XVII. Заключительный клинический диагноз и его обоснование (с учетом всех необходимых методов исследования и заключений специалистов – консультантов)

Пример обоснования клинического диагноза

 

Гипертоническая болезнь, II стадия, степень АГ 2, риск 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХСН I стадия (ФК I).

 

Гипертоническая болезнь поставлена на основании имеющегося у пациента ведущего синдрома артериальной гипертонии и исключения заболеваний, которые могут вызвать симптоматическую артериальную гипертензию.

II стадия – на основании имеющегося у пациента поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка).

Степень АГ 2 - АД 170/105 мм. рт. ст.

Риск 3 – у пациента имеется 1 фактор риска (курение), поражение органов-мишеней (ГМЛЖ) при 2 степени АГ.

Гипертрофия миокарда левого желудочка – на основании данных объективного обследования пациента (смещение верхушечного толчка на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, расширение границ относительной сердечной тупости влево), данных ЭКГ (смещение переходной зоны в V2, высокая амплитуда зубца R в V5,6), данных рентгенологического исследования (расширение тени сердца влево за счет увеличения левого желудочка), -данных Эхо-КГ (утолщение МЖП до 13мм, ЗСЛЖ до 12,5 мм, ИММЛЖ =135г/м).

ХСН I стадия – отсутствие клинических нарушений гемодинамики, появление одышки при повышенной ФН.

ФК I - повышенную ФН больной переносит, но она сопровождается одышкой и замедленным восстановлением сил.

 

XVIII. Этиология и патогенез РЕФЕРАТ

 

В данном разделе коротко описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания; приводятся конкретные этиологические факторы и вероятные патогенетические механизмы, приведшие к развитию болезни у данного больного.

 

XIX.I Краткий Реферат по основным принципам лечения основного заболевания.

В этом разделе куратор кратко излагает основные принципы современного лечения (медикаментозного и немедикаментозного) данного основного заболевания и его осложнений с учетом этиопатогенеза.

Далее куратор обосновывает лечение курируемого больного, также с учетом этиологии и патогенеза развития данного заболевания, действующих на данный момент стандартов МЗ РФ, национальных. Рекомендаций и Формуляров, разработанных на основании принципов доказательной Медицины.

 

XIX.II План лечения курируемого больного

 

Составляется план лечения курируемого больного с учетом его индивидуальных особенностей, включающий следующие разделы: режим, диета, предполагаемый вариант медикаментозной терапии с указанием доз и кратности приема; немедикаментозные методы лечения.

Все медикаментозные средства выписываются в латинской прописи без написания рецепта; избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств и возможные противопоказания для назначения.