XIII. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

(показания и противопоказания к операции).

Предоперационный эпикриз представляет собой один из важнейших разделов истории болезни хирургического больного. Он должен быть составлен таким образом, чтобы, создавая общее представление о пациенте, было понятна необходимость предпринимаемого хирургического вмешательства. Предоперационный эпикриз должен в обязательном порядке содержать следующие разделы:

· паспортная часть;

· анамнестические данные об основном заболевании;

· мотивированный диагноз и его доказательную базу;

· показания и противопоказания к операции;

· степень подготовленности больного к операции;

· план операции;

· вид и характер обезболивания;

· степень операционного и анестезиологического риска;

· группу крови и резус-фактор;

· указание на информированное согласие больного на операцию;

· состав хирургической бригады.

Предоперационный эпикриз у больных, которым предстоит плановое оперативное вмешательство, оформляется лечащим врачом и подписывается заведующим отделения, после чего эпикриз докладывается на врачебной конференции, решение которой о необходимости операции и сроках ее выполнения утверждается ее председателем.

Пример: Больной Иванов А.И. 30 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правой под­вздошной области, сухость во рту, тошноту.

Из анамнеза заболевания известно, что за 19 часов до поступления в клинку отметил ноющие боли по всему животу, которые через 3 часа «перешли» и локализовались в правой под­вздошной области. Боли постоянные, без иррадиации, усиливающиеся при перемене положения тела и при кашле, уменьшились после приема таблетки баралгина. Наряду с болями отмечал тошноту, сухость во рту, однократную рвоту. Данные симптомы «заставили» больного обра­титься на скорую помощь, которая доставила пациента в клинику с направительным диагнозом «Острый аппендицит». При поступлении боли в правой подвздошной области сохраняются. При осмотре .живот не вздут, пальпаторно в правой подвздошной области определяется болезненное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскре­сенского, Ситковского, Ровзинга. По органам и системам, а также при ректальном исследова­нии патологических отклонений не выявлено.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Данное заболевание является показанием для экстренной операции. Планируется выполнить аппендэктомию из разреза Волковича-Дьяконова. Операция будет выполнена под перидуральной анестезией. Противопоказаний для анестезии и операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письмен­ное согласие на анестезию и операцию. Группа крови A(1I) Rh (+).

Подпись врача____

Подпись заведующего отделением___________________