Вазопрессорными эффектами обладают Допамин, Норадреналин, Адреналин, Мезатон.

Допамин повышает АД за счет увеличения МОК с минимальным воздействием на ОПСС в дозах до 10 мкг/кг/мин. В дозах более 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект Допамина, что сопровождается артериальной возоконстрикцией, а в дозах менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации.

При неэффективности инфузионной терапии для коррекции гиповолемии и введения Допамина с целью достижения необходимого уровня артериального давления, следует применить Норадреналин. Терапия Норадреналином вызывает клинически значимое повышение среднего артериального давления, связанное с сосудосуживающими эффектами препарата, увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Норадреналин, как и все другие вазопрессоры, применяют только для восстановления нормального среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Дозу подбирают, ориентируясь на величину среднего артериального давления. Средняя доза Норадреналина составляет 0,2-1,3 мкг/кг/мин, начальная доза – 0,01 мкг/кг/мин, самая высокая доза – 3,3 мкг/кг/мин. При нарушении регуляции альфа-рецепторов требуются высокие дозы норадреналина.

Для повышения терапевтического эффекта и снижения побочных явлений применяют комбинацию вазоактивных препаратов с разным действием на сосуды. Возможно применение низких доз Допамина (1,3 мкг/кг/мин) с сосудорасширяющим действием на почки, несмотря на введение мощного вазоконстриктора Норадреналина. Добавление Добутамина к Норадреналину увеличивает висцеральный кровоток и потребление кислорода. При применении Норадреналина и Добутамина их висцеральные эффекты более предсказуемы, чем при применении Адреналина.

Адреналин (0,1% раствор-1 мл) - адренергический препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако эти эффекты сопровождаются тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Применение адреналина ограничивают случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Он повышает среднее артериальное давление за счет повышения сердечного выброса с менее значительным влиянием на системное сосудистое сопротивление и частоту сердечных сокращений.

Мезатон (1% раствор 1 мл) эффективно повышает АД у пациентов на фоне инфузионной терапии, не ухудшая функцию сердца и почек. Является препаратом выбора, когда тахиаритмии ограничивают терапию другими вазопрессорами.

Осложнения терапии вазопрессорами. Все катехоламиновые вазопрессорные препараты вызывают тахикардию, особенно на фоне неадекватной инфузионной терапии. При наличии дисфункции миокарда вазоконстрикция снижает сердечный выброс и доставку кислорода. При снижении ударного объема уменьшают дозу вазопрессора или подключают Добутамин. Норадреналин уменьшает почечный кровоток, а ухудшение висцерального кровотока при терапии вазопрессорами приводит к стрессовым язвам, кишечной непроходимости и синдрому мальабсорбции. Целостность слизистой оболочки кишечника - профилактика полиорганной недостаточности.

Инотропная терапия показана у пациентов со сниженным сердечным выбросом и направлена на восстановление нормальных гемодинамических параметров. В этих случаях из-за сложности оценки клинических параметров, рекомендуется инвазивный гемодинамический мониторинг.

Цель инотропной терапии - поддержка с помощью инотропного вещества адекватного сердечного выброса, АДср, диуреза и SvO2 (рис. 4).

 

Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м² Сердечный индекс <3,5 л/мин/м²

SvO2 > 70% SvO2 <70%

 

 

Допамин или Норадреналин Добутамин

(если АДср <70 мм рт.ст., то в комбинации

с Норадреналином или Допамином).

 

Рис. 4. Алгоритм выбора инотропных средств в терапии артериальной гипотензии у пациентов с острой хирургической патологией.

Добутамин – стимулируя бета-1-адренорецепторы, оказывает инотропный эффект в дозах 2,5-10 мкг/кг/мин: умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не изменяет артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток. Увеличение сердечного выброса, повышая перфузию почек, стимулирует экскрецию натрия и воды. Добутамин - препарат выбора для пациентов с низким сердечным индексом после восполнения объема циркулирующей крови.

Допамин повышает АД за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление в дозе до 10 мкг/кг/мин. В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции. В дозе менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминенергические рецепторы в почечном, мезетериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации в этих областях, увеличению гломерулярной фильтрации и экскрекции, но снижает перфузию слизистой оболочки желудка.

Адреналин – стимулирует как альфа-1, так и бета адренорецепторы. Гемодинамический эффект адреналина проявляется в дозах 0,1-0,5 мкг/мг/мин. Отмечается повышение сердечного индекса до 54%. Однако применение адреналина стимулирует лактат-ацидоз и уменьшает перфузию тонкой кишки.

Изопротеренол (новодрин, изупрел) - 0,05 % раствор - 1мл – антагонист бета-1 и бета-2 адренергических рецепторов. Значительно повышает сердечный индекс без снижения артериального давления за счет учащения частоты сердечных сокращений. Хронотропный эффект может усилить ишемию миокарда. Применяется под язык в дозе 5-10-20 мг 2-3 раза в день.

Осложнения инотропной терапии. У пациентов, получивших неадекватную инотропную терапию, инотропы вызывают выраженную тахикардию. Применение только инотропов с сосудорасширяющей активностью (Изопротеренол) снижает артериальное давление. Назначение инотропов с прессорной активностью уменьшает висцеральную циркуляцию.

Место кортикостероидов в процессе гемодинамической поддержки. Добавление гидрокортизона в дозе 240-300 мг/сутки к комплексной терапии геморрагического шока позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики (увеличить сердечный выброс), отменить вазотропную терапию, стабилизировать лизосомальные мембраны клеток, снизить летальность у пациентов с относительной надпочечниковой недостаточностью. При отсутствии признаков относительной надпочечниковой недостаточности, введение гидрокортизона в дозе 300 мг/сутки (на 3-6 введений) показано при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания эффективной гемодинамики.

Ингибиторы протеолитических ферментов рекомендуется применять на ранних стадиях шока. Их можно вводить в/в одномоментно или в/в медленно капельно постоянно (Контрикал - 50000-100000 Ед, Гордокс - 500000-1500000 Ед).

После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы жизни больного начинается этап коррекции нарушений отдельных звеньев гомеостаза:избыточной гемодилюции, гипо – и диспротеинемии, кислотно-основного состояния, системы гемокоагуляции и т.д. Задачи этого этапа зависят от результатов дополнительных методов исследования.

5.4.5.Респираторная поддержка.

Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания к ИВЛ определяют индивидуально.

Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:

- наличие адекватного сознания;

- отсутствие высоких затрат на работу дыхания;

- отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);

- нормализация венозного возврата крови;

- сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания.

Оптимальный уровень насыщения крови кислородом поддерживают с помощью различных методов оксигенотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.

Любой пациент, которому проводят предоперационную подготовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным атмосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповентиляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких.

Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легкими на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.

Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:

- пиковое давление в дыхательных путях менее 35см вод.ст.,

- инспираторная фракция кислорода менее 60%,

- неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,

- дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.

Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:

- РaO₂ - более 60 мм рт.ст.

- Sa O₂ - более 93%

- РV O₂ - 35-45 мм рт.ст.

- SVO₂ - более 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе

5.4.6.Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).

Для лечения ОКППК из верхних отделов пищеварительного канала (за исключением злокачественных опухолей) обязательным компонентом лечения является назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Для этого применяют:

- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).

5.4.7.Нутритивная поддержка.

Задачи нутритивной поддержки:

1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2. Профилактика развития дисбактериоза.

3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.

4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

- пероральный прием энтеральных диет,

- энтеральное зондовое питание,

- парентеральное питание,

- парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Основным методом нутритивной поддержки является энтеральное питание сбалансированными питательными смесями: у неоперированных пациентов - пероральный прием энтеральных диет, а у оперированных - через назоеюнальный зонд.

В качестве смесей для энтерального питания применяют стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси 500-1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе должна составлять 25-75%. Адаптацию пациента к смесям проводят постепенно в течение 2-3 дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл.