Алгоритм постановки диагноза и дифференциальная диагностика (основные диагностические критерии).

При проведении дифференциальной диагностики болевого синдрома в области груди следует в первую очередь исключить наиболее опасные заболевания, требующие немедленного оказания неотложной помощи. К таковым относятся инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий и спонтанный пневмоторакс.

При жалобах на нестерпимую боль в груди в первую очередь из первых думаем об ИМ.

Типичный, ангинозный, встречается чаще всего. Начало заболевания острое. Жалобы на острую (жгучую, режущую, сжимающую «как в тисках», давящую) боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую челюсть, и даже зубы (может быть что – то одно из этого). Боль не снимается нитроглицерином (характерный признак, отличающий ИМ от стенокардии). Возбуждение и чувство страха смерти (тоже характерно только для ИМ). Признаки кардиогенного шока (бледность кожных покровов, цианоз на губах, холодная кожа, пульс нитевидный, АД ниже 80 и 60), возможно повышение температуры тела, одышка и тяжело дышать, тоны сердца приглушены, часто сопровождается аритмией.

Атипичные формы ИМ:

1. Периферическая с атипичной локализацией боли (леворучная, леволопаточная, гортанно-глоточная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная)

2. Абдоминальная (боли в области живота, в эпигастральной области, похожи на боли при остром панкреатите или холецистите, причем боли могут сопровождаться диспептическими расстройствами – тошнота, рвота, понос); 3. Астматическая (удушье, отек легких);

4. Церебральная (инсультоподобный);

5. Аритмическая (пароксизмальная тахикардия или блокады);

6. Коллаптоидная

7. Отечная

8. Стертая (безболевая, малосимптомная)

9. Комбинированная

Бывют редкие, нетипичные варианты (зубная боль и т.п.).

По локализации и глубине поражения ИМ (передний, задний, боковой, трансмуральный, мелкоочаговый и т д.). ЭКГ признаки тоже знаете (глубокий Q, «съеденный R» или комплекс QS, подъем ST выше изолинии, отрицательный Т).

Расслаивающая аневризма аорты, подразделяется на проксимальное расслоение (восходящий отдел аорты) и дистальное (нисходящий отдел, когда аневризма расположена в грудном или даже иногда в брюшном отделе аорты). В патогенезе заболевания обычно сочетается артериальная гипертензия с выраженным атеросклерозом. Боль появляется внезапно, имеет четкую локализацию за грудиной (при проксимальном расслоении) и по ходу позвоночника (при дистальном расслоении). Иногда можно выслушать шум трения перикарда или аортальные шумы. В клиническом течении заболевания выделяют 2 этапа: первый соответствует разрыву интимы (внутреннего слоя) стенки аорты и образованию внутристеночной гематомы, и второй этап – полный разрыв стенки с последующим кровотечением. Выделяют также 3 формы течения: острая (длится от нескольких часов до 1-2 дней), подострая (от нескольких дней до месяца) и хроническая форма (более месяца).

Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда (болевой синдром во многом схож) следует обращать внимание на

1. Начало болей (при ИМ боль развивается более постепенно, при разрыве аневризмы более резко);

2. Иррадиация блей при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника;

3. При аневризме часто присутствует анемический синдром;

4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов (трансаминаз) при ИМ.

Диагностические критерии:

1. Резкая, внезапная боль за грудиной (именно за грудиной, по ходу позвоночника, вдоль спины).

2. Резкая бледность кожных покровов, признаки анемии.

3. Расширение сосудистого пучка (перкуторно).

4. В анамнезе длительная гипертензия (ГБ II – Б или III стадии).

5. Признаки атеросклероза.

6.И последнее – близкая смерть (если не оказать неотложную помощь, - разрыв аневризмы).

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА):здесь присутствует, как правило, сочетание болей в грудной клетке с острой сосудистой недостаточностью (вплоть до коллапса) и дыхательной недостаточностью (тема ОДН у нас впереди). Встречается чаще у людей с группой риска. Сюда входят заболевания ССС (ревматизм, клапанные пороки, ГБ, ИБС); тромбофлебиты вен голени; септические процессы; злокачественные новообразования; сахарный диабет; обширные травмы, переломы, синдром длительного сдавления и т.п.; врожденная тромботическая болезнь и различные нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови (склонность к тромбозам) т.д.

Для патогенеза заболевания характерно образование тромбов на периферии (чаще в венах нижних конечностей) и в полостях сердца, затем отрыв тромба и занос его в легочную артерию и закупорка последней. Затем происходит острое развитие легочной гипертензии, нарушение коронарного кровообращения и развитие острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина:

- Жалобы на внезапную боль за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле; резкую слабость; головокружение.

- Синдром острой дыхательной недостаточности (инспираторный тип одышки, цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов).

- Бронхоспастический синдром (сухие свистящие и жужжащие хрипы)

- Синдром острой сосудистой недостаточности (выраженное падение АД, вплоть до коллапса, холодный пот).

- Синдром острого легочного сердца (набухание шейных вен, перкуторное расширение сердца вправо, акцент II тона над легочной артерией, болезненное набухание и увеличение печени).

- При развитии инфаркта легкого возможно кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте.

Реже могут быть и другие патологические симптомы и синдромы (синдром острой коронарной недостаточности с характерными ЭКГ признаками, абдоминальный синдром, лихорадочный синдром).

По тяжести процесса различают легкую форму, среднетяжелую и тяжелую форму ТЭЛА.

Выделяют 4 основных варианта течения: острейшее (молниеносное) – при полной закупорке основного ствола, быстро заканчивается летальным исходом; острое течение (в 30 – 35% случаев); подострое (затяжное) течение (в 45-50% случаев, длительность – от одной до нескольких недель); хроническое, рецидивирующее течение (в 15-25% случаев).

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную и немассивную ТЭЛА.

Основные диагностические критерии:

1. Внезапная одышка без видимых причин.

2. Ранние симптомы ТЭЛА – одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, может быть шум трения плевры.

3. Выраженный цианоз, набухание шейных вен.

4. Признаки инфаркта легкого (боль при дыхании, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием перифокальной пневмонии).

5. Наличие факторов риска в анамнезе (застойная сердечная недостаточность, болезнь сосудов – тромбофлебиты, варикозы и т.п., длительная иммобилизация после травм, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и т.п.).

Остальные заболевания, связанные с грудной болью, мы разберем менее подробно, остановимся только на диагностических критериях.

ИБС: стенокардия: так как при стенокардии нет характерных аускультативных, перкуторных и других физикальных признаков, и даже патологические признаки на ЭКГ бывают непостоянными, то диагноз, в основном, базируется на данных расспроса (т.е. первого этапа диагностического поиска):

1. Локализация боли за грудиной.

2. Характер боли – сжимающий, давящий.

3. Продолжительность боли – 3 – 5 мин.

4. Иррадиация боли (в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть и т.п.).

5. Снимается нитроглицерином.

6. Наличие факторов риска ИБС.

7. На высоте боли возможно смещение интервала ST и др. ЭКГ – данные.

Перикардит:воспалительное заболевание сердечной сорочки, когда сердце оказывается в серозном экссудате, как в полиэтиленовом мешке с водой. Отсюда основные диагностические критерии:

1. Боль в сердце разной интенсивности, не снимается нитроглицерином, причем боль появляется «заранее», с первого дня заболевания.

2. Можно услышать шум трения перикарда (правда, можно и не услышать).

3. Выявление жидкости в полости перикарда (перкуторно, аускультативно, на рентгене).

4. Признаки воспалительного процесса (озноб, повышение температуры).

5. Признаки застоя в большом круге (набухшие шейные вены, увеличение печени, отеки).

6. Одышка, тахикардия.

НЦД: НЦД, как и климактеричесукую кардиомиопатию, к заболеваниям сердца можно отнести только условно, так как это, скорее неврогенные заболевания. Диагностические критерии:

1. Боль длительная, ноющая, не связанная с физической нагрузкой, не реагирует на нитроглицерин, зато может сниматься седативными средствами.

2. Наличие признаков вегетоневроза (нарушения дыхания, гловокружение, онемение рук, сердцебиение, синдром из рекламы «все болит, ничего не помогает» и т.п.).

3. Доброкачественность течения.

4. Преобладание невротических жалоб.

5. Отсутствие объективных признаков сердечной недостаточности.

Примерно тоже самое встречается при климактерической кардиомиопатии, только там еще характерный возраст, признаки менопаузы (приливы, чувство жара и т.п.)

Теперь заболевания легких и плевры.

Спонтанный пневмоторакс:начинается внезапно, чаще всего после резкого физического перенапряжения или надсадного кашля. (Об открытом пневмотораксе мы не говорим, там на первом плане – травма или ранение, поэтому трудности в диагностике не представляется).

1. Резкая боль в грудной клетке, односторонняя.

2. Одышка.

3. Тахикардия.

4. Отставание пораженной стороны в акте дыхания.

5. Тимпанический перкуторный звук (опять же с одной стороны).

6. Аускультативно – ослабление дыхания.

Плевропневмония: болевой синром обусловлен вовлечением в процесс плевры, богатой нервными окончаниями. В остальном превалирует клиника острой пневмонии:

1. Острое начало с подъемом температуры.

2. Выраженные симптомы интоксикации.

3. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем.

4. Притупление перкуторного звука в области поражения.

5. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне измененного дыхания.

Рак легкого:характерна тупая, постоянная боль, не связанная с дыханием или физической нагрузкой, толерантная к анальгетическим препаратам; в поздних стадиях – симптомы кахексии, одышка, кровохарканье. Диагностические критерии:

1. Постоянный характер боли.

2. Упорный кашель, кровохарканье.

3. Отсутствие эффекта от анальгетиков.

4. Прогрессирование заболевания.

5. Характерные данные бронхоскопии и R.

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника характеризуются тем, что боли, как правило, появляются в момент движения, связаны с положением тела, купируются анальгетическими средствами (вы знаете, что при стенокардии или инфаркте миокарда анальгин или пентальгин не эффективны). Основные диагностические критерии:

1. Боль в шее и груди, которая ограничивает, «сковывает» активные движения, больные поворачиваются всем туловищем.

2. Болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков.

3. Рентгенологические признаки остеохондроза.

4. Отсутствие эффекта от валидола и нитроглицерина.

При межреберной невралгии и опоясывающем лишае болевые симптомы идентичные, но добавляются очень интенсивные, локальные боли по ходу межреберий, особенно при резком вдохе или кашле, а при Herpes soster еще и характерные высыпания по ходу ребер (герпетическая сыпь, как при гриппе на губах).

Диафрагмальная грыжа пищевода и кардиоспазм не представляют, на мой взгляд, диагностических трудностей, при этих заболеваниях будут превалировать симптомы дисфагии (изжога, отрыжка съеденной пищей или воздухом, боль будет связана с приемом пищи), рентгенологическое или эндоскопическое исследование позволят уточнить диагноз.

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют провести дифференциальную диагностику данного синдрома.

1. ЭКГ: позволяет отдифференцировать все кардиогенные боли, а также провести дифференциальную диагностику между ними (ИМ, стенокардия, ТЭЛА).

2. ЭхоКГ: позволяет исключить выпотной перикардит.

3. Общий анализ крови: позволяет отдифференцировать все воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты, плевриты, плевропневмонии и т.п.)

4. Биохимия крови: для ТЭЛА характерно повышение ЛДГ, билирубина, фибрина, серомукоида; для ИМ – повышение ЛДГ, АсАТ, АлАТ, миоглобина; и т.д.

5. Рентгенография и рентгеноскопия гр. клетки, пищевода, позвоночника позволяет достоверно диагностировать аневризму аорты, ТЭЛА, перикардиты и плевриты, спонтанный пневмоторакс, опухоли легкого, плевры, пищевода и т.п., остеохондроз позвоночника.

6. Ультразвуковое исследование позволяет определить аневризму аорты (особенно в брюшном отделе), ТЭЛА, аортальный стеноз.

7. Эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия – для исключения объемных процессов в грудной клетке).

8. Селективная ангиопульмонография (определение диаметра легочной артерии для диагностики ТЭЛА).

9. Перфузионное сканирование легких (радиоизотопное исследование легких – определение «холодных зон» для диагностики ТЭЛА).

10. Аортография – достоверный метод выявления аневризмы аорты.