педиатрии. Повторные заболевания существенно влияют на развитие ребёнка, приводя к ослаблению защитных сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, вызывают аллергизацию организма, препятствуют проведению профилактических прививок, отягощают преморбидный фон. Задерживают физическое и психомоторное развитие. Во многих случаях частые ОРИ связаны с астматическим бронхитом, хроническим пиелонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и другими.

3. Цель занятия:Научиться на основании анамнеза болезни, эпиданамнеза и данных объективного обследования распознавать острую респираторную инфекцию, по возможности расшифровать её этиологические формы (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция), проводить дифференциальный диагноз внутри этой группы заболеваний; научиться выявлять бактериальные наслоения в течении вирусных заболеваний и определять их значение для оценки тяжести и проведения лечения; правильно использовать и оценивать методы лабораторной диагностики, проводить лечебные и организовывать профилактические мероприятия.

4.Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– ОРИ являются наиболее распространёнными заболеваниями среди детей, полиэтиологичны, но имеют сходную клиническую симптоматику, что создаёт трудности в диагностике по этиологическому признаку.

– Высокая заболеваемость ОРИ объясняется неполным и часто поздним выявлением и изоляцией источников заболевания, воздушно-капельным путём передачи, нестойкостью и типоспецифичностью иммунитета и отсутствием специфической профилактики.

– Для установки диагноза ОРИ по этиологическому принципу необходимо учитывать особенности клиники и течения и, в первую очередь, - степень выраженности симптомов токсикоза (высоту и длительность лихорадки, нарушения сосудистой и центральной нервной систем), а также степень и характер поражения дыхательных путей.

– Знание классификации ОРИ и отдельных симптомов, патогномоничных для определённых клинических форм, ранее выявленных бактериальных процессов, учёт преморбидного фона и особенностей организма позволяют проводить правильную патогенетическую терапию и профилактику ОРИ.

– При гриппе доминируют токсические проявления со стороны центральной нервной системы; катаральные явления также обязательны, но выражены слабее, и характеризуются развитием преимущественно трахеитов.

– При аденовирусной инфекции в клинической картине на первый план выступает поражение слизистых верхних дыхательных путей (выраженный насморк и кашель); температура может быть высокой, в ряде случаев она более продолжительна, чем при гриппе, однако общие симптомы токсикоза выражены умеренно; кроме того для аденовирусной инфекции характерен конъюнктивит фарингит может быть диарея мезаденит наклонность к волнообразному течению; типичной формой является рино-фаринго-конъюнктивальная лихорадка.

– Парагриппозная инфекция отличается более постепенным началом умеренной лихорадкой слабой выраженностью токсикоза и частым развитием синдрома крупа.

– Респираторно-синцитиальная инфекция характеризуется невысокой температурой слабой интоксикацией и острым развитием симптомов дыхательной недостаточности кашлем явлениями бронхита и бронхиолита нередко с астматическим компонентом.

– Риновирусная и коронавирусная инфекции протекают с небольшой лихорадкой или при нормальной температуре без особых изменений общего состояния, но с выраженной ринорреей.

– Реовирусная инфекция характеризуется сочетанием интоксикации, катара верхних дыхательных путей и кишечного синдрома (энтеритного).

– Микоплазменная инфекция может протекать в виде катара верхних дыхательных путей уретритов отитов, но чаще в виде затяжной длительной пневмонии.

– Для этиологической диагностики ОРВИ наряду с клиническими особенностями необходимо учитывать также эпидемиологичекую ситуацию сезон возрастную структуру ОРВИ; при вспышке ОРВИ в детских учреждениях следует принимать во внимание наличие у других детей типичных для определенной инфекции форм (при парагриппе – крупа при аденовирусной инфекции – фаринго-конъюнктивальной лихорадки).

– Возрастные особенности ОРИ у детей: РС- и аденовирусная инфекции встречаются главным образом у детей раннего возраста грипп парагрипп у детей разного возраста риновирусная инфекция – у школьников.

– В диагностике ОРИ основным является клинический метод в сочетании с данными эпиданамнеза; (ИФ, серологическое и вирусологическое обследование) используются для этиологической расшифровки отдельных клинических форм.

– В течении и исходах ОРИ значительную роль играет бактериальная инфекция, обуславливая негладкое течение заболевания, особенно у детей младшего возраста, что необходимо учитывать при проведении лечения.

– При лечении больного гриппом или ОРИ необходимо, прежде всего, определить показания к госпитализации (дети младшего возраста с подозрением и наличием осложнений; все тяжелые больные, независимо от возраста; все больные с крупом, с хроническими очагами инфекции; дети из плохих материально-бытовых условий и по эпидпоказаниям). Обратить внимание на этиотропную терапию при гриппе (противогриппозный гаммаглобуллин, интерфероны, ремантадин, арбидол, анаферон) и отсутствие таковой при ОРВИ вирусной этиологии, показания к её применению. Далее необходимо определиться с назначением антибиотиков больным гриппом и ОРВИ и определить показания к их применению (всем тяжелым больным; детям до 1 года; детям с подозрением на наличие осложнений и с осложнениями; больным хроническими заболеваниями). Обратить внимание, что сульфаниламиды и аспирин при гриппе и ОРВИ противопоказаны. Патогенетическая терапия включает борьбу с интоксикацией при тяжелых формах (в/венное введение гипертонических растворов глюкозы, плазмы, гемодеза, реополиглюкина, альбумина); необходимость борьбы с гипертермией, судорогами, носовыми кровотечениями. Назначение гормонов только по жизненным показаниям.

– Профилактика гриппа и ОРИ проводится на основе общих и специальных мероприятий, связанных с особенностями их этиологии (изоляция больных, проветривание, влажная уборка помещения, работа в масках, кварцевание, введение специфического гамма-глобуллина (противогриппозного), применение интерферона. Карантин накладывается эпидемиологом только в очагах вспышек гриппа или ОРИ в детских учреждениях. Обратить внимание на трудность специфической профилактики гриппа и ОРИ в связи с изменчивостью антигенной структуры вируса гриппа, большим количеством других респираторных вирусов, всеобщей восприимчивостью населения к заболеванию.

Б) Студент должен уметь:

– собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного ОРИ;

– диагностировать различные ОРИ, дифференцировать их между собой;

– оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

– назначить обследование, взять смыв из зева и носа для иммунофлуоресцентного исследования, оценить газовый состав крови и КЩС, знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.

– лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном;

– проводить специфическую (противовирусную) терапию;

– госпитализировать больного;

– диагностировать осложнения ОРИ;

– назначить по показаниям антибактериальную терапию;

– проводить неспецифическую профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге.

В) Студент должен иметь представление об:

– этиологической структуре ОРИ и свойствах возбудителей;

– патогенетических особенностях различных ОРИ;

– региональной структуре ОРИ;

– возрастных особенностях ОРИ;

– последствиях частых ОРИ

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения темы:

– Микробиология– свойства возбудителя, антигенная структура;

– Пропедевтика детских болезней – методика обследования больного, семиотика;

– Фармакология– характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения.

6. Структура содержания темы:

Диагностируя заболевание, необходимо в первую очередь выделить общие признаки, свойственные острым респираторным вирусным заболеваниям: острое начало, повышение температуры и другие симптомы токсикоза, симптомы поражения верхних дыхательных путей (кашель, насморк, гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки).

У больных с признаками поражения ЦНС обратить внимание на их характер: рвота, головная боль, вялость или беспокойство, гипертермия, приступы судорог, явления менингизма. Обычно симптомы поражения центральной нервной системы возникают на фоне отчетливо выраженных катаральных явлений. Важно не только перечислить имеющиеся признаки болезни, но и определить характер их развития: внезапное начало и бурное нарастание болезни с максимальным развитием всего клинического симптомокомплекса уже в 1-2 сутки болезни.

Для установления диагноза "грипп" необходимо изучить эпиданамнез (наличие эпидемии, контакт с больным гриппом в семье, в детском коллективе) , а также определить какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза: как забратть материал и какова клиническая значимость различных методов (иммунофлюоресценция, выделение вируса, серологические реакции).

Учитывая преобладание в клинической картине гриппа признаков поражения ЦНС, необходимо провести дифференциальный диагноз с менингококковой и энтеровирусной инфекцией, изолированным паротитным менингитом другой этиологии, а также с брюшным тифом. При дифференциальной диагностике гриппа с менингитом любой этиологии большое значение играет исследование спинномозговой жидкости (высокий цитоз лимфоцитарного или нейтрофильного характера, высокий белок при менингитах и отсутствие изменений со стороны СМЖ у больных гриппом).

Ведущие клинические проявления синдрома крупа: внезапное начало, грубый лающий кашель, приступы затрудненного, шумного дыхания на фоне других клинических признаков: насморка, конъюнктивита, проявления токсикоза и др. Синдром крупа может возникнуть при любом респираторном заболевании, однако чаще всего круп наблюдается при гриппе и парагриппозной инфекции. Повышенная заболеваемость крупом наблюдается зимой во время эпидемии гриппа, а также осенью и весной в период подъёма заболеваемости napaгриппом и другими ОРЗ негриппозной этиологии. При парагриппе, кроме крупа, могут быть и другие клинические проявления, причем ведущим симптомом очень часто является кашель, упорный, приступообразный, навязчивый, что диктует необходимость дифференциального диагноза с коклюшом и паракоклюшом, особенно вакцинированных детей, когда коклюш протекает в легкой форме без характерных реприз и других признаков. Для исключения этого диагноза необходимо выяснить эпидемиологическую обстановку и провести лабораторного обследования (бактериологическое, серологическое).

Фарингоконъюнктивит отличает аденовирусную инфекцию от гриппа и парагриппа. Для аденовирусной инфекции характерно преобладание местных явлении в клинической картине болезни, признаки токсикоза выражены нерезко: рвота бывает редко, судороги не характерны, аппетит сохранен.

При аденовирусной инфекции, часто увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка (мононуклеозоподобный синдром). Мононуклеозоподобный синдром может встретиться не только при аденовирусной инфекции, а также при ОРЗ. другой этиологии и поэтому необходимо в таких случаях исключать диагноз "инфекционный мононуклеоз", для которого, однако, не характерно поражение бронхолегочного дерева. Окончательная дифференциальная диагностика проводится при сопоставлении клинических проявлений болезни с лабораторными исследованиями ИФА с различными антигенами вируса Эпштейн- Барр, атак же результаты вирусологического обследования).

При новом подъеме температуры и ухудшении состояния нужно прежде всего думать о присоединившемся осложнении (пневмония, отит, ангина и др.), а также исключить внутрибольничную вирусную инфекцию.

Трудности в дифференциальной диагностике ОРЗ связаны еще и с тем, что один и тот же клинический синдром может быть этиологически связан с различными вирусами и, наоборот, при одном и том же респираторном заболевании могут наблюдаться различные клинические проявления. При аденовирусной инфекции ведущими признаками болезни могут боли в животе, рвота, но эти же симптомы могут быть и при гриппе, и ОРЗ другой этиологии.

В случае, когда у ребенка с ОРЗ, наблюдаются боли в животе, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит. При этом важно обратить внимание на характер и локализацию болей, признаки поражения брюшины, частоту пульса, состояние слизистой языка, лейкоцитоз и др. Но все же дифференциальный диагноз с острым аппендицитом представляет большие трудности, и нередко дети подвергаются оперативному вмешательству. Желательно привести соответствующую историю болезни.

Разбирая ОРИ, сопровождающиеся астматическим синдромом, следует указать, что данный синдром может развиться на фоне любого респираторного заболевания, но особенно часто при РС-инфекции у детей повторно и часто болеющих, с измененной реактивностью, сенсибилизированных, склонных к аллергическим реакциям.

В заключение тематического разбора необходимо подчеркнуть особенности ОРВИ в различных возрастных группах, обращая внимание на особенности клиники и течения болезни у детей первого года жизни.

Разбирая больных с различными синдромами ОРИ, следует уточнить, что круп и энцефалитические реакции чаще встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет, абдоминальный синдром – у детей дошкольного возраста, а у детей школьного грипп и другие ОРЗ часто осложняются ангиной.

Особенностями клиники ОРИ у детей первого года жизни является – отсутствие у них резко выраженной специфической интоксикации и высокой температуры, слабо выражены я явления катара верхних дыхательных путей, наличие диареи, высыпаний. Ухудшают прогноз сопутствующие заболевания, неблагоприятный преморбидный фон – недоношенность, искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, перенесенные ранее заболевания.

Негладкое течение ОРИ обусловлено главным образом присоединением бактериальных осложнений (пневмония, отит, пиодермия, стоматит, ангина и др.). Осложнения чаще развиваются у детей 1 года жизни.

Показания к госпитализации больных ОРИ:

1. Тяжелые формы болезни и формы с осложненным течением; дети первого года жизни не зависимо от степени тяжести заболевания.

2. Стеноз гортани не зависимо от степени выраженности.

3. Дети из закрытых детских учреждений и проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Лечение на дому. Принципы терапии ОРИ являются общими, лечение проводится преимущественно в домашних условиях. На время лихорадочного периода рекомендуется соблюдение постельного режима. Диета полноценная, в основном молочно-растительная, обогащенная витаминами, фруктовые соки, морс, кисели, обильное питье: горячий чай и молоко, а также щелочные минеральные воды.

При легких формах ОРВИ назначаются аскорутин, поливитамины, антигистаминные препараты. Жаропонижающие показаны при гипертермии более 38,5°С, за исключением тех случаев, когда у ребенка ранее наблюдались фебрильные судороги, таким детям следует назначать антипиретики даже при небольшом повышении температуры тела.

В течение первых 2 дней заболевания рекомендуются препараты, обладающие противовирусным действием. Наиболее эффективными являются рекомбинантные препараты интерферона (реаферон, циклоферон и др.), которые можно применять местно, закапывая в день 3 - 4 раза по 3 - 5 капель в каждый носовой ход. Противогриппозный иммуноглобулин в амбулаторных условиях также дает хороший эффект при закапывании в нос, можно использовать и иммуноглобулин человеческий нормальный. Применение в первые дни болезни интраназально аминокапроновой кислоты и других ингибиторов протеаз, РНК-азы (ДНК-азы при аденовирусной инфекции) прекращает или заметно уменьшает репликацию вирусов. ДНК-аза показана при аденовирусном конъюнктивите.

При ринитах с затруднением дыхания в нос закапывают санорин, нафтизин и другие средства, также с целью профилактики показаны антисептики (протаргол и др.). При появлении гнойных выделений можно закапывать в нос растворы антибиотиков или закладывать антибиотикосодержащую мазь (с учетом аллергических реакций). Полоскание горла рекомендуется настоями ромашки, шалфея, растворами соды, фурациллина, настойками календулы, эвкалипта (30 капель на 1 стакан воды).

Хороший эффект достигается отвлекающей терапией, в основе которой лежит рефлекторное воздействие: ножные горячие ванны, сухие горчичники на подошвенную область, pacтирание ног (подошвенной области, икроножных мышц) раздражающими мазями. На грудную клетку накладываются горчичники, которые для маленьких детей смачиваются не водой, а растительным маслом. Детям с отсутствием аллергических реакций ночь можно применять "медовую рубашку": на кожу ребёнка перед сном в области грудной клетки наносится мед, сверху накладывается хлопчатобумажная ткань и слой компрессной бумаги. Существуют и другие методы традиционной медицины, хорошо известные не только врачам, но и родителям пациентов.

Широко используются в домашних условиях ингаляции с помощью ингаляторов типа "Ромашка" или обыкновенной кастрюли и бумажного конуса. Родителям маленьких детей, во избежание ожога слизистой верхних дыхательных путей, рекомендуется дышать парами вместе с ребенком, накрывшись одеялом над сосудом. Для ингаляций следует использовать настои трав (шалфей, ромашка, эвкалипт, зверобой и др.), отвар неочищенного картофеля, растворы соды, морской соли. В ингаляционные смеси можно добавить немного растительного масла 5-7 капель йода. Возможно использование официнальных ингаляционных препаратов - "Каметон", "Пропасол" и др.

Для облегчения кашля назначаются солутан, бронхолитин, бромгексин, детям, старше года, при мучительном кашле - препараты, содержащие кодеин, в случае астмоидного компонента- бронхолитики.

В периоде ранней реконвалесценции показаны неспецифические стимуляторы, призванные нивелировать иммунодепрессивное действие вирусов (метацил, пентоксил). Следует достаточино широко использовать адаптогены естественного происхождения элеутерококк, лимонник, прополис и другие препараты, повышающие защитные силы организма. Адаптогены применяются и с профилактической целью во время подъёма заболеваемости ОРВИ.

Неотложная помощь при гипертермии: Повышение температуры тела до 38ºС при инфекционных заболеваниях следует рассматривать как проявление естественных защитных механизмов борьбы организма с инфекцией. При лихорадке значительно активизируются фагоцитоз, выработка интерферона и другие реакции иммунитета. Поэтому умеренно повышенную температуру тела в первые часы и сутки заболевания снижать не только не полезно, но и вредно. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначение жаропонижающих препаратов исходно здоровым детям должно проводиться при температуре тела не ниже 39-39,5ºС.

Показания к снижению температуры:

Клинические:

– Выраженный синдром интоксикации

– «Белая» гипертермия

– Дыхательная недостаточность II-III степени

– Сердечная недостаточность IIА и IIБ степени

– Состояние эксикоза

– Судороги

Анамнестические:

– Судорожные приступы в анамнезе

– Дети в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии у них температуры выше38ºС.

– Продолжительная лихорадка: дети до 2 лет «имеют право» лихорадить столько часов, сколько месяцев ребенку, от 2 до 5 лет – столько суток, сколько ребенку лет

– Ослабленные дети с неблагоприятным преморбидным фоном: родовая травма, рахит, гипотрофия, анемия, с патологией нервной системы, органов кровообращения, дыхания, страдающие наследственными метаболическими заболеваниями, дети с эндокринной патологией и имеющие в анамнезе неблагоприятное течение лихорадки.

– Детям из указанных групп риска требуется антипиретическая терапия даже при субфебрильной температуре.

Гипертермия условно разделяется на «красную» и «белую». При «красной» гипертермии кожа больного, как правило, гиперемирована, горячая, а руки и ноги теплые; при «белой», напротив, кожа бледная, а конечности, несмотря на высокую лихорадку, холодные. При белой гипертермии резко снижается теплоотдача за счет спазма периферических мелких сосудов кожи, что необходимо учитывать при лечении.

При «красной» гипертермии лечение следует начинать с физических методов охлаждения: раздеть и легко укрыть ребенка, использовать вентилятор, дать пить прохладную воду, приложить ко лбу прохладную мокрую повязку, в подмышечные и паховые области положить холодные предметы (бутылки с холодной водой), над головой на расстоянии 20 см подвесить пузырь со льдом, поставить клизму с прохладной водой. Физическое охлаждение можно дополнить уксусно-водочным растиранием. Жаропонижающие препараты при «красной» гипертермии даются только при отсутствии эффекта от применения физических методов охлаждения.

При «белой» гипертермии лечение следует начинать с назначения спазмолитических препаратов, наиболее часто используются папаверин и дибазол.

ПАПАВЕРИН выпускается в таблетках по 0,04 и свечах 0,2, входит в состав комбинированных препаратов андипал, никоверин. Детям дозируется от 0,003 до 0,03 на прием в зависимости от возраста. Слабее действует аналог папаверина – но-шпа.

ДИБАЗОЛ выпускается в таблетках по 0,002, 0,003, 0,004, 0,02. Список Б. Входит в состав комбинированных препаратов – папазол, дивенал, андипал.

В некоторых случаях назначения спазмолитических препаратов оказывается достаточным для снижения температуры.

ПАРАЦЕТАМОЛ выпускается в таблетках по 0,2, 0,5, список Б. Этому препарату отдается предпочтение, так как он обладает выраженным жаропонижающим эффектом и при правильной дозировке и кратковременном использовании не дает побочных эффектов в виде аллергических сыпей. При передозировке возможно токсическое влияние на печень и кроветворение. Дозировка: разовая доза для детей первого года жизни 10 мг/кг, старше года – 10-15 мг/кг. Препарат дается после еды не чаще 3 раз в сутки с интервалом 6-8 часов.

АСПИРИН выпускается в таблетках по 0,5 и 0,25. Назначают с осторожностью в связи с многочисленными побочными эффектами. Детям раннего возраста назначение аспирина противопоказано из-за несовершенства регуляции кислотно-щелочного равновесия организма. Применяется только у детей старше 15 лет.

Ограничения для назначения аспирина:

- пневмония с явлениями дыхательной недостаточности (риск углубления ацидоза);

- проявления повышенной кровоточивости и ломкости сосудов (усиливает ломкость капилляров, ингибирует агрегацию тромбоцитов, является антагонистом витамина К).

- при бронхиальной астме и обструктивном бронхите аспирин может спровоцировать приступ, вследствие, подавления синтеза спазмолитических простагландинов и повышения выработки медленно реагирующей субстанции.

- аспирин и ацетилсалициловая кислота вызывают раздражение слизистой оболочки желудка, повышение кислотности, в связи с чем имеется высокий риск эрозирования и образования кровоточащих язв, аспирин противопоказан больным с гиперацидным гастритом и язвенной болезнью.

- при острых вирусных инфекциях имеется вероятность спровоцировать развитие синдрома Рейе

- возможность развития гипогликемических состояний.

ИБУПРОФЕН (БРУФЕН), выпускается в таблетках по 0,5; НАПРОКСЕН (НАПРОСИН) в таблетках по 0,25. Обладают более выраженным, по сравнению с аспирином, жаропонижающим эффектом и могут назначаться при неэффективности парацетамола или в комбинации с ним. Разовая доза для детей 7-10 мг/кг через 6-8 часов, но не более 3 раз в сутки. Таблетку рекомендуется запивать щелочным раствором.

НАЙЗ (НИМЕСУЛИД) выпускается в таблетках по 0,1г, 0,05г. Нестероидное противовоспалительное средство, назначается детям в дозе 1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки, взрослым по 0,1г. 2 раза в день.

АМИДОПИРИН – его назначение ограничено из-за многочисленных побочных эффектов препарата – аллергические реакции, нарушения свертываемости крови, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, угнетение лейкопоэза, снижение порога возбудимости коры головного мозга с развитием судорожных приступов, особенно при передозировке препарата.

АНАЛЬГИН выпускается в таблетках по 0,5 и 0,25; амп. 50% р-р 1 мл. Действует мягче и продолжительнее амидопирина, однако обладает почти всеми его побочными эффектами. Анальгин является единственным парентеральным жаропонижающим препаратом. Детям назначается внутрь от 0,025 до 0,25г, в зависимости от возраста. В/м или в/в детям первого года жизни разовая доза 5-10 мг/кг, старше 2 лет – 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

ПИПОЛЬФЕН - антигистаминный препарат, усиливает жаропонижающий эффект анальгина. Выпускается в табл. по 0,25г и ампулах по 1 мл 2,5% р-ра. Детям до 2 лет дается 0,5-1 мг/кг, от 2 до 4 лет – 0,5 мл, от 5 до 7 лет – 0,8 мл, старше 8 лет – 1 мл.

При «белой» гипертермии жаропонижающее действие анальгина и пипольфена усиливается назначением спазмолитиков, в/м вводится 2% р-р папаверина в дозе 2-3 мг на год жизни. По показаниям (признаки коллапса) вводят в/м преднизолон в дозе 5 мг/кг в сутки

Если имеется геморрагическая сыпь, необходимо ввести в/в преднизолон 10-20 мг/кг и хлорамфеникол в дозе 50-100 мг/кг в сутки.

Согласно рекомендованному алгоритму применение антипиретиков у детей (протокол №4 от 9.10.2000, утвержден МЗ РФ) необходимо проводить в следующем порядке: в первую очередь назначают парацетамол; если он не дает эффекта или плохо переносится, применяется ибупрофен; в случае его неэффективности или непереносимости назначают метамизол натрия (анальгин). В педиатрии следует избегать назначения комбинированных препаратов.

Неотложная помощь при судорогах: При возникновении судорог у ребенка необходимо вызвать скорую помощь. Следует снять с больного стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить рот ребенка от содержимого, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предотвращения западения языка. При генерализованных клонических судорогах необходимо следить, чтобы ребенок не упал с кровати.

Если судороги развились на фоне подъема температуры, они могут самопроизвольно прекратиться по мере ее снижения.

До прибытия скорой помощи или при невозможности вызвать скорую помощь следует воспользоваться препаратами из сумки-укладки и провести медикаментозное лечение судорожного приступа.

ДИАЗЕПАМ (седуксен, реланиум, сибазон), выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% р-ра; табл. 0,005г. Назначается по 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/м. Эффект наступает через 5-10 минут. При необходимости введение диазепама можно повторить через 30-60 мин. После прекращения судорог следует продолжить введение диазепама 3-4 раза с интервалом в 4 часа для предотвращения повторных приступов. Если больной продолжает лихорадить, то с профилактической целью диазепам назначают внутрь в дозе 2-5 мг 3-4 раза в сутки в зависимости от возраста ребенка.

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ (ГОМК) выпускается в ампулах по 10 мл 20% р-ра, назначается при неэффективности диазепама и вводится внутримышечно в дозе 100 мг/кг массы. Возможно очень медленное введение ГОМК.

При гипертермических судорогах после выздоровления ребенка необходимо провести углубленное неврологическое обследование, включающее ЭЭГ. Дальнейшее ведение больного должен определить врач-невропатолог.

Противоэпидемические мероприятия непосредственно в очаге ОРВИ не проводятся, однако, существует определенный режим работы детских лечебных учреждений в условиях эпидемии гриппа:

1. С момента объявления эпидемии в поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе с опытным заведующим я старшей медицинской сестрой. Отделение функционирует автономно: имеется отдельный вход, кабинет доврачебного осмотра, помещение для взятия крови. Отделение работает в две смены 30-минутным перерывом для проведения влажной уборки, проветривания, УФО.

2. В соматических стационарах прекращается допуск посетителей к больным, усиливается санитарно-гигиенический режим и режим УФО. При появлении у больных симптомов ОРВИ они помещаются в отдельную палату или бокс, у лиц, бывших в контакте, и у персонала проводится экстренная профилактика гриппа.

3. В отделении новорожденных больные дети изолируются в боксы с отдельным обслуживающим персоналом на 7 - 10 дней, за остальными устанавливается наблюдение с ежедневным двукратным измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. Если заболевает мать, то при кормлении ребенка она должна надеть свежую четырехслойную маску. После кормления пеленки новорожденного меняются. Среди новорожденных проводится экстренная профилактика препаратами интерферона (по 2 - 3 капли в каждый носовой ход 2 - 3 раза и сутки).

4. В детских дошкольных учреждениях усиливается режим утреннего приема детей с отстранением больных, обеспечивается УФО помещений.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

Возрастная структура ОРИ.
Влияние повышенной респираторной заболеваемости на здоровье детей.
Патогенез ОРИ.
Роль вторичной инфекции в патогенезе ОРИ.
Напряжение иммунитета у детей, перенесших ОРИ в зависимости от возраста и вида инфекции.
Особенности синдромов интоксикации и катара верхних дыхательных путей при различных ОРВИ (грипп, парагрипп, АВИ, рино-, рео-, РС-, коронавирусная инфекция, микоплазмозе.
Уровень преимущественного поражения дыхательных путей при различных ОРИ.
Классификация ОРИ, принципы построения.
Критерии тяжести при ОРИ.
Методы специфической диагностики ОРИ.
Показания к госпитализации больных ОРИ.
Осложнения и неотложные состояния при ОРИ.
Лечение больных ОРИ в амбулаторных и стационарных условиях.
Профилактика ОРИ в детских учреждениях.
Специфическая и неспецифическая профилактика ОРИ.

2. Ситуационные задачи:

1.Провести дифференциальный диагноз гриппа с аденовирусной инфекцией:

Клинические проявления	Грипп	Аденовирусная инфекция
Начало болезни
Длительность лихорадки
Вялость, адинамия, бледность
Аппетит
Рвота
Потеря сознания, судороги
Кашель
Насморк
Поражение глаз
Лимфоузлы
Печень, селезенка
Диарея

Эталон ответа к заданию 1:

Клинические проявления	Грипп	Аденовирусная инфекция
Начало болезни	Острое, часто внезапное	Острое или постепенное
Длительность лихорадки	2-3 дня	До 7-10 дней, иногда дольше
Вялость, адинамия, бледность	Резко выражены	Слабо или умеренно
Аппетит	Резко снижен	Незначительно снижен
Рвота	Часто	Редко
Потеря сознания, судороги	Встречаются нередко	Очень редко
Кашель	Редкий	Частый, влажный
Насморк	Заложенность носа	Нарушение носового дыхания, обильные выделения
Поражение глаз	Слабая гиперемия, конъюнктивит, склерит	Резко выраженный фолликулярный или пленчатый конъюнктивит
Лимфоузлы	Увеличены	Увеличены периферические и мезентериальные
Печень, селезенка	Увеличены	Увеличены
Диарея	Не характерна	У детей первого года жизни нередко

Задание 2: Коля К., 1г.6 мес., доставлен в больницу в 3 часа ночи скорой помощью с диагнозом ОРЗ, «ложный круп». Мальчик родился доношенным, развивался нормально, ничем не болел. Посещает детские ясли, в группе несколько детей болели ОРЗ. Настоящее заболевание началось внезапно. Накануне был здоров. В 2 часа ночи возник грубый, лающий кашель, ребенок начал задыхаться. При поступлении температура 38 гр., состояние тяжелое. Шумное дыхание, значительные втяжения уступчивых мест грудной клетки. Частый, грубый, лающий кашель. Голос хрипловатый, но со звонкими нотками. Зев чист, небольшой насморк. В легких везикулярное дыхание. Сердечная деятельность удовлетворительная. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, цианоза нет.

После проведенного лечения состояние улучшилось, ребенок уснул. Дыхание во время сна спокойное. Утром редкий кашель, легкие втяжения податливых мест грудной клетки возникают лишь при беспокойстве ребенка.

1.Поставьте диагноз

2.Назначьте обследование для выяснения этиологии

3.Назначьте лечение

Эталон ответа к заданию 2:

1.Острое респираторное заболевание, круп, стеноз 1 степени.

2.Иммунофлюоресценция, определение динамики противовирусных антител в парных сыворотках

3.Горячая ванна, теплое питье, ингаляции содово-масляные, антибиотики, димедрол 0,01*3 р в сутки

Задание 3: Надя М., 7 мес., поступила в больницу на 7 день болезни с диагнозом ОРЗ, правосторонний этмоидит. Родилась доношенной, вскармливается естественно, развивается правильно. С 3 месячного возраста отмечаются явления экссудативного диатеза. В возрасте 5 мес. перенесла ОРЗ, пневмонию, в связи с чем был отвод от прививки АКДС. Заболевание началось остро. Покраснели глаза, появился кашель, насморк. Температура в течение недели держится 38 градусов. Последние 3 дня стул до 3-4 раз в день, разжиженный без слизи. При поступлении состояние средней тяжести. Активна, аппетит сохранен. Резко нарушено носовое дыхание, обильные слизистые выделения из носа. Отечность век, сужение глазных щелей, больше справа. Конъюнктива резко отечна, гиперемирована, разрыхлена. На нижнем веке справа сероватая пленка, плотно спаянная с конъюнктивой. Влажный кашель. В легких пуэрильное дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца громкие. Зев умеренно гиперемирован. Печень увеличена на 3 см., селезенка – на 1 см. Сигма эластичная. Анус сомкнут.

Поставьте диагноз

Назначьте лабораторное обследование, подтверждающее диагноз, назначьте кормление и лечение.

Эталон ответа к задаче 3: 1. Аденовирусная инфекция

2.Иммунофлюоресценция, определение динамики противовирусных антител в парных сыворотках.

3.Кормить через 4 часа 5 раз в день, грудью матери – 4 раза, 10% манная каша 180г.*1 раз, антибиотики, димедрол 0,005*3 раза, витамины В1, В2 0,003*2 раза, 0,1*2 раза и др.

Задание 4:

Ира С., 8 лет, поступила в реанимационное отделение в 22ч. с диагнозом эписиндром. Развивалась нормально, учится хорошо. Перенесла ветряную оспу в возрасте 3 лет, эпидемический паротит в 5 лет, изредка болела ОРЗ. Мать неделю назад заболела гриппом. Девочка заболела, будучи совершенно здоровой, в 18 часов. Пожаловалась на головную боль, 2 раза была рвота. В 20 часов потеряла сознание, возникли тонико-клонические судороги. Госпитализирована в больницу в очень тяжелом состоянии. Судороги не прекращались. При поступлении в реанимационное отделение состояние крайне тяжелое, температура 40 градусов. Без сознания, периодически возникают приступы тонико-клонических судорог конечностей. Резко выражен цианоз лица, акроцианоз, одышка. Изредка покашливает. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца учащены, приглушены. Пульс среднего наполнения, ритмичный. Зев диффузно гиперемирован, задняя стенка бугристая. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных явлений нет. Общая мышечная гипотония. Брюшные и коленные рефлексы угнетены. Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Мочится редко, малыми порциями.

1.Поставьте диагноз

2.Назначьте обследование

3.Назначьте лечение

Эталон к заданию 4: 1. Грипп, тяжелая форма

2. ОАК, ОАМ, рентгенограмма грудной клетки, иммунофлюоресценция, определение динамики противовирусных антител в парных сыворотках, КЩР, гематокрит, электролиты.

3. Противогриппозный гамма-глобулин 2 дозы, в/в струйно гемодез 100,0, в/в струйно 20% р-р глюкозы 20,0 с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, строфантином, гидрокортизон 75 ед. в/в, в/в капельно р-р Рингера 100,0 р-р глюкозы 100,0, гемодез 100,0, лазикс 1,0 в/м антибиотики, литическая смесь в/м, холод к голове и крупным сосудам

Задание 5: Вася Н., 2 г.5 мес., поступил в больницу с диагнозом острый аппендицит на 2 день болезни. Посещает детские ясли. В группе несколько детей болеют острыми респираторными заболеваниями. Мальчик в течение недели кашлял, был насморк, температура 37,5 градусов, последующие 3 дня температура была нормальной. Затем снова повышение температуры до 38 градусов, 2 раза рвота, жалобы на боли в животе. При поступлении температура 38,5 градусов. Остаточные явления назофарингита, резко гиперемирована конъюнктива, отечные веки. В легких везикулярное дыхание, сердечная деятельность удовлетворительная. Язык влажный, слегка обложен. Боли носят приступообразный характер, локализуются по всему животу, затем в правой подвздошной области. Появилось слабо выраженное напряжение передней брюшной стенки. Сделана операция аппендэктомия, во время которой обнаружен неизмененный червеобразный отросток, а при ревизии брюшной полости выявлены увеличенные до 2-3 см, плотные. Багровые мезентериальные лимфоузлы.

1.Поставьте диагноз

2.Назначьте обследование

Эталон к заданию 5: 1. Острое респираторное заболевание, мезаденит

2.Иммунофлюоресценция, определение динамики противовирусных антител в парных сыворотках, вирусологическое исследование мезентериального лимфоузла

Задание 6: В период эпидемии гриппа в яслях в младшей круглосуточной группе заболело 3 детей. Клинические проявления: температура 37,6-38 градусов, умеренно выраженный насморк, кашель, общее состояние детей нарушено нерезко. Аппетит сохранен, сон спокойный.

Какие исследования следует провести, какие профилактические мероприятия

Эталон к заданию 6: Взять носоглоточные смывы у заболевших для вирусологических исследований, иммунофлюоресценции, парные сыворотки крови для РТГА. Изоляция заболевших, влажная уборка, режим, проветривание, оксолиновая мазь и маски для персонала, интерферон закапывать в нос 3 раза в день в течение месяца.

3.Тестовый контроль: Указать один вариант ответов.

1. Для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции применяется реакция:

а) связывания комплемента

б) торможения гемагглютинации

в) иммунофлюоресцениии

2. Степень стеноза гортани определяет:

а) наличие в легких влажных хрипов

б) степень дыхательной недостаточности

в) шумное дыхание

3. Симптомами аденовирусной инфекции являются:

а) катаральные явления в ротоглотке, увеличение шейных лимфоузлов

б) боли в суставах, увеличение шейных лимфоузлов, узловатая эритема

в) увеличение шейных лимфоузлов, узловатая эритема

г) конъюнктивит, увеличение шейных лимфоузлов, катаральные явления в ротоглотке

4. Фарингоконъюнктивальная лихорадка наблюдается при:

а) риновирусной инфекиии

б) гриппе

в) аденовирусной инфекции

г) парагриппе

5. При респираторно-синцитиальной инфекции у детей 1 года жизни отмечается:

а) бронхиолит

б) конъюнктивит

в) диарея