АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания для самостоятельной работы
по дисциплине «Детские болезни» для студентов 5 курса,
обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия
Уфа - 2013
УДК 616.43/.45
ББК 54.15 + 57.3я7
М19
Схема истории болезни: методические указания для самостоятельной работы студентов / Составители: О.А.Малиевский, В.А.Малиевский, М.М.Климентьева.- Уфа, 2013.
Методические указания подготовлены в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г.) на основании рабочей программы (2012), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.).
Издание является инструкцией к усвоению и закреплению умений студентов по ведению истории болезни.
Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 – педиатрия.
Башкирский государственный
медицинский университет, 2013
Титульный лист
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ
Зав. кафедрой, профессор Э.Н.Ахмадеева
Преподаватель: ______________________
(Ф.И.О. преподавателя)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: ___________________________________
Диагноз: ___________________________________________
Даты курации: ______________________________________
Куратор: студент группы П-50___
_____________________________
(Ф.И.О. студента)
201_/201_ учебный год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного:
Дата рождения:
Возраст:
Дата поступления в клинику:
Занятия родителей:
Посещает: школу, детский сад, не организован
Адрес:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).
Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.
Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.
Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.
В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).