Суицидология и кризисная психотерапия

Г. В. Старшенбаум

Москва

«Когито-Центр» 2005

 

УДК 616.89 ББК88 С 77

 

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается.

Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М. С 77 «Когито-Центр», 2005. - 376 с. (Клиническая психология)

УДК 616.89 ББК88

Самоубийство — одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед теми, кто профессионально занимается помощью другим людям. Редко бывает, чтобы врач или психолог, работник службы спасения или педагог не столкнулись в своей работе с необходимостью остановить суицидента. К сожалению, очень трудно избежать траги­ческих ошибок без достаточной подготовки...

В предлагаемом читателю руководстве впервые в отечественной литературе обобщены теоретические, методические и организационные вопросы суицидологии и кризисной терапии. Приведена классификация суицидоопасных реакций в норме и патологии, дан анализ клинических случаев, изложена авторская программу кризис­ной терапии.

Книга будет полезна и опытным клиницистам, и начинающим врачам, а также психологам, социальным работникам и всем интересующимся и изучающим проблемы суицидологии.

ISBN 5-89353-132-9

© «Когито-Центр», 2004

Содержание

Введение..................................................................................................9

Основные теоретические подходы..............................................14

Репрессивный и биологический подходы..............................................14

Социологический подход........................................................................17

Психологический подход.......................................................................22

Социально-психологический подход.....................................................33

Клинико-психологический подход.........................................................36

Интегративный подход..........................................................................37

Организационные аспекты суицидологи.................................46

Территориальная суицидологическая служба........................................48

Кабинет социально-психологической помощи......................................50

Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера...................52

Кризисный стационар............................................................................59

Наркологический сектор суицидологической службы...........................61

Методические аспекты кризисной терапии.............................64

Суицидологическая диагностика............................................................64

Принципы кризисной терапии...............................................................74

Телефон Доверия...................................................................................81

Авторская программа кризисной терапии................................88

Индивидуальная кризисная терапия......................................................92

Групповая кризисная терапия................................................................95

Семейная кризисная терапия...............................................................105

Эффективность терапевтической программы......................................108

Реакция на тяжелый стресс...........................................................114

Острая реакция на стресс......................................................................115

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)..........................119

Суицидоопасные реакции дезадаптации..............................................123

Невротические суицидоопасные реакции.............................................131

Психопатические суицидоопасные реакции ........................................138

Одиночество.........................................................................................162

Психогенная депрессия...................................................................167

Реакция горя.........................................................................................170

Конфликт зависимых отношений.........................................................189

Эндогенная депрессия.....................................................................207

Определение суицидального риска депрессии.....................................213

Происхождение....................................................................................222

Терапия................................................................................................230

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией .... 249

Параноидные синдромы......................................................................249

Клиника и диагностика шизофрении...................................................250

Суицидальное поведение больных шизофренией...............................256

Терапия................................................................................................260

Аддиктивные аспекты суицидологи..........................................269

Психофизиология аддикта...................................................................269

Химическая зависимость и суицид......................................................273

Нехимические зависимости.................................................................286

Суицидальный синдром в соматической клинике..............зоэ

Соматогении........................................................................................309

Принципы психотерапии.......................................................................312

Сердечно-сосудистые болезни..............................................................316

Болезни органов дыхания.....................................................................321

Гинекологические расстройства...........................................................327

Рак и СПИД...........................................................................................331

Возрастные аспекты суицидологи.............................................335

Суицидальное поведение у детей и молодежи...................................335

Суицидальное поведение у пожилых людей.......................................346

Литература..................................................................................................355

Незабвенной Айне Григорьевне Амбрумовой и всем сотрудникам Суицидологического центра

с любовью

 

ВВЕДЕНИЕ

С каждой смертью меня становится все меньше и меньше,

ибо я один с человечеством, а потому никогда не спрашивай, по ком звонит колокол:

он звонит по тебе. Джон Донн

Пока вы читали этот эпиграф, кто-то на земле покончил с собой. И так каж­дую минуту. За день в мире убивают себя 2300 человек, за год — 800 тысяч человек. По различным данным, еще от 8 до 30 миллионов людей неудачно покушаются на свою жизнь. При этом каждый второй, пытавшийся покон­чить с собой, в течение года повторяет свою попытку, обычно в более тяжелой форме. Каждый третий покончивший с собой совершал суицидную попытку в прошлом. Попытки самоубийства совершают в основном люди психически здоровые, находящиеся в трудоспособном возрасте. Суициденты в случае смертельного исхода оставляют своих детей без родителей, наносят глубокую травму своим родным и близким. Незавершенные суициды нередко ведут к инвалидизации.

Чаще всего самоубийства совершают одинокие, разведенные и овдовевшие мужчины — в четыре раза чаще, чем женщины; зато женщины в два раза чаще совершают суицидальные попытки (как саркастически подметил Жорж Кле­мансо: «Женщины живут дольше мужчин, особенно вдовы»). Впрочем, моло­дые мужчины, как и женщины, тоже чаще прибегают к незавершенным по­пыткам самоубийства, одним из ведущих мотивов которых служит призыв о помощи. Наиболее высокий уровень самоубийств обнаруживается среди врачей, особенно женщин — психиатров, анестезиологов, стоматологов, а так­же психологов, учителей и адвокатов. Для мужчин-врачей показатель само­убийств вдвое превышает среднестатистический. Женщины-врачи и женщины-психологи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представительницы общей популяции. Вполне возможно, что причиной суицида у этих людей служит не столько специфика работы, сколько определенные особенности личности, обусловившие выбор профессии, в частности, недостаточная само­оценка, склонность к депрессии и аддиктивному поведению.

Особенно характерны самоубийства для развитых стран, где они занима­ют третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) среди причин смерти наиболее работоспособного населения — между 15 и 45 годами. По результатам массовых обследований, в США суицидальные мысли выявлены у 16% опрошенных; 3% из них в прошлом пытались покон­чить с собой. Меньше всего самоубийств совершается в странах с низким

10 Введение

уровнем жизни, но с высоким уровнем убийств, например, в странах Латин­ской Америки. Известно также, что уровень суицидов в нации падает в пе­риоды войн, когда поощряется убийство врагов. Это наводит на мысль, что суицид связан не столько с материальными трудностями, сколько с на­личием в культуре запрета на внешнее проявление агрессии.

Увеличение числа самоубийств в мире связывают с быстрым распро­странением депрессий, часть из которых протекает в скрытой форме и не сра­зу распознается. Это психическое расстройство обходится Соединенным Штатам в сумму 44 миллиарда долларов в год, затрачиваемых на медицин­ские расходы, невыходы на работу и утрату работоспособности. Если в 1990 г. депрессия занимала четвертое место среди заболеваний, приводящих к ин­валидности, то к 2020 г. она выйдет на второе место после ишемической болезни сердца. В настоящее время депрессией страдает полмиллиарда человек, каждый третий перенес в своей жизни хотя бы один депрессивный приступ, а к концу текущего века по прогнозам экспертов это будет уже каждый житель Европы.

В России до революции распространенность самоубийств была самой низкой в Европе — три самоубийства на 100 тыс. жителей в год. В 1998-1999 гг. показатель уровня самоубийств в стране составил 38 на 100 тыс. жителей. Мы вышли по этому параметру на второе место в мире (на первом месте — Литва, где на 100 тыс. человек приходится 46 самоубийств). Российские показатели в 3-4 раза превышают среднемировые (10-20 самоубийств на 100 тыс. населения в год, в США — 11, в Великобритании — 9). Каждый год кончают жизнь самоубийством 50 тысяч россиян. Только за 90-е годы страна потеряла полмиллиона человек. Для сравнения: за 10 лет войны в Афганистане погибли 14 тысяч военнослужащих, а покончили с собой лишь в 1990 г. 5 тысяч солдат и офицеров.

Самоубийства в Москве совершаются в четыре раза чаще, чем в Лондоне и Нью-Йорке, и в два раза чаще, чем в Берлине, который до недавнего времени считался мировой столицей самоубийств. В 1996 г. 4165 москвичей пытались отравиться, 3979 человек вскрывали себе вены, 772 человека обливали себя бензином и поджигали, 93 человека стрелялись. В 1997 г. число суицидных попыток в Москве составило уже 12 тысяч (33 попытки еже­дневно), успешных — 1300. В сентябре-октябре 1998 г. по сравнению с теми же месяцами предыдущего года количество самоубийств увеличилось почти в пять раз, в среднем каждый день кончали с собой в Москве 18 человек. В Санкт-Петербурге за 90-е годы число самоубийств увеличилось в 1,5 раза и в 1999 г. составило 900 (из 2700 зарегистрированных суицидных попыток).

Отношение общества к самоубийству неоднозначно. С позиции культа силы, широко распространенной в современном обществе, неполноценный человек не должен обременять других. С точки зрения ложного гуманизма,

Введение

поскольку человек имеет право на добровольный уход из жизни, необходимо организовать ему квалифицированное содействие в этом. Половина из опро­шенных американских специалистов по СПИДу помогали своим пациентам совершить суицид, прописав им смертельную дозу наркотиков. Амери­канский врач-патологоанатом Джек Кеворкян, известный как «Доктор Смерть», проводил на тот свет более 130 человек, просивших его о помощи в безболезненном уходе из жизни (эвтаназии). Его деятельность породила множество споров. И пока американцы спорят, в Колумбии и Нидерландах помощь в самоубийстве уже узаконена.

Большинство людей склоняются к тому, что смертельно больной человек имеет право на эвтаназию. Однако у ряда больных желание умереть появ­ляется под влиянием соматогенной депрессии. Кроме того, они испытывают воздействие социальных и психологических стрессов, не хотят обременять близких и общество, которое по умолчанию одобряет альтруистический суицид. Виктор Франкл пишет: «Многие считают, что врач, который в случае имевшей место попытки самоубийства осуществляет терапевтическое вмеша­тельство, пытается взять на себя роль судьбы, вместо того, чтобы предо­ставить ей свободу. На это мы можем лишь возразить: если бы судьбе было угодно дать умереть уставшему от жизни человеку, у нее нашлись бы средства и пути, чтобы врачебное вмешательство пришло слишком поздно. А пока живущий успевает вовремя попасть в руки врача, врач должен действовать как целитель и ни в коем случае не играть роли судьи, решающего в соответ­ствии со своим личным мировоззрением, жить или не жить больному» (Франкл, 1999, с. 44).

Распространенными среди населения являются следующие ложные представления о самоубийстве. Те, кто много говорит о самоубийстве, якобы редко его совершают (хотя большинство самоубийц перед смертью делились своими горестями и намерениями; 40% из них в течение последней недели перед суицидом обращались к врачу или психологу). Самоубийство всегда совершается внезапно, импульсивно (в действительности существует много диагностических признаков повышенного риска самоубийства). Решившиеся на самоубийство редко колеблются и их все равно не остановить (однако самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и помощь). Разговоры о самоубийстве могут способствовать его совершению (и, наобо­рот, такой разговор может стать первым шагом в его предупреждении). Покушающиеся на самоубийство желают умереть (но подавляющее большин­ство суицидентов хотят не самой смерти, а избавления от невыносимой психической боли). Самоубийства и суицидные попытки — явления одного порядка (на деле суицидная попытка представляет собой крик о помощи в невыносимой ситуации, а не самоубийство, неудавшееся по каким-то при­чинам). Те, кто пытаются покончить с собой, психически ненормальны

12 Введение

(на самом деле большинство суицидальных попыток совершаются психи­чески здоровыми людьми). Склонность к самоубийству наследуется (суици­ды действительно чаще совершаются теми, у кого в семье уже было подобное, но предрасположенность к суициду не наследуется и не является чертой характера). Риск самоубийства исчезает, когда кризисная ситуация проходит (к сожалению, под внешним спокойствием может скрываться твердо приня­тое решение, а некоторый подъем сил после минования острого кризиса лишь помогает выполнить задуманное). Если человек в прошлом совершил суицид­ную попытку, то подобное больше не повторится (в реальности очень многие повторяют эти действия вновь и достигают желаемого результата).

Даже в США две трети тех, кому требуется лечение от депрессии, никогда его не получают. Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими распространенными среди населения мифами. С депрессией можно справиться усилием воли (однако призывы типа «Возьмите себя в ру­ки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается). Распространены высказывания типа: «Все это он выдумал» (на самом деле депрессия может быть связана с сома­тическими заболеваниями). Быть в депрессии ненормально и стыдно (у нас в России до недавнего времени это означало еще и опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет). Депрессивный больной недееспособен (хотя современные методы лечения помогают ему преодолевать свое состояние и вести достаточно продуктивную жизнь). Психотерапия не работает (действительно, в тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия). Лекарства вызывают зависимость (затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет). Депрессия одинакова для всех (это не так, и ниже будут рассмотрены различ­ные причины развития депрессии и ее разнообразные клинические формы). Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны (на самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны).

Бытует также представление, что самоубийство — это закономерная реак­ция на травмирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драматическая, значит, человек психически болен. Однако большинство людей в трудных ситуациях мобилизуются, поэтому социальный кризис 90-х гг. в России вначале сопровождался снижением числа самоубийств. Что же касается психиатрического диагноза, то 75% всех суици-дентов составляют лица практически здоровые и с пограничными расстрой­ствами против 25% больных, обслуживаемых в психиатрических учреждениях.

Одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подав-

введение

ленного влечения к жизни вообще при депрессии). Вопреки распространен­ному мнению, лишь 13% пациентов, госпитализированных в связи с совершен­ной суицидной попыткой, объясняют ее желанием повлиять на отношение к се­бе окружающих; у этих больных недостаточно развиты адаптивные навыки общения с людьми, им присуще демонстративно-шантажное поведение.

Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а нередко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению. Подобные суици-догенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных или социально-престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания, психотравмирующих пережи­ваний и различных микросоциальных воздействий. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризиса, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь иниции­руют суицидальное поведение.

Как правило, в одиночку кризисные проблемы решить не удается. Выход из кризиса требует микросоциальной и эмоциональной поддержки, а также коррекции суицидогенных установок. В ряде случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к сложившейся жизненной ситуации. Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической квалификации формы суицидоопасной реакции. Таким обра­зом, кризисные проблемы затрагивают ряд областей: психологию, педагогику и психиатрию. Поэтому ведущим методом помощи суицидентам должна быть психотерапия как дисциплина, располагающаяся на стыке этих областей. Однако традиционные методы психотерапии, рассчитанные на лечение больных без суицидального риска, оказываются мало пригодными для решения кризисных проблем. Весьма актуальной становится задача разра­ботки и внедрения в широкую практику новых специфических методов психотерапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем.

Основные теоретические подходы

РЕПРЕССИВНЫЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ

Загнанных лошадей пристреливают, не правда ли?

В основе репрессивного, самого древнего подхода к самоубийству, лежала идея его запрета. Церковь и римское право приравнивали суицид к убийству, и в средневековой Западной Европе труп самоубийцы проносили по город­ским улицам, закапывали на перекрестках с вбитым в сердце осиновым колом, бросали в овраг вместе с падалью, сжигали как жилище сатаны. Французские законы XVII столетия предписывали вешать самоубийцу голым за ноги, а его имущество отдавать королю. В 1804 г. Наполеон отменил судебное преследование суицидентов, и оно постепенно исчезло из всех европейских законодательств. Со второй половины XIX в. добровольное лишение себя жизни перестало быть редким поступком и, например, во Фран­ции достигло в 1911-1915 гг. показателя 21,6 на 100 тыс. населения (в России в то время было 3,4). Правда, во Франции с тех пор показатели практически не изменились, а в России выросли в 10 раз.

В русском языке слово «самоубийство» появилось в царствование Петра Великого и связано оно с массовыми самосожжениями раскольников-старо­обрядцев. Это течение стало идейным знаменем борьбы против петровских реформ, в нем участвовал сын Петра Алексей. В 1716 г. впервые в истории России появились меры предупреждения самоубийства. В Воинском и Мор­ском уставах Петра I говорится: «Ежели кто сам себя убьет, то подлежит

Основные теоретические подходы

палачу мертвое его тело за ноги повесить; привязав к лошади, волоча по улице, в бесчестное место отволочь и закопать, дабы смотря на то, другие такого беззакония над собою чинить не отваживались».

В дальнейшем эти средневековые кары постепенно смягчались: покушав­шихся на самоубийство били плетьми, ссылали на каторгу, заключали в тюрь­му, а покончивших с собой лишали христианского погребения. Однако во Врачебном уставе Свода законов Российской империи до 1857 г. сохраня­лась статья, по которой «тело умышленного самоубийцы надлежало палачу в бесчестное место направить и там закопать».

Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учеными еще в XIX — начале XX в. Признавая уже тогда самоубийство как «болезнь века», затрагивающую интересы различных дисциплин, отечественные врачи и об­щественные деятели призывали объединить усилия представителей различных специальностей в создании комплексной, междисциплинарной науки «сюиси-дологии» — задолго до появления этого термина на Западе (в 1929 г.). Однако после Октябрьской революции до 1989 г. статистика самоубийств в СССР была закрыта, работы зарубежных авторов не поступали, а единичные отечественные исследования по суицидологии издавались с грифом «Для служебного пользо­вания». Самоубийства расценивались как угроза общественному оптимизму. При этом во время Великой отечественной войны в случае угрозы плена строжайше требовалось себя убить (Приказ И.В. Сталина 1942 г. № 227).

В 50-60-х гг. прошлого века во всем мире был отмечен значительный рост числа самоубийств. В это время возник международный термин «суицидо-логия», которым начали обозначать многоплановую сферу теоретических и практических исследований феномена самоубийства. К сожалению, постро­ению целостной теоретической системы суицида препятствует односторон­ность разрабатываемых подходов, что приводит к противоречивости и несрав­нимости результатов отдельных исследований. В качестве основных концепций суицида можно выделить следующие: биологическую, социологическую, психологическую, социально-психологическую и клинико-психологическую.

В практической психиатрии и общественном сознании до сих пор живы воззрения представителей биологического подхода, связывающих само­убийства исключительно с душевной патологией (Esquirol, 1-838; Пинель, 1889; Розанов, 1881). Следует отметить, что признание самоубийцы психиче­ски больным во времена Эскироля было гуманным шагом, так как ограждало его от преследования.

В соответствии с концепцией биологического вырождения суицид пони­мается как неизбежный финал дегенерата. Р. Крафт-Эбинг (1908) считал самоубийство проявлением вырождения человеческой природы, описывал у суицидентов дегенеративные анатомо-физиологические признаки. Расисты рассматривают суицид как естественный регулятор естественного отбора,

4 g Основные теоретические подходы

способствующий очищению и прогрессу высшей расы. Гитлер с целью ускоре­ния этого процесса распорядился уничтожить суицидентов, находящихся на лечении в психиатрических больницах, а также душевнобольных. По этому бесчеловечному приказу были умерщвлены тысячи больных на оккупиро­ванных территориях нашей страны.

Представители антропологический школы П.М. Минаков и А.И. Крюков связывали происхождение самоубийства с характерными изменениями в строении черепа самоубийц, оказывающими механическое воздействие на мозг. Судебный патологоанатом И.М. Гвоздев (1889) собственноручно вскрыл 1000 трупов самоубийц, безуспешно пытаясь обнаружить у них патологические особенности «молекулярного движения в головном мозге».

В настоящее время общепризнанно, что предрасположенность к аффек­тивным расстройствам передается по наследству, особенно при биполярном течении. Если болен один из родителей, риск заболевания для ребенка состав­ляет 27%, если оба — 50-75%. У однояйцевых близнецов вероятность заболева­ния составляет 67%, даже если они воспитываются в разных семьях. Опре­деленное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому (плотному) телосложению. Повышенную частоту депрессий у женщин объясняют меньшим содержанием серотонина в головном мозге.

Шизофрения также передается генетически и провоцируется стрессом, наркотиками. Две трети больных имеют хотя бы одного родителя, больного шизофренией (включая амбулаторные формы). О первостепенной роли наследственности говорит тот факт, что монозиготные близнецы, воспитан­ные раздельно, заболевают так же часто (в половине случаев), как и близнецы, воспитанные вместе. В то же время среди детей, рожденных от здоровых родителей, но воспитанных больными шизофренией, не отмечается более высокой заболеваемости, чем среди детей, воспитанных здоровыми людьми. Однако для реализации биологической предрасположенности необходимо также воздействие психологических и социальных факторов.

После установления диктатуры пролетариата резко возросли социальные предпосылки самоубийств, однако признание их исключительно проявле­нием душевных болезней помогало лакировать действительность и скрывать последствия чудовищной социальной девиации. Медицинская тактика, основанная на биологическом подходе, предполагает принудительную госпи­тализацию суицидента в психиатрическую больницу, лечение его психотроп­ными средствами и наблюдение участкового психиатра после выписки. Такой подход чреват психиатрической гипердиагностикой и на деле оставляет многих суицидентов без профессиональной помощи. В настоящее время лишь единичные исследователи категорично утверждают, что человек может совершить самоубийство исключительно в болезненном психическом состо­янии (Полищук, 1994).

Основные теоретические подходы 17

С другой стороны, некоторые суицидологи недооценивают психопатоло­гические расстройства у своих пациентов, компенсируя тем самым распро­страненное в нашем обществе негативное отношение к душевнобольным. Так, по данным А.Н. Моховикова (2001) негативное отношение к этим больным выявлено у 12% опрошенных хирургов. Не проявили позитивного отношения к душевнобольным 4/5 хирургов и акушеров-гинекологов, 2/3 пе­диатров и 1/3 психиатров. Судя по результатам анонимного телефонного опроса, негативно относится к душевнобольным около трети людей. А каж­дый шестой — за то, чтобы от них избавиться.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Мир, вероятно, спасти уже не удастся, но отдельного человека всегда можно.

Иосиф Бродский

Представители социологического подхода вслед за его основоположником французским социологом Эмилем Дюркгеймом рассматривают суицид как способ разрешения жизненных проблем, возникающих в результате отчу­ждения индивида от его социальной группы. Э. Дюркгейм (1994) разделил суицидные проявления на суицидные тенденции, попытки и завершенный суицид. Он выделил следующие типы суицидов.

1. Эгоистическое самоубийство у лиц, недостаточно интегрированных с социальной группой («вялая меланхолия, услаждающаяся собою, рассудочное равнодушие скептика»),

2. Альтруистическое самоубийство при полной интеграции с социаль­ной группой («со спокойным чувством долга, с мистическим энту­зиазмом, со спокойной храбростью»)

3. Анемическое самоубийство как реакция личности на тяжелые изме­нения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы («горячий протест против жизни вообще или против определенного лица; убийство, сопро­вождаемое самоубийством»). Вариантом аномического суицида является фаталистическое самоубийство при переживании личных трагедий (например, смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви).

Подобным образом Э. Шнейдман (2001) выделяет три типа суицидов: 1) эго-тические самоубийства, связанные с внутриличностным конфликтом, 2) диади-ческие самоубийства, адресованные значимому другому и 3) агенеративные

Основные теоретические подходы

самоубийства, вызванные утратой связи со своим поколением или человечеством в целом.

Аномия по Дюркгейму характеризуется отсутствием приемлемых норм управляемого поведения и спутанностью культурной идентичности, хрони­ческим состоянием раздражения и неудовлетворенности жизнью, отсут­ствием цели и уважения к себе, потерей надежды на лучшее будущее. Аномия возникает при резком изменении общественной системы ценностей и наблю­дается в настоящее время в России, переживающей затяжной социально-политический и экономический кризис.

Р. Быстрицкас и Р. Кочюнас (1989) перечисляют характерные черты особого психологического типа «homo soveticus», сформировавшегося в усло­виях тоталитарного режима. Это догматичность сознания, пренебрежение личным опытом и некритическое доверие «коллективному разуму». Приня­тие личной ответственности лишь за желательные результаты своей деятель­ности. Упование на внешние инстанции и перенос на них ответственности за неудачи. Расщепленность сознания — раздвоение личного и социального Я. Постоянный страх, отсутствие чувства безопасности и стабильности. Недо­статочное принятие себя и снижение личной определенности. Недостаточная рефлективность. Стремление избегать неудач, а не постигать позитивные цели в качестве основного мотива поведения. Восприятие настоящего лишь как точки пересечения симметричных времен: прошлого и будущего.

А.Н. Моховиков (2001) отмечает появление у советских людей после распада СССР таких чувств, как разобщенность и принадлежность к неспо­собному управлять своей судьбой народу, отлученность от цивилизации, незащищенность, анархическое отношение к государству и его законам, зависть и некритическое принятие всего иностранного.

Еще М.Я Феноменов связывал рост самоубийств с общей кризисной ситуацией в стране. «Как только общество выходит из состояния экономи­ческого и социального равновесия, как только начинается болезненный процесс создания новых форм жизни, условия для совершения самоубийств налицо... При этом совершенно безразлично, в каком обществе наступает перемена форм жизни — в первобытном или в культурном. И в том, и в другом она будет болезненной... Эпидемия самоубийств является показателем того, что перед обществом поставлены крайне трудные задачи, задачи общест­венного переустройства. Силы общества напрягаются, и наиболее слабые из его сочленов падают жертвой лихорадочно быстрого социально-экономи­ческого роста» (Феноменов, 1914, с. 51). Анализируя статистику самоубийств в Европейской России за указанные годы, автор выявил, что в апогее социаль­ного кризиса число самоубийств снижается, а в последующие за кризисом годы — быстро увеличивается. Так, в данном регионе в 1902 г. было 3,6 са­моубийств на 100 тыс. жителей, в 1905 — 3,1, в 1910 — 4,9. Эти наблюдения

Основные теоретические подходы

подтверждает тот факт, что в Великобритании во время экономической депрессии 1936-1938 годов 30% всех самоубийц составили безработные. Выявленная автором тенденция к снижению суицидальной активности на пи­ке кризиса и ее последующему росту подтвердилась во время распада СССР.

М.Я Феноменов обнаружил, что с 1899 по 1912 годы число самоубийств в русской школе увеличилось в 13 раз, в то время как в европейских школах оно осталось стабильным. Автор объясняет это духом практицизма и утилита­ризма, ставшим преобладающим в общественном сознании в период реакции после 1905 г. Он обвиняет «дух карьеризма, пронизывающий современное воспитание, отсюда переполнение программы всевозможными предметами, нужными и ненужными, отсюда баллы, экзамены, переутомление учеников».

А.М. Коровин (1916) проанализировал статистику самоубийств в различ­ных городах и губерниях России с 1803 по 1912 годы и пришел к следующим выводам. Россия занимает последнее место в Европе по распространенности самоубийств и их росту среди населения (с 1,6 на 100 тыс. населения в 1803 г. до 3,4 в 1912 г.). Основным фактором, препятствующим росту числа само­убийств, является преобладание в России сельского населения, которое потребляет гораздо меньше водки, чем городское. Одной из главных причин самоубийств является урбанизация: высокая концентрация населения в горо­дах, алкоголизация городских жителей. На частоту самоубийств влияют также национальная и религиозная принадлежность. Уровень материального благо­состояния и образования, а также плотность населения в данном регионе и его климатические особенности в распределении самоубийств роли не играют. Исходя из результатов своего исследования, автор выдвинул в качестве наибо­лее важного средства профилактики самоубийств борьбу с алкоголизмом.

Известный русский юрист А.Ф. Кони (2001), обобщив данные, накоплен­ные отечественной и мировой статистикой за столетие, увидел основную причину самоубийств в России в отсутствии общественных идеалов. Этим автор объясняет тот факт, что в России в середине 60-х годов XIX века «в эпоху великих реформ» число самоубийств уменьшилось под влиянием «духовного подъема» в обществе и резко увеличилось в 70-х годах, когда начался период реакции и появилось исключительно материалистическое направление общественной мысли.

Кони решительно отвергает распространенную в его время тенденцию отождествления самоубийства с душевным заболеванием. Автор считает, что «самоубийство должно считаться результатом сознательной и дееспособ­ной воли, покуда не будет в каждом отдельном случае доказано обратное» (Кони, 1967, т. 4, с. 455). Кони возражает психиатрам, пытавшимся отнести к признакам душевной болезни такие эмоции, как стыд, невыносимую обиду, ревность и любовь: «Не придется ли с этой точки зрения считать душевно­больным почти всякого, проявляющего чуткую отзывчивость на житейские

20 Основные теоретические подходы

условия и обстоятельства, и вообще говоря, живущего, а не только существу­ющего, мыслящего и страдающего, не только вегетирующего и прозяба­ющего?» (там же, с. 455).

Выступая против антропологической теории «прирожденного убийства и самоубийства», Кони отстаивает важность микросоциальных конфликтов в происхождении суицида: «Каждый вдумчивый врач, судья, священник знает по своим наблюдениям, что житейские драмы подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных разочарований сначала горечь в душе, потом уныние и, наконец, скрытое отчаяние, под вли­янием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя» (Кони, там же, с. 456).

Другой известный русский общественный деятель, философ Н.А. Бер­дяев в 1924 г. обвинил в росте самоубийств подмену человеческих потреб­ностей технократическими. Он был убежден, что техника, производящая ненужные предметы или орудия истребления жизни, быстрота движения, которую она порождает, власть вещей и денег, которую она с собой приносит, создает химеры и фантазии, направляет человека к фикциям, которые лишь производят впечатление реальностей.

В качестве современного варианта социологической теории можно рас­сматривать фрустрационную концепцию М. Эльнера (1977). В процессе исследований были сопоставлены 22 переменные социально-экономического, географического и нозологического значения с показателями суицидов в большом количестве стран. На основании факторного анализа был сделан вывод, что высокие показатели суицидов связаны с современным «технокра­тическим государством». Конрад Лоренц (1994) также связывает ауто-агрессию современного человека с урбанизацией. Городская скученность и по­стоянная конкуренция обостряют механизмы внутривидовой агрессии, но законы общежития заставляют подавлять ее. Подавленная агрессивность усиливает предрасположенность к несчастным случаям и другим проявле­ниям неосознанной аутоагрессии. Эрих Фромм в известном труде «Бегство от свободы» показывает, насколько извращенное общество опасно для инди­вида, и утверждает, что как только интеллекту бывает оставлена свобода выражать себя так, как он хочет, он изо всех сил старается найти самый легкий способ стереть себя с лица Земли.

Давно известна «заразность» самоубийств, особенно когда вокруг суицида известной личности поднимают много шума. Самое первое массовое само­убийство произошло в Древней Греции две тысячи лет назад. По какой-то причине повесилась девушка, а за ней — вторая, третья, четвертая... Родители умоляли дочерей не делать этого, но на девичниках только и разговоров было о том, как прекрасна была Елена или Олимпия в расшитом погребальном хитоне, как рыдал ветреный Александр или надменный Кротон. Когда отцы

Основные теоретические подходы 21

города пригрозили раздевать и вывешивать трупы юных самоубийц на пло­щади, эпидемия самоубийства тут же прекратилась. Прошли века, и вот смерть Мэрилин Монро вызывает 12-процентный рост самоубийств в США и 10-про­центный рост — в Великобритании. У нас в ответ на сообщения в СМИ в 1999 году о самоубийстве лидера молодежной поп-группы Игоря Сорина несколько девочек-подростков последовали примеру своего кумира.

Во время широкого освещения подобных самоубийств число автомо­бильных аварий со смертельным исходом вырастает более чем на 30%. Непосредственно после публикаций различных историй о самоубийствах число пассажиров, погибших в катастрофах авиационных коммерческих компаний, увеличивается более чем в три раза, причем сообщения о множе­ственных жертвах аварий сопровождались увеличением числа катастроф со многими жертвами, а возраст совершивших единичное замаскированное самоубийство примерно соответствовал возрасту героя публикации. Амери­канские суицидологи подсчитали, что каждое сообщение о самоубийстве убивает 58 человек. По их мнению, после подобных публикаций потен­циальные самоубийцы принимают роковое решение потому, что начинают считать идею самоубийства более «законной».

Социологический подход охотно используют представители антипси­хиатрии, которые подходят к проблеме суицида не с медицинских и психоло­гических позиций, а с точки зрения общественной морали. Возможности предупреждения самоубийств в соответствии с социологической концепцией ограничиваются первичной профилактикой, связанной с государственными и общественными мероприятиями по воспитанию граждан в духе высокой сознательности и социальной активности.

Очевидна связь повышения уровня самоубийств в России с общей тенден­цией к вымиранию населения. Средняя продолжительность жизни мужчин в стране составляет 59 лет (в США — 74 года). Показатель смертности на 1000 жителей в России составляет 13,9% (в США — 8,7%), показатель рождаемости в России — 9,7% (в США — 14,1%). По данным Госкомстата в 1990 году умерли 1 млн. 656 тыс. россиян, в 1994 г. — 2 млн. 301 тыс., в 1996 г. — 2 млн. 82 тыс. При этом показатели младенческой и детской смертности намного превышают показатели смерти от старости.

Существенно заметить, что в первые годы кризиса заметного роста числа завершенных самоубийств не наблюдалось — по-видимому, за счет мобили­зации, связанной с надеждой на стабилизацию обстановки в стране и улучше­ние жизни. Однако по мере углубления кризиса наступила закономерная реакция демобилизации. Показатели самоубийства начали быстро расти: с 26,5 на 100 тыс. человек в 1991 году до 42 в 1994 году, то есть в 1,6 раза. В Се­верном, Уральском и Восточно-Сибирском регионах этот показатель пре­высил цифру 50, в отдельных районах дошел до 60 и даже 80. В Удмуртии

22 Основные теоретические подходы

показатель самоубийств до сих пор сохраняется на уровне 80, а среди подрост­ков — 105; в северных районах республики регистрируется 190 самоубийств на 100 тыс. человек. Надо отметить, что по заключению американских экспертов при показателе 100 самоубийств на 100 тыс. жителей ситуация становится неуправляемой и неуклонно прогрессирует.

© А что если наша Земля — ад какой-то другой планеты?

Олдос Хаксли

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Человек должен до дна выпить горечь жизни, чтобы научиться получать от нее удовольствие.

Дейли Кэпитэл

Психологический подход к суициду — один из наиболее распространенных на Западе. 3. Фрейд (2001, с. 263) был убежден, что «ни один невротик не испытывает стремления к самоубийству, не исходя из импульса убить другого, обращенного на самого себя». Страх смерти, появляющийся при меланхолии как защита от пассивного суицида, Фрейд (1991) объясняет тем, что для «Я» жизненно важно быть любимым со стороны «Сверх-Я». Когда «Я» чувствует, что «Сверх-Я» его ненавидит и преследует вместо того, чтобы любить, оно отказывается от самого себя и позволяет себе умереть.

Согласно концепции аутоагрессии 3. Фрейда и К. Абрахама, человек, переживающий обычное горе, испытывает не только любовь, но и бессозна­тельную враждебность к умершему. Из-за невозможности сразу смириться с утратой скорбящий возвращается к симбиотической стадии развития и начинает идентифицировать себя с объектом утраты, тем самым символи­чески вновь обретая его. При этом гнев против умершего направляется вовнутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки. Больной меланхолией неспособен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию.

По К. Меннингеру, убийство и самоубийство тесно переплетены. Вот примеры этого переплетения:

- расширенный суицид, при котором убийство значимых других (детей, любовного или брачного партнера) прокладывает дорогу самоубийству;

- дуэль как вариант расширенного самоубийства («божий приговор»);

- самоубийство вместо убийства другого или бесконечной войны с ним;

Основные теоретические подходы 23

- выдача себя врагам из альтруистических соображений (распятие и воскресение);

- самоубийство с целью опережения убийства врагом («моя смерть принадлежат мне»);

- убийство с целью самому быть убитым (преступление и наказание);

- суицид после ухода партнера на тот свет (воссоединение в смерти);

- суицид после убийства любимой из ревности («навеки моя»);

- харакири, которое является публичным вызовом врагу тоже выпу­стить себе кишки и для которого требуется помощник (соучастие с другими лицами);

- амок как самая гремучая смесь разнонаправленной агрессии (попыт­ка убить всех).

Меннингер выделяет в этом переплетении три желания: убить, быть убитым и умереть вместе. Иллюстрацией может служить письмо Фрейда к будущей жене Марте, написанное в припадке ревности, в котором он при­знается в желании сравнять с землей весь мир, включая невесту, ее знакомого и себя самого.

Откуда же появляются все эти страсти, и каким образом они взаимодейст­вуют? По Фрейду, люди от рождения обладают набором конструктивных и де­структивных сил (Эрос и Танатос). Мазохизм он определяет как садизм, на­правленный на собственную личность, чтобы сдержать агрессивное влечение.

Эрих Фромм (1994) утверждает, что насилие, направленное на другой объект, часто единственный способ защиты от собственной агрессии, которая в противном случае всю свою силу направила бы вовнутрь и привела бы к самоуничтожению. Этот механизм качелей, при котором агрессия направ­ляется то наружу, то внутрь, по мысли автора, объясняет самоубийство убийц.

Первоначально Эрос и Танатос взаимодействуют в основном для решения внутренних задач личности, что способствует развитию и росту индивида. Франц Александер в работе 1929 г. «Потребность в наказании и инстинкт смерти» описывает этот процесс следующим образом: «С момента рождения включается механизм болезненного неприятия негативных реалий, неадек­ватный субъективному восприятию, заложенному во время внутриутробного развития. Взрослея, ребенок все более убеждается в том, что путь удовольствия пролегает сквозь тернии болезненного самоограничения и страдания. В период младенчества ребенок сталкивается с пассивной формой самоограничения, например, испытывает голод, будучи оторванным от материнской груди, но со временем он осознает, что любое удовольствие сопряжено со страданием, то есть форма самоограничения становится активной. С тактической точки зрения именно это сознательное приятие страдания, которое нередко кажется нам парадоксальным, является доминирующей характеристикой Эго по отно­шению к восприятию реальности и Суперэго» (цит. по: Меннингер, 2000, с. 13).

24 Основные теоретические подходы

К. Меннингер в книге «Война с самим собой» развивает эту мысль в от­ношении мучеников и аскетов — «хронических самоубийц»: «...система воспи­тания и образования в какой-то мере прививают человеку аскетические навыки, которые проявляются в бескорыстном и самоотверженном служении обществу и заботе о собственных детях. ...В отличие от рядового члена обще­ства, "хронический самоубийца" руководствуется внутренней потребностью жертвовать собой. То, что на первый взгляд воспринимается, как законное стремление увековечить свое имя, на поверку оказывается замаскированным проявлением деструктивных сил» (Меннингер, 2000, с. 153). Невротики, по мнению Меннингера, пользуются тем же механизмом, но с целью вызвать не восхищение, а жалость. И восхищение, и жалость здесь выступают как из­вращения любви.

Наркотическую, в том числе алкогольную, зависимость Меннингер считает одной из форм самоуничтожения, которая характеризуется искаженной на­правленностью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсо­знательным стремлением к наказанию, порожденным чувством вины за собст­венную агрессивность. Сам наркотик выступает в роли любимого убийцы.

Некоторые преступники, по Меннингеру, переполнены непреодолимым чувством ненависти, порожденным в детском возрасте, когда человеку приходится подавлять свои эмоции настолько, что подсознание становится неспособным к скрытой реализации внутреннего агрессивного импульса. Это в свою очередь приводит к тому, что ребенка часто ловят на неразрешен­ных поступках и наказывают. В дальнейшем проступки превращаются в пре­ступления, а наказания ужесточаются, все больше озлобляя человека, способ­ного теперь испытывать только садистическую ненависть и страх наказания. Мазохистская форма проявления любви — совершить убийство, за которое полагается смертная казнь, и таким образом освободить человечество от «та­кого злодея». В качестве промежуточного варианта между садизмом и мазо­хизмом можно рассматривать сексуальных садо-мазохистов.

Импотенция и фригидность, при которых происходит отказ от нормаль­ного генитального удовольствия, также могут быть формой саморазрушения. При этом естественная биологическая роль приносится в жертву извра­щенным эротическим наклонностям, подсознательным страхам и ненависти, стремлению к самонаказанию и лишению себя и партнера получения совмест­ного удовольствия.

Меннингер ввел понятие «частичное самоубийство» для некоторых форм невротического членовредительства. Он включил сюда трихотилломанию (вырывание и поедание собственных волос), онихофагию (грызение ногтей), удаление зубов, ампутации (пальцев, конечностей, полового члена). Во всех этих случаях, по мнению автора, суицидальный импульс сосредотачивается на отдельном участке тела, являющемся для пациента своего рода заменой

целого, подлежащего уничтожению. Саморазрушительные импульсы наблю­даются также у лиц, склонных к травматизму от несчастных случаев, жертв нападений и сексуального насилия.

Альфред Адлер связывает агрессию с потребностью победить соперников в борьбе за существование, добиться превосходства над ними. Если у человека выражено чувство неполноценности, ему приходится сдерживать прямую агрессию и добиваться победы путем самоистязания. В силу социальных условий чувство неполноценности, зависимое и мазохистское поведение присуще женщине. Любовные победы — лучший бальзам для ее уязвленного честолюбия. При поражении она переживает досаду, страх утраты своей женской власти над мужчинами, проигрыш в соперничестве с другими женщинами и впадает в депрессию.

В более поздней модели садомазохизма успешно разрабатывалась идея Фэйрберна (Fairbairn, 1952) о «моральной защите от плохих объектов». Автор отмечает, что ребенок интроецирует плохие объекты, чтобы очистить их от «плохости». В награду он рассчитывает получить чувство безопасности, которое характерно для человека, окруженного хорошими объектами. Внеш­няя безопасность, таким образом, приобретается ценой внутренней небезо­пасности, потому что его Эго отдается на милость внутреннего «черного человека», против которого теперь надо создать эффективную защиту. Когда ребенок попадает во власть этого воплощения зла, он становится плохим с точки зрения Суперэго. Ощущения безопасности нет, нет и надежды на спасение. Единственный выход — убить демона вместе с собой. Так свел счеты со своим «Черным человеком» Сергей Есенин: «Я взбешен, разъярен, И летит моя трость Прямо к морде его, В переносицу... Месяц умер, Синеет в окошко рассвет. Ах, ты, ночь! Что ты, ночь, наковеркала? Я в цилиндре стою. Никого со мной нет. Я один... И разбитое зеркало...».

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет 10 общих психологических харак­теристик самоубийств. Общей целью самоубийства является нахождение решения. Общая задача самоубийства состоит в прекращении сознания. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая душевная боль — психалгия. Общим стрессором при суициде являются фрустриро-ванные психологические потребности. Общей суицидальной эмоцией явля­ется беспомощность-безнадежность. Общим внутренним отношением к суи­циду является амбивалентность. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы. Общим действием при суициде является бегство. Общим коммуникативным действием при суициде явля­ется сообщение о своем намерении. Общей закономерностью является соот­ветствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Автор выделяет пять групп психологических потребностей, фрустрация которых объясняет большинство самоубийств.

26 Основные теоретические подходы

1. Неудовлетворенные потребности в любви и приятии — связаны с фрустрацией стремления к поддержке и привязанности.

2. Нарушение контроля, предсказуемости и организованности — связа­ны с фрустрированными потребностями к достижению, автономии, порядку и пониманию.

3. Снижение самооценки в силу стыда, поражения, унижения или позора — связаны с фрустрированными потребностями в привязан­ности, самооправдании и избегании стыда.

4. Разрушенные значимые отношения, возникшие вследствие этого горе и чувство потери — связаны с фрустрированными потреб­ностями в привязанности и заботе о другом.

5. Чрезмерный гнев, ярость или враждебность — связаны с фрустри­рованными потребностями в доминировании, агрессии и проти­водействии.

Сейр (цит. по: Змановская, 2003) описывает эмоциональный комплекс, лежащий в основе суицидального поведения:

- изоляция (чувство, что тебя никто не понимает, тобой никто не ин­тересуется);

- беспомощность (ощущение, что ты не можешь контролировать жизнь, все зависит не от тебя);

- безнадежность (когда будущее не предвещает ничего хорошего);

- чувство собственной незначимости (уязвленное чувство собст­венного достоинства, низкая самооценка, переживание некомпе­тентности, стыд за себя).

Наличие у суицидентов определенных психологических особенностей Используют для определения степени выраженности суицидального риска (Ласко, Шапиро, 1975; Короленко, Галин, 1978; Конончук, 1983). К таким особенностям относят следующие. 1. Напряженность потребностей, аффек­тивная ригидность, бескомпромиссность в достижении целей со склонностью к импульсивным поступкам. 2. Эмоциональная зависимость, проявляющаяся в потребности в симбиотических отношениях и приводящая к эпидемиям самоубийств после суицида известной личности. 3. Недостаток эмпатии, интро-Бертированность в сочетании с независимостью в принятии решений и склон­ностью к мизантропии. 4. Импульсивная, недифференцированная агрессивность в сочетании с культом насилия, конфликтностью и аутоагрессивными прояв­лениями. 5. Недифференцированность или искаженность представлений о смер­ти, обесценивание человеческой жизни по сравнению с другими ценностями. 6. Непереносимость фрустрации из-за неадекватной самооценки, эмоциональной лабильности, соматовегетативной неустойчивости, интеллектуальной недо­статочности, недоразвития механизмов компенсации.

Основные теоретические подходы 27

Для переживания кризиса характерны определенные личностные защи­ты. Во время кризиса часто наблюдается персеверация, благодаря которой внимание сужается и ограничивается одной темой, а интерес к остальному исчезает. Включается проекция, когда человек, чувствующий беспомощность и отчаяние, приписывает окружающим то презрение, которое сам испытывает к себе. Это лишает его возможности рассчитывать на помощь, портит отноше­ния с людьми и приводит к изоляции. Появляются компенсаторные фантазии всемогущества, которое якобы можно обрести ценой своей смерти, вызвав у близких чувство вины. На высоте кризисных переживаний развивается диссоциация сознания с явлениями деперсонализации-дереализации, нару­шением чувства времени, автоматизмом поведения. Человек одновременно чувствует себя прежним и изменившимся, и в реальности, и вне ее, и в на­стоящем времени, и в прошедшем. Возникающее сноподобное состояние позволяет отстраненно относиться к реальности, давая возможность макси­мально сосредоточиться на решении кризисных проблем.

Й. Пурич-Пейакович и Д. Дуньич (2000) находят символический смысл в способе суицида. Прыжок из окна, с террасы, с моста — полет. Утопление — очищение, возвращение в блаженство материнского чрева, ассоциации с ми­фическими содержаниями. Повешение — наиболее драматическое пережи­вание первого вдоха, первая борьба между жизнью и смертью, ее аналогом является истерический ком в горле. Самосожжение — мистическая тайна и могущество огня, полное исчезновение, наказание тех, кто остаются жить. Выстрел в голову — манифестация героической морали и почетной смерти.

Хайнц Хензелер (2001) указывает на роль нарциссизма в происхождении суицидоопасного кризиса. Нарциссические личности переживают утраты или их угрозы как катастрофу. Нарциссическая обида вызывает у них то чувство неполноценности, то чувство превосходства. У них возникают фантазии оказаться в чреве матери, слиться с вселенной, обрести вечный покой и веч­ную жизнь. Суицид может представлять последнюю попытку вернуть «утра­ченное лицо» нарцисса. В связи с этим необходимо избегать усиления нарциссической обиды путем надзора и удерживания, упреков в слабости и снисходительного подбадривания.

Гюнтер Аммон (1995) выделяет деструктивную форму агрессии, которая проявляется вовне отреагированием, сексуальностью, преступностью, разру­шительными фантазиями и чувствами в отношении внешних объектов. Вовнутрь она проявляется психосоматикой, депрессией, манией, суицидом, отреагированием несчастными случаями, самоповреждениями или запущен­ностью, разрывом контактов и отношений.

Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева (2001); А. Холмогорова, Н. Гаранян (2001) приводят убедительные данные о связи суицидального риска с перфекционизмом. Практическим выводом из этой корреляции

2$ Основные теоретические подходы

является необходимость выяснить, как пациент воспринимает требования к нему социального окружения, в первую очередь — семьи. Следует также учитывать, что перфекционизм является основным фактором сопротивления депрессивного больного лечению. Авторы выделяют в феномене перфекцио-низма следующие параметры:

1. Завышенная, по сравнению с индивидуальными возможностями, трудность целей (завышенный уровень притязаний).

2. Поляризованная, «черно-белая» оценка результата собственной деятельности.

3. Преимущественная сосредоточенность на неудачах и ошибках при игнорировании реальных удач и достижений.

4. Непрерывное сравнение себя с другими людьми при ориентации на полюс «самых успешных и совершенных».

5. Чувство собственного несоответствия положительным представлениям других людей о себе, постоянное ожидание публичного разоблачения.

6. Переживание многих нейтральных ситуаций как напоминающих о собственной неполноценности.

7. Чрезмерные требования к другим и завышенные от них ожидания.

Следствиями перфекционизма для продуктивной деятельности явля­ются: поведение избегания; опасение в ситуации риска оказаться не на высоте; переутомление и снижение продуктивности. В межличностных контактах наблюдаются конфликты и разрывы из-за чрезмерных требований и ожида­ний от других людей; конкурентные отношения с людьми ввиду частых сравнений с ними и зависти; дефицит близких и доверительных отношений. В процессе лечения отмечается нереалистическое ожидание быстрого исцеле­ния; обесценивание небольших улучшений; недоверие к специалистам и разо­чарование в них из-за чрезмерно высоких требований; преждевременный отказ от лечения.

По теории объектных отношений суицид рассматривается не как реакция на ситуацию, а как следствие специфического развития личности, связанного с взаимоотношениями индивида с родителями и особенностями воспитания. При этом в качестве ведущего механизма суицида признается не аутоагрес-сия, а стремление к смерти как возможность воссоединиться с умершим родителем. Сформировавшись в детстве, данный механизм может включаться затем в ситуации утраты или угрозы утраты значимого другого (Ringel, 1953; Hendin, 1965). Кроме того, суицидное поведение может играть роль послед­него сигнала своим родителям в попытке перестроить взаимоотношения в семье. Эта роль затем разыгрывается в суицидальных фантазиях, когда субъект как бы предупреждает своих родителей о предстоящей попытке самоубийства (Полмейер, 1978).

Основные теоретические подходы

Важное значение придается частоте конфликтов с родителями в детстве суицидентов. S. Drakovr, К. Нол>ек (1985) на обширном материале приводят разделение суицидных попыток на истинные и демонстративные, связывая развитие последних с влиянием взаимоотношений в первичной (роди­тельской) семье суицидента. Авторы трактуют демонстративную попытку как аналог межродительского конфликта, а ее целью считают инфантильное желание индивида обратить на себя внимание. По данным В.К. Мягер (1983), более 60% суицидентов воспитывались в неполных семьях, распад которых произошел, когда они были в дошкольном возрасте. Их мать отличалась истеричностью, отец — замкнутостью, жестокостью и педантичностью. Выходцы из таких семей с детства живут с непреходящим чувством покину­тости, заброшенности.

О.В. Тимченко и В.Б. Шапар (1999) объясняют механизмы самоубийства некрофильными тенденциями, которые суицидент в цивилизованном об­ществе вынужден подавлять и поэтому многократно покушается убить себя вместо того, чтобы убивать всех подряд. Самоубийцы с сильным некрофиль-ным полем втягивают в него скрытых и вялых некрофилов — от любовных партнеров до миллионных масс людей. На счету Гитлера 20 млн. 946 тыс. убитых, Сталина — 42 млн. 672 тыс. Некрофил обязательно доводит любимых женщин до смерти. 8 сентября 1931 года племянница Гитлера, его един­ственная «любовь» Гели Роубал выстрелила себе в сердце из его пистолета системы «Вальтер». Перед этим Гитлер имел серьезный разговор со своим лучшим другом и личным шофером Эмилем Морисом, который влюбился в Гели и встретил взаимность. Наложила на себя руки любовница Гитлера киноактриса Рене Мюллер, покушалась на самоубийство другая любовни­ца — Юнити Митфорд. А постоянная возлюбленная Гитлера Ева Браун еще в 1932 г. стреляла в себя, в 1935 г. приняла 35 таблеток снотворного, а спустя 10 лет все же отравилась во время двойного самоубийства с фюрером.

8 ноября 1932 г. выстрелила себе в сердце из пистолета системы «Валь­тер», привезенного в подарок братом из Германии, Надежда Сергеевна Алли­луева, 32-летняя жена Сталина, который был старше ее на 20 лет. Поводом послужил застольный флирт мужа с женой одного из военачальников, присутствовавшей на праздничной вечеринке. Увидев, что жена недовольна, Сталин бросил ей в тарелку корку от апельсина и крикнул: «Эй, ты!» Надя вскочила: «Я тебе не "эй, ты"!» — и выбежала из комнаты. Причину само­убийства она прокричала мужу до этого: «Мучитель ты, вот ты кто! Ты му­чаешь собственного сына, мучаешь жену, весь народ замучил...» Что касается сына, то Яков неудачно пытался застрелиться, когда отец не разрешил ему жениться и высмеял. Уйдя на фронт и попав в плен к немцам, Яков узнал реакцию отца — Приказ № 227: «Тех, кто предпочтет сдаться в плен, унич­тожать всеми средствами, а семьи сдавшихся в плен красноармейцев лишать

30 Основные теоретические подходы

государственных пособий и помощи». Яков бросился на колючую проволоку под высоким напряжением и был застрелен.

А самое массовое одновременное самоубийство под влиянием некрофила произошло 18 ноября 1978 г. в Гвиане. 913 членов секты «Народный храм» выпили напиток смерти из котла, наполненного смесью ягодного сиропа, седуксена и цианистого соединения. Вдохновителем этой акции стал больной шизофренией преподобный Джим Джонс из Сан-Франциско.

А.Н. Моховиков (2001) отмечает ряд личностных стилей суицидентов. Импульсивный — внезапное саморазрушающее поведение во время конфликта при наличии алекситимии. Компулъсивный — ригидность, перфекционизм, завышенные притязания. Рискующий — игра со смертью. Регрессивный — снижение эффективности механизмов адаптации у незрелых личностей. Зависимый — пассивность, беспомощность, потребность в постоянной под­держке. Амбивалентный — борьба влечений к смерти и к жизни. Отрица­ющий — магическое отрицание смерти со снижением волевого контроля. Гневный — подавление враждебных чувств к обидчику в сочетании с недо­вольством собой. Обвиняющий — убежденность, что в возникающих пробле­мах непременно есть чья-то или собственная вина. Убегающий — стремление уйти от травмирующей ситуации. Бесчувственный — притупление эмоцио­нальных переживаний. Заброшенный — переживание отверженности, ненуж­ности и одиночества. Творческий — экспериментирование с самоубийством как новым способом разрешения проблем.

Автор с точки зрения гештальттерапии выделяет у суицидентов четыре за­щитных механизма: интроекцию, проекцию, ретрофлексию и конфлюэнцию.

Интроекция проявляется плакатными фразами, использованием место­имения «я», когда на самом деле речь идет о «мы» («Я должен пожертвовать собой ради высшей цели»). Этот механизм соответствует альтруистическому суициду Дюркгейма и особенно часто наблюдается у подростков, делая их легкой добычей деструктивных культов. Таким пациентам свойственно нетерпение, жадность и леность, из-за чего они ограничиваются тем, что спе­шат «проглотить» как можно больше советов. Терапевт должен помочь пациенту почувствовать различие между Я и Ты и способствовать развитию уверенности в возможности собственного выбора.

Проекция выдает себя употреблением местоимения «оно», когда речь идет на самом деле о Я, склонностью поучать и возмущаться. В личности пациен­тов отмечаются подозрительность и жестокость, они обычно предпочитают самые грубые способы суицида. Проекция соответствует аномическому суициду Дюркгейма, когда человек не может приспособиться к социальным изменениям и испытывает негативные чувства к окружающим, которые приписывает им («нет смысла жить в этом отвратительном обществе»). Этот механизм объясняет учащение суицидов во время общественно-экономиче-

исновные теоретические аидлидш