Исчезающие фантомные конечности

Каждый, кто сам перенес ампутацию или работал с такими пациентами,

знает, что при использовании протеза фантомная конечность играет центральную

роль.

Майкл Кремер пишет: <i>"Ценность фантома для перенесшего ампутацию

человека огромна. Я уверен, что потерявший ногу пациент не сможет научиться

нормально ходить до тех пор, пока протез -- точнее, фантом ноги -- не будет

интегрирован в образ тела".</i>

Отсюда следует, что исчезновение фантома может оказаться катастрофой, а

его восстановление и возвращение к жизни -- делом насущной важности. Задачу

такого восстановления можно решать разными способами. Уэйр Митчелл, к

примеру, рассказывает о случае, когда фарадизация* плечевого нервного

сплетения внезапно воскресила фантом утраченной за двадцать лет до этого

руки. Один из пациентов описывал мне, как по утрам "будит" спящий фантом:

сначала он подтягивает к себе культю ноги, а затем несколько раз резко

шлепает ее "как ребенка по попке". На пятом или шестом шлепке фантом

внезапно "выстреливает", "прорастает", вызванный к жизни периферийной

стимуляцией, -- и только после этого пациент может надеть протез и начать

ходить. Слушая эту историю, невольно задумаешься о том, к каким еще

ухищрениям вынуждены прибегать люди с ампутированными конечностями.

* Лечение индукционным током.

 

¶Пространственные фантомы§

Чарльз Д. был направлен к нам для обследования по поводу трудностей при

ходьбе, спотыкающейся походки, частых падений и головокружения. Врачи, без

особых к тому оснований, подозревали лабиринтопатию, однако при более

тщательных расспросах выяснилось, что Д. страдал вовсе не от головокружений,

а от мерцающих и постоянно меняющихся пространственных иллюзий: пол вдруг

удалялся от него, затем внезапно приближался, дергался, качался и трясся,

"как палуба корабля в сильный шторм". Удерживая равновесие, Д. и сам, <i>если

не смотрел прямо под ноги,</i> все время ходил враскачку<i>.</i> Пространственные

ощущения неизменно его подводили, и ему приходилось контролировать положение

пола и ног исключительно при помощи зрения. Но порой даже зрение оказывалось

бессильно, и тогда ему казалось, что и пол, и его собственные ноги опасно

смещались и теряли форму.

Мы вскоре установили, что он страдал от острых приступов табеса*,

сопровождавшихся, в силу поражения задних корешков спинного мозга, чем-то

вроде сенсорного бреда быстро меняющихся позиционно-двигательных иллюзий.

Хорошо известно, что окончательная стадия табеса в ее классической форме

может сопровождаться суставномышечной "слепотой", полной потерей ощущения

ног. Но сталкивались ли читатели с промежуточным этапом этой болезни --

стадией позиционных фантомов и иллюзий на почве острого (хотя и обратимого)

табетического бреда?

* Табес (спинная сухотка) -- хроническое заболевание нервной системы,

проявление поздней стадии сифилиса.

Рассказы этого пациента напоминают мне о любопытном эпизоде из моей

собственной жизни, случившемся в ходе <i>восстановления</i> после проприоцептивной

скотомы, вызванной травмой ноги. В книге "Нога, чтобы стоять" я описал этот

эпизод так:

<i>Почувствовав, что теряю равновесие, я инстинктивно взглянул вниз и

тотчас же понял причину затруднения. Это была моя собственная нога, точнее,

странная вещь на ее месте -- безликий, цилиндрический кусок мела, на который

я опирался, -- белая, как мел, абстрактная идея ноги. И цилиндр этот все

время колебался -- он был длиной то в тысячу футов, то всего в пару

миллиметров, то вдруг утолщался, то истончался донельзя, то изгибался во все

стороны. Он беспрестанно, порой по несколько раз в секунду, менял размеры,

форму, положение и угол. Диапазон изменений был колоссален -- между двумя

последовательными "кадрами" мог произойти тысячекратный скачок...</i>

 

¶Фантомы -- живые или мертвые?§

Фантомы часто вызывают недоумение -- норма это или патология,

реальность или иллюзия? В этом вопросе медицинская литература только сбивает

с толку, но пациенты, описывая свои ощущения, помогают внести ясность.

Один из пациентов, наблюдательный человек, перенесший ампутацию ноги

выше колена, рассказал мне вот что:

<i>Эта штука, эта призрачная нога время от времени жутко болит -- так

болит, что на ней сводит пальцы, да и всю ее может свести судорогой. Хуже

всего ночью или когда снимаешь протез, и еще когда ничего не делаешь. А вот

пристегнешь протез и пойдешь -- и боль проходит. На ходу я фантомную ногу

все равно чувствую, но это уже другой, хороший фантом -- он оживляет протез

и помогает мне двигаться...</i>

Для этого пациента, как и для всех остальных, фундаментально важным

является движение и действие: подавляя "злокачественный" (инертный,

патологический) фантом, активность поддерживает и развивает фантом

"полезный" -- жизненно необходимый устойчивый образ утраченной конечности.

 

Постскриптум

Многие (хотя и не все) пациенты с фантомами страдают от так называемых

фантомных болей. Иногда речь идет о необычных и странных ощущениях, но часто

это знакомые боли, не исчезнувшие после потери конечности или появившиеся

там, где их можно было бы ожидать, останься она на месте. После первой

публикации этой книги я получил массу интереснейших писем от пациентов. Один

из них рассказывает о многолетних мучениях, причиняемых ему вросшим ногтем,

о котором он не позаботился до ампутации. Тот же пациент пишет и о

совершенно другом типе боли -- невыносимой "ишиасной" боли в фантомной

конечности, вызванной смещением позвоночного диска; когда диск удалили и

произвели фиксацию позвоночника, боль прошла. Такие случаи широко

распространены, и их никоим образом нельзя считать мнимыми или надуманными;

они вполне поддаются диагностированию и лечению.

Джонатан Коул, мой бывший студент, а ныне нейрофизиолог,

специализирующийся на расстройствах спинного мозга, рассказывал мне о

женщине с болями в фантомной ноге. Спинальная анестезия с применением

лигнокаина на короткое время обезболила (и полностью уничтожила) фантом,

электростимуляция корешков спинальных нервов вызвала в нем острое

пощипывание, отличное от постоянно присутствующей тупой боли, стимуляция же

лежащих еще выше отделов спинного мозга снизила интенсивность фантомной

боли. Доктор Коул опубликовал также подробное электрофизиологическое

исследование пациента с сенсорной полиневропатией, продолжавшейся

четырнадцать лет и во многих отношениях сходной со случаем "бестелесной"

Кристины* (см. журнал "Proceedings of the Physiological Society", февраль

1986, с. 51P).

 

7. Глаз-ватерпас

С Макгрегором мы познакомились в неврологической клинике для

престарелых имени Св. Дунстана, где я одно время работал. С тех пор прошло

девять лет, но я помню все так отчетливо, словно это случилось вчера.

-- В чем проблема? -- осведомился я, когда в дверь моего кабинета по

диагонали вписалась его наклонная фигура.

-- Проблема? -- переспросил он. -- Лично я никакой проблемы не вижу...

Но все вокруг убеждают меня, что я кренюсь набок. "Ты как Пизанская башня,

-- говорят, -- еще немного -- и рухнешь".

-- Но сами вы перекоса не чувствуете?

-- Какой перекос! И что это всем в голову взбрело!

Как могу я быть перекошен и не знать об этом?

-- Дело темное, -- согласился я. -- Надо все как следует проверить.

Встаньте-ка со стула и пройдитесь по кабинету. Отсюда до стены и обратно. Я

и сам хочу взглянуть, и чтобы вы увидели. Мы снимем вас на видеокамеру и

посмотрим, что получится.

-- Идет, док, -- сказал он, углом вставая со стула.

Какой крепкий старикан, подумал я. Девяносто три года, а не дашь и

семидесяти. Собран, подтянут, ухо востро. До ста доживет. И силен, как

портовый грузчик, даже со своим Паркинсоном.

Он уже шел к стене, уверенно и быстро, но с невозможным, градусов под

двадцать, наклоном в сторону.

Центр тяжести был у него сильно смещен влево, и он лишь каким-то чудом

удерживал равновесие.

-- Видали?! -- вопросил он с торжествующей улыбкой. -- Никаких проблем

-- прям, как стрела.

-- Как стрела? Давайте все же посмотрим запись и убедимся.

Я перемотал пленку, и мы стали смотреть. Увидев себя со стороны,

Макгрегор был потрясен; глаза его выпучились, челюсть отвисла.

-- Черти волосатые! -- пробормотал он. -- Правда ваша, есть крен. Тут и

слепой разглядит. Но ведь сам-то я ничего не замечаю! Не <i>чувствую</i>.

-- В том-то и дело, -- откликнулся я. -- Именно здесь зарыта собака.

Пять органов чувств составляют основу мира, данного нам в ощущениях, и

мы знаем и ценим каждый из них. Существуют, однако, и другие сенсорные

механизмы -- если угодно, шестые, <i>тайные</i> чувства, не менее важные для

нормальной жизнедеятельности, но действующие автоматически, в обход

сознания, и потому непонятые и непризнанные. Мы узнали о них лишь благодаря

сравнительно недавним научным открытиям. Еще в викторианскую эпоху ощущение

относительного положения тела и конечностей, основанное на информации от

рецепторов в суставах и сухожилиях, неточно определяли как "мускульное

чувство"; современное понятие проприоцепции (суставно-мышечного чувства)

сформировалось в самом конце девятнадцатого века. Что же касается сложных

механизмов, посредством которых тело ориентирует себя в пространстве и

поддерживает равновесие, то до них очередь дошла только в двадцатом веке, и

они до сих пор таят в себе множество загадок. Мы стоим на пороге космической

эры, и, возможно, лишь новая свобода жизни в невесомости и связанные с ней

опасности позволят нам на практике оценить все достоинства и недостатки

среднего уха, преддверия костного лабиринта и других незаметных рефлексов и

рецепторов, управляющих пространственной ориентацией. Для здорового человека

в нормальных земных условиях они просто не существуют.

Правда, если эти системы организма вдруг перестают функционировать,

этого трудно не заметить. В случае нарушения или искажения приходящей от них