XlV ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.

Пример:

Дата______________ Операция №

Начало Название операции: аппендэктомия,ДБП.

Окончание

Под перидуралыюй анестезией через 21 час от начала заболевания и через 1 час 20мнн. после поступления косым попеременным разрезом по Волковичу-Дъяконову вскрыта брюшная по­лость. В брюшной полости незначительное количество прозрачного выпота, который взят на посев. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний до 8 см дли­ной, утолщен, напряжён, с инъекцией сосудов и налётом фибрина.

Интраоперациоииый диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Брыжейка отростка дробно лигирована капроном с прошиванием. Произведена аппенджто­мия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образиый капроновые швы после обработки её йодом. Выпот брюшной полости осушен. В правый латеральный канал установлен силиконо­вый дренаж: через отдельный прокол в передней брюшной стенке. Гемостаз-сухо. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.

Оперировал:_________ Ассистировал_____

Операционная сестра____ Анестезиолог

______________________

XV ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Дата Течение болезни

В сжатом виде излагаются жалобы, анамнез за время после предыдущего посещения и объективные данные с акцентом на местные признаки заболевания и другие ведущие признаки. У оперированных больных описание изменений со стороны послеоперационной раны, повязка, физиологические отправления состояние дренажей.

Отдельно отражается температура тела, динамика лабораторных показателей.

 

Назначения:

 

XVl ЭПИКРИЗ.

Этапный, выписной, посмертный. В сжатом виде указываются фамилия, воз­раст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объектив­ными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями. В вы­писном эпикризе указывается прогноз для жизни, для функций органов и систем, для вос­становления общей и профессиональной трудоспособности. Рекомендации врачу амбу­латорной сети.

 

 

XVll УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

В алфавитном порядке указываются литературные источники использованные при работе с историей болезни. Следует придерживаться определенной последовательности: инициалы автора, название работы, где напечатана, год издания, том, номер, страницы).