ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

1/1 з дате

Учебное пособие

\

J

ппа «ГЭОТАР-Медив»

В.А. Епифанов

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

Учебное пособие

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

 

Москва

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

ЭООБ

уцк 616.825(075.8) ББК 53.54я.73 Е67

Етшфаиов Виталий Александрович — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор» зав. кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Авторский коллектив;

Д.м.н., проф. Епифанов В.А.; д.м.н., проф. Епифанов А,В.\ к.м.н,, доцент Баукина И.А.\ к.мл., доцент Байтукалов АА.\ к.м.н., ассистент Гсысанова Е.С.\ сотрудник кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета Мезурнишвили Т.К.

Епифанов В.А.

Е67 Лечебная физическая культура: учебное пособие / В. А. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.: ил. ISBN 5-9704-0217-6

В учебном пособии освещены задачи и содержание медицинской реабилитации с учетом современных достижений, роль и место лечебной физической культуры в восстановительном лечении.

В систематизированном виде описаны основные средства и формы лечебной физической культуры, возможности ее использования для профилактики и лечения заболеваний и повреждений различных органов и систем на этапах восстановительного лечения. Представлены основные сведения о мануальной терапии и массаже с иллюстрацией наиболее часто используемых приемов.

Рекомендуется в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

УДК 616.825(075.8) ББК 53.54я.73

ISBN 5-9704-0217-6

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭО ТАР-Медиа*. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы

© Епифанов ВА, 2006

© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006

Оглавление

Аббревиатуры................................................................................. 8

Предисловие.................................................................................... 9

ГЛАВА 1. Организация медико-социальной реабилитации............ 11

ГЛАВА 2. Основы лечебной физической культуры......................... 20

2.1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры 20

2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений 22

2.3. Средства лечебной физической культуры.............. 37

2.3.1. Физические упражнения........................ 37

2.3.2. Спортивно-прикладные упражнения...... 54

2.3.3. Энергетическая характеристика физических упражнений 54

2.3.4. Игры в лечебной физической культуре.. 55

2.3.5. Естественные факторы природы............. 57

2.4. Формы и методы лечебной физической культуры .... 61

2.4.1. Утренняя гигиеническая гимнастика...... 61

2.4.2. Лечебная гимнастика............................. 63

2.4.3. Лечебная дозированная ходьба............... 70

2.4.4. Физические упражнения в воде............. 71

2.4.5. Тренажеры............................................ 74

2.4.6. Тракционная терапия............................ 76

2.5. Аутогенная тренировка......................................... 78

2.6. Трудотерапия (энерготерапия) ............................. 80

2.7. Двигательные режимы......................................... 84

2.8. Оценка эффективности применения ЛФК

в комплексном лечении.................................... 87

ГЛАВА 3. Основы мануальной терапии.......................................... 89

3.1. Теоретические основы мануальной терапии.......... 89

3.2. Клинические и патобиомеханические проявления патологии позвоночника

и суставов конечностей..................................... 91

return false">ссылка скрыта

3.3. Мануальная диагностика...................................... 96

3.4. Терапевтические приемы...................................... 98

ГЛАВА4. Основы массажа............................................................ 105

4.1. Виды массажа.................................................... 105

4.2. Физиологическое влияние массажа на организм ... 110

4.3. Лечебный массаж............................................... 115

4.4. Сегментарно-рефлекторный массаж................... 117

4.5. Точечный массаж............................................... 123

4.6. Соединительнотканный массаж......................... 125

4.7. ГХериостальныЙ массаж.................................... 129

4.8. Косметический массаж...................................... 130

4.9. Самомассаж....................................................... 142

ГЛАВА 5. Реабилитация больных с заболеваниями

сердечно-сосудистой системы...................................................... 143

5.1. Клинико-физиологическое обоснование применения средств ЛФК 143

5.2. Инфаркт миокарда............................................. 146

5.2.1. Стационарный этап реабилитации

больных......................................................... 146

5.2.2. Санаторный этап реабилитации

больных ........................................................ 155

5.3. Ишемическая болезнь сердца............................. 158

5.4. Гипертоническая болезнь................................... 167

5.5. Артериальная гипотензия.................................... 169

5.6. Лечебный массаж............................................... 169

5.6.1. Массаж при стенокардии................................ 170

5.6.2. Массаж при инфаркте миокарда..................... 171

5.6.3. Массаж при гипертонической болезни............ 171

5.6.4. Массаж при артериальной гипотонии............. 171

5.7. Реабилитация больных с ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 172

ГЛАВА 6. Реабилитация больных с заболеваниями

органов дыхания....................................................... 180

6.L Юшнико-физиологическое обоснование

применения средств ЛФК.......................................... 180

6.2. Средства ЛФК на стационарном этапе восстановительного лечения 189

6.3. Средства ЛФК на поликлиническом

(санаторном) этапе восстановительного лечения ....194

6.4. Средства ЛФК после оперативных вмешательств

на легких....................................................... 197

ГЛАВА 7. Реабилитация больных с заболеваниями органов

пищеварения и нарушениями обмена веществ. 204

7.1. Клинико-физиологическое обоснование применения средств ЛФК 204

7.2. Средства и формы ЛФК...................................... 206

7.3. Язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки......................... 214

7.4. Хронический гастрит ........................................ 218

7.5. Дискинезии желчных путей............................... 220

7.6. Хронический холецистит................................... 223

7.7. Слланхноптоз ................................................... 224

7.8. Средства ЛФК после оперативных вмешательств

на органах брюшной полости.......................... 226

7.9. Ожирение ......................................................... 233

7.9.1. ЛФК при ожирении............................ 238

7.9.2. Массаж при ожирении........................ 245

7.10. Сахарный диабет............................................... 249

7.10.1. ЛФК при диабете................................. 250

7.10.2. Массаж при диабете............................ 260

7.11. Лечебная........... физкультура при подагре...... 262

7.11.1. ЛФК при подагре................................ 264

7.11.2. Массаж при подагре............................ 268

ЛАВА 8. Реабилитация больных с заболеваниями

и повреждениями центральной и периферической нервных систем 271

8.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы 271

8.2. Восстановительное лечении больных, перенесших инсульт 276

8.2.1. Восстановительное лечении в отделении интенсивной терапии 277

8.2.2. Восстановительное лечение в палатах

ранней реабилитации..................................... 285

8.2.3. Реабилитация бальных на этапе поликлиника—санаторий 297

8.3. Повреждения позвоночника, осложненные травмой спинного мозга 304

8.4. Повреждения периферической нервной системы.. 323

8.5. Неврит лицевого нерва....................................... 329

8.6. Вергеброневрологические поражения.................. 339

8.6.1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника 342

8.6.2. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, 346

ГЛАВА 9. Реабилитация больных с заболеваниями

опорио-двигательиого аппарата ...................... 357

9.1. Нарушения осанки.............................................. 357

9.1.1. ЛФК при лечении дефектов осанки...... 361

9.1.2. Массаж при нарушениях осанки.......... 369

9.2. Сколиоз............................................................. 371

9.2.1. ЛФК при сколиозе.............................. 381

9.2.2. Массаж при сколиозе ......................... 387

9.3. Артрозы............................................................. 394

9.3.1. Клинико-рентгенологнчеекая картина артроза 397

9.3.2. Средства ЛФК в терапии артроза.......... 401

ГЛАВА 10. Реабилитация больных с повреждениями

опорно-двигательного аппарата....................... 408

10.1.Переломы костей................................................ 410

10.1.1. Лечение переломов (общие принципы) 410

10.2.Повреждения суставов..................................... .419

10.2.1. Повреждения плечевого сустава.......... 420

10.2.2. Повреждения локтевого сустава............ 425

10.2.3. Переломы проксимального отдела бедра .... 429

10.2.4. Повреждения каленного сустава.......... 433

10.3.Повреждения сухожилий................................... 444

10.3.1. Повреждения сухожилии пальцев кисти 444

10.3.2. Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия 449

10.4.Повреждения позвоночника................................ 452

10.5. Повреждения костей таза.................................... 463

10.6. Ампутация конечностей 468

10.7. Множественные повреждения опорно-двигательного аппарата

ГЛАВА 11. Лечебная физическая культура в акушерстве

и гинекологии................................................ 480

11.1.Физические упражнениия в акушерстве.............. 480

11.1.1. Физические упражнениия

при беременности.......................................... 480

11.1.2. Физические упражнениия

в послеродовом периоде.................................. 494

11.1.3. Массаж при беременности.................... 498

11.2. Лечебная физкультура при гинекологических заболеваниях...................................................... 502

11.2.1. ЛФК при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов 506

11.2.2. ЛФК в оперативной гинекологии......... 510

11.2.3. ЛФК при неправильных положениях матки ...516

11.2.4. Массаж в гинекологии........................ 522

ГЛАВА 12. Реабилитация больных с повреждениями

и заболеваниями челюстно-лииевой области.. 528

12.1. Анатомо-физиологическая характеристика жевательного аппарата и мимических мышц лица.. 528

12.2.Средства ЛФК.................................................... 531

12.3. Формы................................................. ЛФК 537

12.4. Двигательный............................. режим больных 539

12.5. Массаж и особенности его применения 541

12.6.3аболевания височно-нижнечелюстного сустава... 542

12.6.1. Функциональная анатомия ВНЧС......... 543

12.6.2. Функциональные особенности

ВНЧС и жевательных мышц............................ 545

12.7. Лечение заболеваний ВНЧС............................... 551

Список литературы ..................................................................... 564

Аббревиатуры

 

АД — артериальное давление АКШ — аортокоронарное

шунтирование АЛЖ — активность (движения)

в повседневной жизни AT — аутогенная тренировка БАТ — биологически активные точки ВНЧС — височно-

нижнечелюстной сустав ВЭ0₂ — вентиляционный

эквивалент по кислороду ВЭП — велоэргометрическая проба

ГБ — гипертоническая болезнь

ДИ — дыхательный интервал ДЛ — диффузионная

способность легких ДО — дыхательный объем ЖЕЛ — жизненная емкость легких

3Г — звуковая гимнастика ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЗСД — инсулинзависимый диабет

ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела ИНЗСД — инсулиннезависи-

мый диабет И. п. — и сходное наложение ЛГ — лечебная гимнастика ЛТ — лечебная точка ЛФК — лечебная физическая

культура МДБ — мультидисциплинарная бригада

ME — число метаболических единиц

МОД - минутный объем

дыхания МП К — максимальное

потребление кислорода МТ — мануальная терапия НЗЛ — неспецифические (нетуберкулезные) заболевания легких OA — острый артроз ОДА — опорно-двигательный

аппарат ООЛ — остаточный объем легких

ПАНО— анаэробный порог ПДС — позвонковый

двигательный сегмент ПИР — постизометрическая

релаксация мышц С ВЭП — спировелоэргометри-

ческая проба СД — сахарный диабет ССС — сердечно-сосудистая

система ТТ — трудотерапия ТЧСС — тренирующая ЧСС УТТ — утренняя

гигиеническая гимнастика УФФ — ультрафонофорез ФБ — функциональный блок ФНИ —функциональный

независимый измеритель ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦНС — центральная нервная

система ЧСС — частота сердечных

сокращений ЭКГ — электрокардиограмма

Предисловие

Реабилитационное направление в медицине отражает методо­логически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. Лечение и профилактика разных заболеваний, восста­новление функций различных органов и систем - звенья в сложной системе мероприятий, которые в первую очередь предусматривают лечебное воздействие на больного человека с учетом его индивиду­альных особенностей.

Новый подход к лечению все более укрепляет свои позиции, поскольку использование только медикаментозных средств часто не оказывает необходимого позитивного воздействия, а нередко вызывает побочные явления (токсические, аллергические). Внима­ние различных специалистов привлекают немедикаментозные средства лечения — физические упражнения, закаливание, физио­терапия, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия и др.

Лечебная физическая культура представляет собой отрасль кли­нической медицины: разработана методика применения специфи­ческих средств физической культуры в комплексном лечении боль­ных. В то же время это научная дисциплина, изучающая теорию использования средств лечебной физкультуры с профилактичес­кой, лечебной и реабилитационной целями.

Лечебная физическая культура применяется в комплексном лечении при различных заболеваниях и повреждениях организма и не имеет возрастных ограничений: это прежде всего терапия регу- ляторных механизмов, использующая адекватные биологические пути мобилизации приспособительных, защитных и компенсатор­ных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и поло­жительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.

Положительный эффект, который наблюдается при использо­вании средств лечебной физической культуры у больных, — резуль­тат оптимальной тренировки всего организма. Принципы и меха­низмы развития тренированности одинаковы как в норме, так и при патологии. Различаются они лишь количественным выражением, уровнем и объемом тренированности. В спорте тренировка ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма, отдельных его систем и органов, а в лечебной физической культуре решаются задачи повышения функциональ­ного состояния больного до уровня здорового человека с помощью дозированных тренировок. Положительное влияние лечебной фи­зической культуры зависит как от силы и характера раздражителя — физического упражнения, так и от реактивности организма в ответ на него. Эффективность лечебной физической культуры обусловле­на тяжестью патологического процесса, возрастом больного, инди­видуальными особенностями реагирования, физической подготов­ленностью, моторной одаренностью и психологическим настроем. Так, в пожилом возрасте удлиняется период врабатываемости, сни­жается максимум мобилизации функций на физическую нагрузку и замедляются процессы восстановления после физической нагрузки. При одинаковой тяжести заболевания физически подготовленный бальной молодого возраста лучше переносит относительно боль­шую нагрузку, поэтому в восстановительном лечении так важна обоснованность назначения и дозирования физических нагрузок.

Основываясь на опыте применения средств лечебной физичес­кой культуры на различных этапах восстановительного лечения (поликлиника—стационар—санаторно-курортное лечение), соб­ственных наблюдениях и данных отечественной и зарубежной лите­ратуры, авторы учебника стремились описать наиболее распростра­ненные и эффективные методики, признанные большинством специалистов.

В написании учебника приняли участие профессора и препода­ватели Московского государственного медико-стоматологического университета, а также заведующий кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова профессор В.В. Пономарева-

Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического

университета, заслуженный деятель науки РФ профессор В.А. Епифанов

Глава 1

Организация медико-социальной

реабилитации

Выделение физической и реабилитационной медицины в само­стоятельную медицинскую дисциплину необходимо рассматривать в историческом контексте. Физио-, бальнеотерапия и курортоло­гия, средства лечебной физкультуры (ЛФК) представляют собой раздел медицины, который в первую очередь связан с реабилитаци- онно-восстановительным лечением. В ходе своего развития эти на­уки ориентировались прежде всего на разработку методологических и теоретических концепций, но уже на ранних этапах т становления были тесно взаимосвязаны с нуждами реабилитацион­ного процесса у хронических больных. Правомерность слияния таких направлений медицины, как физическая и реабилитационная медицина, подтверждается широким международным признанием,

Задачи физической и реабилитационной медицины — органи­зация реабилитационного процесса в восстановительном периоде заболевания, специализированная диагностика и лечение больных физиотерапевтическими методами. Для этих целей используются возможности современной медицины, физические факторы, средства лечебной физкультуры, курортологии, бальнео- и клима­тотерапии, методы мануальной терапии, рефлексотерапии, психо­коррекции, научно обоснованные природные методы лечения.

Задача реабилитации — устранение последствий заболевания. Конечные ее цели — восстановление самостоятельности и трудо­способности, повышение качества жизни реабилитанта, а также, насколько это возможно, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов для участия в активной жизни, создание условий для благоприятного воздействия окружающей среды и ней­трализация факторов риска.

Реабилитационный подход предусматривает применение ком­плекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестрин­ским, физиотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедичес­ким, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением,

включая различные виды помощи в преодолении последствий заболевания, изменении образа жизни, снижении факторов риска.

Медицинская реабилитация — это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет нарушенных навы­ков, последовавших за поражением, а также снижение угрозы огра­ничения или ущемления возможности участия пациента в профес­сиональной и общественной жизни.

Реабилитационная необходимость, способность и прогноз

Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оцениваются следующие социально- медицинские предпосылки:

• реабилитационная необходимость;

• реабилитационная способность;

• реабилитационный прогноз.

Реабилитационная необходимость наступает в случае, если в результате повреждения или заболевания возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способ­ностей, существует угроза длительного ограничения или ухудшения состояния больного под влиянием негативных факторов окружаю­щей среды.

Реабилитационная способность подразумевает стабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокую мо­тивированность по отношению к предстоящему реабилитационно­му лечению.

Реабилитационный прогноз — это обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отре­зок времени с учетом характера заболевания, его течения, индиви­дуальных ресурсов и компенсаторных возможностей больного, то есть наличие достаточного реабилитационного потенциала.

Особенности проведения ранней реабилитации

При проведении ранней реабилитации большое значение при­обретает аспект активности или движений в повседневной жиз­ни, которая составляет совокупность двигательной активности пациента в самообслуживании и в быту.

Заболевания, например, нервной системы, могут значительно ограничить двигательную активность больного в повседневной жизни. Выявление имеющихся ограничений, вызванных болезнен­ными процессами, оценка их влияния на повседневные потребнос­ти паяиента являются предпосылками для оптимальной организа­ции ухода за больным.

Различают внутренние и внешние лимитирующие факторы активности.

Внутренние лимитирующие факторы зависят от состояния

больного:

• мышечная слабость;

• низкие кардиореспираторные резервы;

• тугоподвижность или нестабильность суставов;

• сенсомоторный дефицит.

Внешние лимитирующие факторы:

• факторы, ограничивающие мобильность больного;

• дверные пороги, ступени, уклоны или мягкое покрытие пола;

• отсутствие лифта;

• отсутствие приспособлений в ванной комнате и т.п.

Для достижения определенных реабилитационных целей необ­ходимо точно планировать действия. Если один из внутренних или внешних лимитирующих факторов сильно выражен, необходимо использование различных вспомогательных средств — в противном случае эффективная реабилитация неосуществима. Именно поэто­му так важны анализ активности повседневной жизни пациента и выявление всех лимитирующих факторов.

Следует также учитывать степень затруднения активности (Международная классификация нарушений — МКН-2):

0 — нет затруднений;

1 — легкие затруднения;

2 — средние затруднения;

3 — серьезные затруднения.

Используются также дополнительные признаки для того, чтобы выявить потребность в помощи при реализации активных действий:

0 — помощь не нужна;

1 — необходимы вспомогательные средства;

2 — необходима посторонняя помощь;

3 — необходимы вспомогательные средства и посторонняя

помощь.

Стандартизированные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал, но у них есть недостаток: специфические проблемы пациента и его заболевания могут быть недостаточно учтены. Для учета специфики заболевания разработаны дополнительные шкалы.

• Бартель-индекс — это функциональная шкала, которая учитывает в основном самостоятельность пациента при приеме пищи, в передвижении, уходе за телом и др. Социальные и интел­лектуальные способности в этой шкале не учитываются. Бартель- индекс применяется часто как скрининговый метод и не требует большой затраты времени.

• Функциональный независимый измеритель (ФНИ) исполь­зуется для измерения физических недостатков и определения успе­ха реабилитации; применяется в основном в неврологии.

• Опросник по оценке здоровья широко распространен как измерительный инструмент для определения функциональных возможностей больных с повреждением или заболеванием опорно- двигательного аппарата. Сюда же включается сокращенная оценка боли с помощью визуальной аналоговой шкалы. Позволяет оценить эффективность различных терапевтических мероприятий в ходе реабилитации.

Назначение реабилитационных мероприятий

Перед назначением реабилитационных мероприятий должны быть выяснены следующие моменты:

• способность больного к реабилитации;

• наиболее показанные терапевтические мероприятия;

• форма лечения (стационарная или поликлиническая);

• продолжительность лечения;

• угроза снижения трудоспособности пациента;

• вид и объем снижения трудоспособности;

• ожидаемое улучшение трудоспособности.

Реабилитационные клиники (отделения)

Стандартные задачи реабилитационных клиник (отделений):

• дополнительная диагностика;

• выработка индивидуального плана реабилитации;

• оптимизация текущего лечения;

• компенсация нарушенных способностей пациента;

• информационно-разъяснительная работа с пациентом;

• повышение мотивации пациента;

• социально-медицинские экспертизы;

• профессиональное консультирование (этап профессиональной реабилитации);

• управление качеством восстановительного лечения.

Оснащение клиник (отделения) зависит от профиля заболева­ний и/или повреждения, а также от задач реабилитации. В послед­нее время наблюдается разумная тенденция объединения структур, где под одной крышей проводится и стационарное, и реабилитаци­онное лечение. Вся комплектация кабинетов зависит от терапевти­ческой концепции реабилитационного заведения.

Кадровая комплектация клиник (отделений)

Помимо хорошо оборудованных и оснащенных помещений не­обходима полноценная укомплектованность клиники персоналом:

•	врачи — специалисты по физиотерапии,
	лечебной физкультуре;
•	психотерапевты;
•	физиотерапевты среднего звена, методисты ЛФК, массажисты;
•	эрготерапевты;
•	логопеды;
•	медсестры;
•	социальные работники;
•	диетсестры;
•	повара диетического питания.

 

Решающее значение имеет коллективная работа персонала. Хорошо зарекомендовала себя британская модель организации реа­билитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады (МДБ), объединяющей различных специалистов для всесторонней помощи больным в лечении и реа­билитации (схема 1.1). МДБ работает как единая команда (бригада) с четко согласованными, скоординированными действиями [Скворцова В.И. и др., 2003].

 

Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач (терапевт, травматолог, невролог), прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не бьгть постоянными членами бри­гады, они проводят консультации при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).

Мультидисииплинарная бригада - не просто группа специали­стов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей между членами бригады и тесное их сотрудничество. Работа МДБ обязательно предполагает:

• совместный осмотр и оценку состояния больного, степени нарушения функций;

• создание адекватной окружающей среди для больного в зависимости от его специальных потребностей:

• совместное обсуждение бальных не реже одною раза в неделю:

Схема /. /

Схема мультидисциллинарной бригады [Ворлоу Ч.П. и др.,1998]

• совместное определение целей реабилитации и плана веде­ния больного (при необходимосги с участием самого пациента и его
близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома [Скоромец А.А. и др2003].

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста различаются, напри­мер, на разных стадиях инсульта

Внимание! Если «бригада» не функционирует, то исход

реабилитации должен быть поставлен под сомнение.

В России мультидисциплинарныи принцип ор1анизации реа­билитационной помощи больным с инсультом впервые был вне­дрен и успешно применяется в Санкт-Петербурге [Илюхина А,Ю. и др2002]. Показаны эффективность лечения больных, сущест­венное уменьшение смертности и инвалидизации при нахождении пациентов в созданных по британской модели инсультных блоках больницы. Основная их особенность — специально обученный персонал и мультидисциплинарный подход к лечению и уходу за больными.

Поликлиническая и полустационарная формы реабилитации

Эти формы работы характеризуются следующими особенностями:

• близость к месту жительства;

• возможна частичная трудовая деятельность параллельно с реабилитацией (кроме нетрудоспособных пациентов);

• полустационарное лечение проводится в дневное время по 6—8 ч в день,

• возможен плавный переход от полустационарной к поли­клинической форме.

Реабилитационное лечение имеет определенный базовый объем, связанный с основным органическим заболеванием, вклю­чающий физиотерапию, тренировочную терапию (различные сред­ства ЛФК) и медикаментозное лечение.

• Физиолечение. Основные методы лечения реабилитацион­ных клиник (отделений) - физиолечение и тренировочная терапия, в частности физические упражнения (в палате, зале ЛФК, лечебном бассейне), элементы спортивных игр и движений, различные ввды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный, пери- остальный, соединительнотканный и др.), электролечение, снето- лечение, магнито-, гидротерапия. Пассивные процедуры (ванны, термоаппликации, массаж) в современной реабилитации переходят на второй план. Первостепенное значение приобрели активные двигательные формы лечения — лечебная гимнастика, тренировоч­ная терапия и др. Активные методы лечения требуют от персонала специальных знаний о принципах постепенного дозирования на­грузки при различных заболеваниях.

• Психотерапия. Задачи психотерапии в рамках реабилита­ционного лечения состоят в применении методов преодоления пси­хологических последствий заболевания и психических расстройств. Особое внимание уделяется следующим нарушениям:

■ эмоциональные расстройства и страх;

■ нарушения восприятия боли;

■ семейные проблемы на почве заболевания; нереальные ожидания от лечения;

■ истерические реакции на лечебные процедуры;

« скрытый алкоголизм, различные формы наркотической зависимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в груп­пах. Цель лечения. — развитие суппоргивной способности и коопе- ративности пациента там, где это необходимо.

Самые важные психотерапевтические методы: психодинамиче­ская, поддерживающая, поведенческая и семейная терапия.

Дифференцированная индивидуально подобранная трениров­ка в реабилитационных клиниках (отделениях) входит в сферу психо- и кинезотерагши (особенно эффективна при тренировке нарушенных функций нервной системы и моторики).

• Эрготерапия и трудотерапия, Показание к этому виду терапии — моторные нарушения двигательного аппарата, снижение интеллекта у пациентов после ряда заболеваний нервной системы, состояние после травмы и др. Эрготерапевтическиеметодылечения в реабилитационных клиниках применяют специалисты-эрготера- певты.

• Воспитание здорового образа жизни. В работе реабилита­ционных клиник большое значение имеют разъяснительная работа среди пациентов и меры по воспитанию здорового образа жизни.

Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших меро­приятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятельности пациента (Ф.А. Юнусов).

По результатам социально-медицинской оценки проводится сравнение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкретными требованиями на его рабочем месте. Выписная доку­ментация клиники содержит в обязательном порядке социально- медицинскую оценку, которая юридически приравнена к социаль­но-медицинской экспертизе.

Вьптисная документация включает следующие разделы:

1. Общий и клинический диагноз.

2. Жалобы и функциональные ограничения.

3. Лечение до реабилитации.

4. Общий социальный анамнез.

5- Трудовой и профессиональный анамнез.

6. Объективный статус при поступлении на реабилитацию.

7. Реабилитационный диагноз и задачи реабилитационного лечения.

8. План реабилитации.

9. Социально-медицинский эпикриз.

Глава 2

Основы лечебной физической культуры

2,1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предуп­реждения осложнений и последствий патологического процесса.

• ЛФК — не только лечебно-профилактический, но и лечебно- воспитательный процесс, поскольку формирует у больного созна­тельное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движения», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.

Объект воздействия ЛФК — больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим и определяется различие применяемых средств, форм и методов в практике ЛФК.

• ЛФК — естественно-биологический метод, в основе кото­рого лежит обращение к главной биологической функции организ­ма — мышечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития и формирования организма, способствует станов­лению и совершенствованию высшей психической и эмоциональ­ной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.

• ЛФК — метод неспецифической терапии, в котором физические упражнения выполняют роль неспецифических раздра­жителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физиче­ские упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявле­ний в отдельных системах и органах.

• ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематичес­кое применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.

• ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регу­лярная, дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию функциональной адаптации больного.

• ЛФК — метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных пожилого возраста.

• ЛФК — метод восстановительной терапии. При комп­лексном лечении больных различные средства ЛФК успешно соче­тают с медикаментозной терапией, различными физическими мето­дами лечения,

Одна из характерных особенностей ЛФК — процесс дозирован­ной тренировки больных физическими упражнениями, сопровож­дающей весь ход лечения и способствующей терапевтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную тренировки.

• Общая тренировка способствует оздоровлению, укрепле­нию и развитию организма больного; она использует разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

• Специальная тренирозка ставит целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием ил и травмой. Используют раз­личные виды физических упражнений, непосредственно воздей­ствующих на область травмы или корригирующих функциональные расстройства (дыхательные упражнения при плевральных сращени­ях, упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).

Показания к назначению ЛФК:

• отсутствие, ослабление или извращение функции, наступив­шее вследствие заболевания или его осложнения;

• положительная динамика в состоянии больного, определен­ная по совокупности клинико-функциональных данных — улучше­нию самочувствия, уменьшению частоты и интенсивности болевых приступов, улучшению данных функционального и клинико- лабораторного обследования.

Внимание! Показания к назначению различных

средств ЛФК - эта по существу де ,ЗШ1

Противопоказания к назначению ЛФК:

• отсутствие контакта с больным вследствие тяжелого его состояния или нарушения психики;

• острый период заболевания и его прогрессирующее течение (нарастание сердечно-сосудистой недостаточности- синусовая тахикардия свыше 100 уд/мин и брадикардия менее 50 уд/мин; час­тые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более чем 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообраще­ния; атриовентрикулярная блокада II—III степени; гипертензия — АД выше 220/120 мм рт.ст. и др.;

• частые гипер- или гипотонические кризы, угроза кровотече­ния и тромбоэмболии;

• Анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5—3 млн, СОЭ более 20—25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений

Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой базиру­ются современные представления об изменении функции внутрен­них органов под влиянием физических упражнений, является твор­ческим развитием идей нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двига­тельного анализатора выраженно и закономерно влияет на функ­цию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство центральной нервной системы (ЦНС) адаптирует веге­тативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры. Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного аппарата в жизнедея­тельности человека. Двигательный анализатор связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уров­ней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, рети­кулярная формация — сетчатое образование и др.). Выключение этих связей — функциональное или морфологическое — приводит к нарушению моторно-висцеральных соотношений и возникнове- шло патологии как в моторной, так и в вегетативной сфере организ­ма.

В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует регулиру­ющее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма. Результат тренировки — повышение функциональной способности всего организма и усиление взаимо­действия отдельных его органов и систем (схема 2. /).

Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате системати­ческих замятий физическими упражнениями выработать новые функциональные системы, обеспечивающие точность и координа­цию ответных реакций организма, а также значительную их эконо- мизацию.

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие.

Тонизирующее (стимулирующее)

действие физических упражнений

При заболевании организм находится в особенно неблагопри­ятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гипоки­незии, ухудшающей состояние больного и способствующей про- грессированию болезни. Тонизирующее действие физических уп­ражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно- висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, то есть на весь организм.

Влияние регулярных занятий физическими упражнениями на сердечно-сосудистую систему выражается в тренировке всех основных и вспомогательных факторов гемодинамики. Возрастает сократительная функция миокарда за счет усиления питания мыш­цы сердца во время выполнения физических упражнений; активи­зируется регионарный кровоток; вводятся в действие дополнитель­ные (дежурные) капилляры и т.д. Вследствие этого усиливаются окислительно-восстановительные процессы в миокарде, увеличи­вается его сократительная функция благодаря более полноценной

Схема 2./

Лечебно-профилактическое действие физической тренировки [Журавлева А.И., 1993]

 

Неспеци­фическое действие (общетре- нирующее)

Патоге­нетиче­ское (лечеб­ное)

Стимулирую­щее действие:

усиление проприоцеп- тивной аффе- рентации, повышение тонуса ЦНС, активация всех физиологичес­ких функций, биоэнергети­ки, метаболиз­ма, повыше­ние функцио­нальных возможностей организма

Компенса­торное действие: активная мобилизация компенсатор­ных меха­низмов, формирова­ние устой­чивой компенсации пораженной системы

Трофическое действие- активация трофической функции нервной системы, улучшение процессов ферментатив­ного окис­ления, стиму­ляция иммуно­биологических

систем, мобилизация пластических

процессов и регенерация

тканей, нормализация нарушенного обмена веществ

иг

Результаты

г

Психоэмоциональ­ная разгрузка и переключение

Адаптация к бытовым и трудовым физич нагрузкам

Вторичная профи­лактика хроничес­ких болезней и инвалидизации

 

Повышение физической работоспособности

Повышение устойчивости к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды

диастоле, обусловленной увеличением массы циркулирующей крови при мышечной работе за счет выхода крови из депо.

Стимуляция центральной регуляции сосудистого тонуса при мышечной нагрузке ведет к активизации второго фактора гемоди­намики — экстракардиального. Значительному усилению венозного кровообращения способствуют группа вспомогательных факторов гемодинамики, включающихся при мышечной работе, дыхатель­ные движения грудной клетки и диафрагмы, изменение внутри- брюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления ске­летной мускулатуры и др. Таким образом, физические упражнения — эффективный фактор улучшения гемодинамики, усиления адап­тации сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности.

Физические упражнения следует рассматривать и в плане их общеразвивающего, общетонизирующего воздействия. Известно, что под влиянием тренировки повышается устойчивость организма к действию экстремальных факторов — гипоксии, перегревания, проникающей радиации, некоторых токсичных веществ, перегруз­ки при действии ускорения и т.п. Стимулирующий эффект физиче­ских упражнений используется и для повышения неспецифической сопротивляемости организма больного. Установлено, что раннее включение собственных приспособительных реакций в ответ на раздражитель в виде физических упражнений во многом опреде­ляет быстроту выздоровления и полноту последующей реабилита­ции.

Систематическое применение физических упражнений ведет к выраженному повышению адаптации всего организма к меняю­щимся условиям внешней среды (в частности, к физическим нагрузкам), возрастанию функциональной способности опорно- двигательного аппарата, систем дыхания, кровообращения и др. Тренированность организма способствует уменьшению или исчез­новению субъективных проявлений заболевания, значительно улучшает физическое состояние и работоспособность больных.

Помимо общетонизирующего воздействия, физические упраж­нения оказывают направленное действие, стимулируя преимуще­ственно функции определенных органов и систем: например, уп­ражнения для крупных суставов нижних конечностей, мышц брюшного лресса. повороты туловища усиливают перистальтику кишечника. Дыхательные упражнения в период предоперацион­ной подготовки больного способствуют улучшению функции внешнего дыхания, дренированию полостей в легких, укреплению основных дыхательных мышц и т.п.

Важный признак стимулирующего действия средств ЛФК — их положительное влияние на эмоциональную сферу больного. Физические упражнения, подвижные игры способствуют снятию своеобразного психологического тормоза, не позволяют больному «уйти в болезнь», вырабатывают уверенность в своих силах и благо­приятном исходе заболевания. Зачастую сам факт назначения ЛФК тяжелым больным оказывает отчетливое положительное воздей­ствие на их психику.

По сравнению с другими средствами стимулирующего или тонизирующего действия физические упражнения обладают опре­деленными преимуществами: физиологичность и адекватность, универсальность (широкий спектр действия), отсутствие отрица­тельного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможность длительного применения практически без ограничений, с переходом от лечеб­ных к профилактическим и общеоздоровительным занятиям.

Трофическое действие физических упражнений

Один из механизмов физиологического регулирования ткане­вого метаболизма - трофические рефлексы. Трофическую функ­цию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большо­го мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности — от простого рефлекторного акта до слож­ных форм поведения — связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительно­го эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппа­рат. Информация, исходящая от его проприорецепторов, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Функциональная пластичность и адаптация проприорецепто­ров к повседневным потребностям организма обеспечиваются спе­циальным рефлекторным механизмом. Существует симпатическая (по Л. А. Орбеяи) иннервация мышечных рецепторов. Эфферент­ные импульсы, идущие по этим нервам к рецепторам, оказывают трофическое действие, регулируя таким образом их возбудимость. В свою очередь функциональная активность проприорецепторов

Рас. 2.1. Взаимодействие опорно-двигательного аппарата с внутренними органами

определяет интенсивность их рефлекторно-трофических влияний на различные системы opiami зма.

Мышцы

Желудочио- Легкие Сердечно иишечиый сосудистая тракт система

При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияния ЦНС снижаются тонус скелетной мускулатуры и частота проприоцептив- ной им пульсации, что в свою очередь сказывается на нервной трофике. Проприоиептипная им пульсация, усиливающаяся при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и восстанавливает нормальное соот ношение между опорно-двигательным аппаратом и физиологичес­кими системами организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.). Активизирующаяся проприоцегишя (изотонический и изо­метрический режимы работы) изменяет функциональное состояние нервных центров, регулирующих работу внутренних органов {рис. 2. /). Эта перестройка сохраняется и усиливается, благоприят ствуя трофике и работоспособности мышц — не только скелетных, но и ннутренних органов, особенно миокарда. Именно трофичес­кие процессы повышают функциональную способность мышцы сердца, тренируя ее.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражне­ний не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя их по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может про­явиться в виде регенерационной, или компенсаторной, гипертро­фии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматичес­кими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК—белок, усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофибриллярных белков), возрас­танию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липи- дов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и при­водит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

Трофическое действие физических упражнений проявляется в снижении мышечного напряжения при различных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при остеохондрозе позвоночника мышечное напряжение сопровождается, во-первых, ухудшением кровоснабжения мышц, вовлеченных в патологичес­кий процесс; во-вторых, усилением компрессии нервных корешков и сосудистых образований, проходящих в межпозвоночном отвер­стии, усугубляя клинические проявления болезни. Физические упражнения, направленные на расслабление определенных мышеч­ных групп, способствуют улучшению в них микроциркуляции, уменьшают степень компрессии нервно-сосудистых образований. В целом всё это способствует профилактике прегрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах и тканях, окружающих позвоночник.

При заболеваниях или повреждениях центральной и перифери­ческой нервных систем нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, кон­трактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, также уменьшающие объем движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосустав­ных тканях, увеличивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей ко­нечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и мо- торно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализо­валось в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций

Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций, соответственно компенсаторные процессы проходят два этапа - срочной и долговременной компен­сации. Так, при травматическом повреждении правой руки больной сразу пытается производить бытовые операции левой рукой. Эта срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо неполноценна. В дальнейшем в результате трениров­ки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию — отно­сительно совершенное выполнение левой рукой тех бытовых мани­пуляций, которые обычно выполняют правой.

В результате изучения компенсаторных процессов при наруше­нии двигательных функций и функций внутренних органов акаде­мик П.К. Анохин сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функциональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы могут быть приме­нены к компенсаторным процессам при повреждении различных органов. Например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, цроприоре- цепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта), В резуль­тате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы в той или иной мере восстановить равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных меха­низмов). В дальнейшем, по мере эффективной компенсации или устранения самого повреждения, состав афферентного импульсно­го потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, меня­ется. Соответственно выключаются определенные отделы функци­ональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компен­саторной деятельности, или новые компоненты (принцип обрат­ной афферентации этапов восстановления нарушенных функ­ций). Сохранение достаточно стабильного анатомического дефекта после регулярных занятий физическими упражнениями да­ет о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступа­ющих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной компенсации временных связей и оптимальную компенсацию, то есть минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционированной афферента­ции). Длительная тренировка компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палочки, самостоятельно) может обеспе­чить достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершен­ствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, то есть наступает стабилизация ком­пенсации {принцип относительной устойчивости компенсатор­ных приспособлений). В этом периоде происходит динамически устойчивое уравновешивание организма больного с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде.

Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры в компенсации нарушений движения после травм и реконструктивных операций. Например, после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы вновь обра­зованные бранши руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловленные перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении методов тренировки определенных групп мышц, показа рисунка самого движения и закрепления его в процессе тренировки такая перестройка невозможна даже в тече­ние нескольких лет. Для развития компенсации в данном случае необходимы активная деятельность корковых механизмов, в част­ности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц плеча и предплечья [Епифанов В.А., 1997].

При повреждениях и оперативных вмешательствах на перифе­рической нервной системе в процессе лечебного применения физических упражнений наблюдатотся следующие механизмы формирования двигательных компенсаций;

• упражнения способствуют уменьшению торможения (местного шока) или застойного возбуждения, вызванных травмой или оперативным вмешательством и усугубляемых последующей иммобилизацией;

• активизируется поступление сигналов в различные «этажи» нервной системы о морфологических дефектах и нарушениях, происшедших в двигательной функции;

• обучение «технике» движения обеспечивает формирование и последующую автоматизацию компенсации как нового двига­тельного акта, а затем навыка.

Действие подобного механизма наблюдается в процессе компенсации выпавших движений при анатомических перерывах периферических нервов и последующих реконструктивных вмеша­тельствах, например при восстановлении активных сокращений мимической мускулатуры после операции анастомоза добавочного нерва с лицевым. Применение специальных упражнений позволяет обеспечить перестройку иннервационных отношений и восстано­вить изолированные сокращения как мимических мышц, так и мышц надплечья. Биоэлектрическая активность мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом на здоровой стороне и на стороне, иннервируемой добавочным нервом, становится сходной. При сокращении мышц одной половины лица на другой появляется усиление токов действия, свидетельствующее о восста­новлении реципрокных отношений (В. К. Добровольский).

После оперативных вмешательств на внутренних органах активные действия по формированию компенсаций с помощью лечебных физических упражнений представляют значительно боль­шие трудности. Это обусловлено прежде всего худшим корковым представительством висцеральных функций по сравнению с двига­тельными. Применение физических упражнений в целях формиро­вания вегетативных компенсаций основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-вис­церальных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влия­нию со стороны мышечно-суставного аппарата {М. Р. Могендовин). При формировании таких компенсаций специально подбирают физические упражнения, которые последовательно дают опреде­ленные результаты:

• активизируют афферентную сигнализацию от внутренних органов, вовлекаемых в компенсацию по механизму моторно-вис- церальных и висцеро-висцеральных рефлексов; она сочетается с афферентными импульсами, поступающими от поврежденного или функционирующего парного органа;

• обеспечивают при систематическом повторении упражне­ний сочетание формируемой компенсации, функции паюлогичес- ки измененного органа и ее условно-рефлекторное закрепление;

• закрепляют компенсацию при последующем применении специальных, возрастающих по нагрузке упражнений как составную часть вегетативного компонента различных двигательных актов.

Эти механизмы легче «работают» после операций на легких, поскольку дыхательную функцию можно сознательно регулировать при дыхательных упражнениях. Сложнее применять их после опе­раций на сердце из-за больших трудностей регуляции за счет упраж­нений моторно-кардиальных и моторно-сосудистых рефлексов. Наибольшие препятствия возникают при использовании этих мехакшзмов после операций на желудочно-кишечном тракте и поч­ках в силу крайне ограниченных возможностей сознательного регулирования моторно-висцеральных рефлексов с этих органов.

Использование перечисленных механизмов одновременно уменьшает опасность перенапряжения вовлеченных в патологичес­кий процесс органов, работающих в условиях длительной компен­саторной гиперфункции, поскольку обеспечивается их разгрузка путем вовлечения в компенсацию других органов и систем (В.К, Добровольский).

Завершая изложение данных о механизмах компенсации при лечебном применении физических упражнений в хирургии, под­черкнем ряд положений. Как бы хорошо ни была сформирована и закреплена функциональная компенсация, Moiyr наблюдаться ее срывы, связанные с нарушением режима постоянной специаль­ной тренировки, под влиянием нового заболевания, трудных жизненных ситуаций и других факторов, понижающих обший жизненный тонус.

В ходе компенсации в некоторых случаях может развиться сво­еобразная двойственность функции. Полное затормаживание пато­логически измененной функции происходит мед ленно и с большим трудом. Новые временные связи, формирующиеся при компенса­ции, действуют при наличии не полностью заторможенных старых связей, которые в отдельных случаях могут становиться доминиру­ющими. Происходит временное выпадение компенсации. Таких «срывов» не наблюдается, если созданная компенсация прочно вошла в ансамбль взаимокоординированных соматических и веге­тативных функций, сформировавшихся в процессе ее тренировки.

Процесс компенсации нарушенных функций является актив­ным, так как организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляе­мости сегментами тела, стремясь к оптимальной стратегии и тактике во взаимоотношениях с окружающей средой.

Нормализация патологически измененных функций

и целостной деятельности организма

ЛФК — это прежде всего терапия, использующая адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособитель­ных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвида­ции патологического процесса. Вместе с двигательной функцией восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейший путь нормализации функциональных нарушений — воздействие через проприоцепторы, имгтульсация от которых оказывает как общето­низирующее влияние на ЦНС, так и специфическое на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосу- додвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симп­томатическое воздействие на физиологические функции. Напри­мер, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными упражнениями можно воздействовать на перистальтику кишечника и нормализовать его функцию.

При реакциях, измененных болезнью органов, на мышечную деятельность влияют патологические извращения двигательных и вегетативных компонентов цепного условно-безусловного двига­тельного рефлекса. При этом создается порочный круг: в ответ на импульсы, поступающие при мышечной деятельности, болез­ненно измененные органы отвечают патологическими реакциями, которые ведут к извращению как собственно двигательного акта, так и его вегетативных компонентов.