K. Общая анестезия при ПОФ
Предоперационная подготовка:
Предоперационная подготовка больного ПОФ следует общим рекомендациям. Американское общество анестезиологов опубликовало рекомендации: Patient Education Web Site for the American Society of Anesthesiologists (ASA) на сайте вебсайте: http://www.asahq.org/patienteducation.htm. Читатель найдет в них ответы на вопросы, связанные с предоперационной подготовкой, контролем за глубиной наркоза, отслеживание хода операции и ситуации в целом. Организация встречи и консультации с анестезиологом еще до дня, на который назначена операция, является важнейшим условием для беспрепятственного и безопасного проведения общей анестезии. Анестезиолог должен быть ознакомлен с особенностями ПОФ, степенью и глубиной поражения конкретного пациента болезнью. Он должен тщательно спланировать мероприятия по периоперационной анестезии. При наличии у больного глубокой степени развития ПОФ, тяжелой формы множественного анкилоза суставов и/или ограниченной подвижности и сопутствующих заболеваний анестезиологу необходимо запланировать участие в операции бригады, усиленной хирургом,
имеющим опыт интубирования. Планом операции следует поделиться с больным и его родственниками, чтобы рассеять необоснованные страхи и создать настрой на сотрудничество, когда день операции придет.
Особые навыки и подход, требуемы от анестезиолога для участия в операциях над больными ПОФ, могут быть недоступны врачам периферийных больниц или больниц общего профиля. В таких случаях лечащий врач, сам больной, его родственники должны добиваться направления в ведущие медицинские центры со специалистами, обладающими опытом работы с больными ПОФ.
Интраоперационные действияt:
Расположение больного на столе. Операционный стол необходимо настроить в соответствии с потребностями больного. Использование дополнительных подставок и подкладок позволяет травмирование тканей в ходе операции.
Мониторинг. При операциях проводится мониторинг стандартного состава показателей (ЭКГ, неинвазивное измерение кровяного давления, импульсная оксиметрия, измерения CO2 в конце спокойного выдоха, температуры тела). Отягченность сопутствующими заболеваниями, высокая продолжительность хирургической операции, пониженная функция кардиораспираторной системы больных ПОФ могут потребовать мониторинг дополнительных параметров. У больных ПОФ с анкилозом верхних конечностей, препятствующем аддукции и флексии, наложение манжетки тонометра может быть затруднено или невозможно. Манжетка в этом случае надевается на нижнюю конечность. Токая прокладка под манжетку может снизить воздействие часто повторяющихся циклов нагнетания воздуха и сжатия на ткани конечности.
Внутривенные инфузии. Проникновение в вену при соблюдении мер безопасности особых проблем не представляет. Внутривенная катетеризация в редких т случаях может привести к формированию оссифицированного тракта на перфорированной стенке. Таким образом, необходим подбор внутривенного катетера наименьшего размера.
Общая анестезия и седация: Назначение общей анестезии применение открытой интубации относятся к особо сложным решениям в отношении больных ПОФ и подлежат особо тщательному планированию. Рекомендации в отношении общей анестезии опубликованы (Nussbaum et al., 2005). Как врачам, так и больным может показаться привлекательной возможность назначения седации для проведения необширных хирургических операций в амбулаторных условиях. Однако риск тяжелых последствий вплоть до летального исхода в случае экстренной интубации решительно перевешивает все возможности такого выбора. Операции проводятся только в медучреждениях, имеющих необходимое оборудование, обученный персонал и системы обеспечения для достижения успешного результата. Пациентам с тяжелыми формами ПОФ рекомендуется обращаться в специализированные центры даже по поводу незначительных вмешательств (колоноскопия, стоматология), которые проводятся под общей анестезией при надежном обеспечении дыхания с помощью эндотрахеальной интубации.
Больные, способные раскрывать ротовую полость: во время проведения прямой ларингоскопии у таких больных необходимо исключить возможность растяжения ВНЧС. Правильный выбор позы больного и положения его головы, обеспечение возможности дыхания через нос, а также применение видеоларингоскопов типа Glidescope (GlideScope® Video laryngoscopes (GVL®), требующих минимального раскрытия ротовой полости, является одним из путей решения проблемы создания условий для свободного протока воздуха. В случаях, когда возможность обеспечить требуемую ширину раскрытия ротовой полости находится под вопросом, рекомендуется использовать оптоволоконную назотрахельную систему интубации бодрствующего больного.
Больные, лишенные способности размыкать челюсти. У больных со сращением шейных позвонков, ограниченной подвижностью челюстей или анкилозом ВНЧС применение ротовой эндотрахеальной интубации невозможным. В таких случаях рекомендуется использовать оптоволоконную назотрахельную систему интубации бодрствующего больного, находящегося в состоянии легкой седации. Эта процедура должна проводиться хорошо обученными бригадами анестезиологов, хорошо знакомых с этими процедурами. (Nussbaum et al., 2005; Tumolo et al., 2006). Такие бригады должны состоять из двух опытных анестезиологов и ассистирующего хирурга (обычно – отоларинголога) имеющего опыт проведения трахеостомиии. В его распоряжении должен находится лоток с готовым к немедленному применению набором соответствующего инструментария. Назальная оптоволоконная эндотрахеальная интубация проводится с введением в нос вазоконстрикторов и смазанных лубрикантами назофарингальных
подобранных по диаметру трубок (от самых тонких до размера 32 – 34).
Послеоперационная и местная анестезия:
Проведение спинального или эпидурального обезболивания большинству больных ПОФ с развитой оссификацией тораколюмбарного отдела позвоночника невозможно. Послеоперационная анестезия проводится путем внутривенного введения препаратов. Больные при назначении послеоперационной анестезии должны быть обеспечены дополнительной подачей кислорода, а интенсивность оксигенации необходимо постоянно контролировать. Пероральный прием медикаментов назначаются больным, сохраняющим способность открывать ротовую полость.
По всем вопросам, связанным с общей анестезией, рекомендуем обращаться к доктору Зви Грюнвальду (Zvi Grunvald, контактные данные см. в Разделе Х).