Каково происхождение всех этих феноменов, встречающихся при проецируемой боли?

Совершенно точно, что ответ находится в спинном мозге. Существует очевидное взаимодействие между всеми типами нейронов, которые находятся в данном сегменте спинного мозга:

1) афферентные волокна (проводят центростремительные импульсы от
всехтканей),

2) соматические или висцеральные,

3) различные эфферентные или моторные нейроны (имеют свое
клеточное тело в переднем роге и регулируют активность поперечно­
полосатых мышц), а также те, которые имеют начало в интер-медио-
латеральном тракте и контролируют висцеральную активность:
двигательную и секретирующую, потоотделение, вазомоторность и т.д.

4) спинно-таламические волокна (передают ощущение боли к верхним
центрам), очевидно, также вовлечены в этот комплекс.

Происхождение этих феноменов:

Несмотря на то, что спинно-таламические волокна могут прямо возбуждаться висцеральными афферентными волокнами, тем не менее, кора головного мозга будет проецировать или «отсылать» болезненные висцеральные ощущения к соматическим структурам, афферентные волокна которых проникают в спинной мозг через тот же дорсальный корешок, что и афферентные висцеральные волокна (волокна, являющиеся частью одного метамера).

Исходя из этих наблюдений, Маккензи разработал гипотезу «раздражаемого очага». По этой гипотезе «раздражение», идущее от внутренних органов, передается через афферентные волокна к

спинному мозгу и делает «сверх-раздражимыми» многие нейроны в
медуллярном сегменте, где заканчиваются эти волокна.
Следовательно, ткани и органы, иннервируемые этим сегментом, будут
затронуты висцеральной патологией через спинной мозг. С тех пор
гипотеза «раздражаемого очага» была уточнена более современной
концепцией «упрощения».

Не так давно Льюис (Lewis) и его коллега Келлгрен (J.H.Kellgren)
доказали, что феномен проецирования боли имеет место не только при
висцеральной патологии. Им удалось вызвать этот тип боли - то есть
триаду, составляющую эту боль - раздражая глубокие соматические
структуры.

Они обнаружили, что инъекция от 0,1 до 0,3 мл 6% раствора хлорида натрия в некоторые связки, сухожилия или мышцы может вызвать сильную боль в относительно отдаленных отделах, в соответствующих дерматоме и миотоме. Проецируемая боль сопровождалась другими элементами классической триады, то есть мышечной и кожной гиперальгией и мышечной гипертоничностью.

Они осуществили еще более шокирующий эксперимент. Они продемонстрировали, что локализованное раздражение межостистых - связок или мышц-экстензоров позвоночника воспроизводило с поразительной точностью все соматические феномены, связанные с некоторыми видами висцеральной патологии. Сходство между симптомами, вызванными экспериментально, и симптомами пациента, который страдал этой патологией, было настолько очевидным, что они поверили в новый рецидив, а пациент не мог отличить болезненный

синдром вызванный экспериментально, от синдрома, который он имел.

Например, инъекция гипертонического солевого раствора в 8-ю межостистую связку шейного отдела позвоночника идеально воспроизводила картину приступа стенокардии как в том, что касается топографии боли (загрудинная боль, распространяющаяся вдоль кубитального края верхней конечности), так и мышечного спазма и ощущения сжатия в грудной клетке.

Инъекция этого раствора в межостистую связку, расположенную между 1-ым и 2-ым поясничными позвонками вызывала типичную боль почечной колики (поясничная ямка, подвздошная ямка, паховая область и мошонка), спазм абдоминальных и паравертебральных мышц, гиперальгию и часто усиление кремастерного рефлекса с соответственной стороны. (В нашей лаборатории мы не только подтвердили эти

наблюдения, но и также смогли продемонстрировать некоторые изменения нейро-вегетативного типа).

Кроме того, эти исследователи продемонстрировали, что прямое экспериментальное раздражение внутренних органов вызывало сокращения в поперечно-полосатых мышцах, соответствующих одному и тому же сегменту. Удивительно то, что они могли воспроизвести эти сокращения почти полностью (локализация, амплитуда, длительность) при помощи раздражения некоторых соматических структур, составляющих часть одного метамера. (В данный момент мы изучаем в наших лабораториях обратный процесс, а именно - влияние соматических раздражений на висцеральную функцию).

Исходя из этих наблюдений, можно сделать вывод о том, что раздражение или патология тканей или органа нарушает активность других тканей, которые являются частью одного и того же сегмента, и также что реакция (или симптоматическая схема) на эту патологию организована и структурирована спинным мозгом. Тип реакции не определяется ни тканью, которая раздражается первой (соматическая или висцеральная), ни природой раздражения, а поврежденным медуллярным уровнем или уровнями.

Ученые очень быстро заметили, что ткани, раздражаемые вторично, то есть все ткани, которые находятся в зоне проецирования, могли сами на длительное время стать вторичными источниками раздражения, устанавливая некий порочный круг. Это понятие легло в основу некоторых важных терапевтических методов, выведенных из предшествующих экспериментов. И действительно, глядя на этот настоящий «синдром», которым является висцеральная патология и ее триада соматических проявлений, исследователи задались вопросом: было бы интересно устранить раздражение, которое исходит из самой доступной части синдрома - соматической? Примерно двадцать лет назад Вайсе (Weiss) и Дэвис (Davis) продемонстрировали, что возможно, по меньшей мере, облегчить боли, вызванные висцеральной патологией при помощи местной анестезии кожных зон, на которые была спроецирована боль. Интересно отметить, что облегчение боли сохранялось на протяжении долгого времени после действия местной анестезии.

Другие исследования (Вольффа и Харда (Wolff, Hardy) и Вольфа и Вольфа (Wolff, Wolf)) продемонстрировали, что длительные мышечные контрактуры или спазмы, которые являются частью феномена проецируемой боли, сами могут быть источниками раздражения. Местная

инфильтрация гипертоничных мышц, предварительно определенных при помощи пальпации, расслабляла эти мышцы, облегчала боль и часто вызывала улучшение связанных с ними нейро-вегетативных нарушений.

Этот общий подход был в значительной степени разработан Тревеллом (Travell) и его коллегами в Медицинском Университетском Колледже Корнелла. Им удалось достичь полного и немедленного облегчения боли, вызванной инфарктом миокарда при помощи инфильтрации хлоргидрата новокаина в "триггерные" зоны. Эти зоны являются областями сильной гиперэстезии, локализованной в миофасции (группа мышца и апоневроз (фасция)) зоны проецирования (в основном, в большой грудной, малой грудной и большой зубчатой мышцах - для заболеваний сердца). Если они расположены достаточно близко к поверхности, то можно хорошо "блокировать" эти триггерные точки через распыление на поверхности кожи хлорэтила. Облегчение боли было не только незамедлительным, но и длительным. Оно длилось в течение месяцев и иногда даже лет.

И наоборот, интересно отметить, что Тревелл хотел воспроизвести
проецируемую боль, характерную для стенокардии, у больных,
страдающих мышечно-скелетными нарушениями, но не страдающих
заболеваниями сердца, при помощи раздражения этих же триггерных
точек иглой. Эта боль неотличима по своему распределению и качеству от
боли острой коронарной недостаточности.

Объяснение, которое эти ученые предложили для этих наблюдений, будет интересно тем, кто знаком с остеопатической концепцией и современными теориями остеопатического повреждения

По Тревелу и Ринцлеру (Rinzler), изначальная агрессия (висцеральная или соматическая) вызывает серийную реакцию, то есть порочный круг нервных импульсов, которые, взаимно «упрощаясь» (вероятно на уровне спинного мозга в объединениях интеркалярных нейронов, которые составляют замкнутые пути), возможно, становятся независимыми от афферентных импульсов, идущих от органа, изначально поврежденного (например, сердца, в случае инфаркта).

Они попытались объяснить длительность терапевтического эффекта этого короткого прерывания (воздействия) при помощи местной соматической анестезии следующим образом: "Соматические триггерные точки, действующие как постоянный источник импульсов, бомбардируют спинной мозг, поддерживая патологию (например, коронарную недостаточность)". Кажется, что эта гипотеза подтверждена исследованиями Линдгрина (Lindgreen), который продемонстрировал, что

местная анестезия прекардиальных тканей вызывает улучшение кровяного дебета в коронарном кровообращении. Воздерживаясь от выдвижения терапевтических предположений до их проверки, Тревелл и его коллеги предположили, что простое облегчение боли при инфаркте миокарда может само по себе оказывать действительный терапевтический эффект, поскольку известно, что боль может вызвать рефлекторный спазм коронарных артерий.

Нейро-вегетативные феномены, которые происходят в зоне проецирования боли, хорошо известны, но только недавно мы осознали, что церебральные и медуллярные кровеносные сосуды могут также быть включены в зону проекции. Тревелл и Бижлоу (Bigelow) продемонстрировали, что феномен приступа истерики, например, может быть вызван афферентными импульсами, идущими от апоневротических тригерных точек.

Независимо от того, чем будут стимулироваться эти точки, психогенным стрессом или экспериментальным травматизом, происходят одни и те же клинические синдромы. При истерии эти синдромы часто бывают странными и могут быть удалены от соматической триггерной зоны, не только с точки зрения расстояния, но также с метамерической точки зрения. Инфильтрация правильных соматических триггерных точек полностью устранит нарушения зрения, дыхания, подвижности и чувствительности, характерные для этих приступов. Из работ Тревелла и Бижлоу складывается впечатление, что "раздражители высокой интенсивности", исходящие из соматических триггерных точек, вызывают через рефлекторный путь длительное сужение сосудов с частичной ишемией локализованных зон головного мозга, спинного мозга или некоторых периферических нервных стволов. Авторы настаивают на том факте, что эти истерические синдромы могут быть улучшены при помощи любого способа, который может повысить порог возбуждения нервной системы: при помощи общей анестезии, гипноза, психотерапии или же через блокирование при помощи местной анестезии источника вредных импульсов, которым является соматическая триггерная точка.

Данная глава является лишь кратким изложением исследований, проведенных в данной области, но мы постарались представить некоторые яркие примеры и изложить основные концепции,которые были разработаны на основе этих исследований. Их можно резюмировать следующим образом:

1. Через спинной мозг висцеральные и соматические ткани (кровеносные
сосуды, железы, гладкие мышцы, поперечно-полосатые мышцы, кожа и
т.д.), которые являются частью одного сегмента, оказывают значительное
влияние друг на друга.

2. Патология или раздражение в одной из этих тканей может вызвать
нарушения во всех других тканях. Характер этих нарушений в большей
степени определяется частью нервной системы, затронутой раздраженной
тканью, чем природой раздражения.

 

3. Вследствие этих параллельных патологических процессов могут
создаться вторичные источники раздражения, которые приводят к
созданию порочных кругов, генерирующих нервные импульсы между
изначально пораженной тканью и одной или несколькими вторично
пораженными тканями через рефлекторный путь.

4. Прерывание этого круга даже на короткий период может вызвать
окончательную или, по меньшей мере, достаточно длительную
нормализацию. Это позволит процессам восстановления тканей
развиваться в наилучших условиях.

5. Точечные зоны, расположенные в "миофасции", часто становятся
важными источниками афферентных импульсов при этих синдромах. Эти
импульсы усиливают или «упрощают» первичное раздражение или даже
становятся независимыми от этого раздражения. Дезактивация этих
соматических элементов при висцеральной патологии может устранить
синдром и разорвать этот порочный круг.

6. Все это имеет важное терапевтическое значение не только потому, что
соматический элемент доступен и легко локализуется, но также потому
что он может быть самым важным фактором для продолжения первичной патологии.

7. Эти висцеро-соматические и сомато-висцеральные синдромы не
являются исключительно сегментарными (или метамерическими);
кровеносные сосуды центральной нервной системы, кажутся, также
задействованы. Сосудистый спазм в верхних центрах спинного мозга или
периферических нервных стволах может, с метамерической точки зрения,
иметь вторичные эффекты очень отдаленные от первично раздраженной
ткани.