РЕЛАПАРОСКОПИЯ

ГЛАВА 13.

 

Результаты лечения больных с хирургической патологией органов брюш­ной полости зависят от многих причин: своевременной и точной диагностики, правильно определенных показаний к оперативным вмешательствам и сроков их выполнения, адекватности лечебных мероприятий. В ряде случаев ведущая роль в диагностике и выборе рациональной лечебной тактики отводится лапароскопии. Однако, опыт показывает, что у 10 - 21,6% больных (чаще в экстренной хирургии) однократного лапароскопического исследования ока­зывается недостаточно для верной диагностики абдоминальной патологии, точной оценки динамики болезни. В связи с этим в последние годы разработана и внедрена в клиническую практику методика повторных лапароскопических исследований, позволяющая контролировать течение патологических процессов и без промедления корригировать проводимое лечение.

Выполняемые в послеоперационном периоде повторные эндовидеохирургические вмешательства по поводу основного заболевания или его осложнений называют релапароскопией. По своей цели релапароскопия может быть ди­агностической, контрольной и лечебной; по степени срочности — экстренной либо плановой; по числу выполняемых вмешательств — однократной или многократной.

На основании собственного опыта и данных литературы можно выделить следующие показания к релапароскопии:

1. Трудности в диагностике острых заболеваний и травм органов живота, когда однократный осмотр не позволяет установить достоверный диагноз, остаются или возникают сомнения в правильности интерпре­тации данных первичной лапароскопии.

2. Необходимость контроля за динамикой патологических изменений внутренних органов, когда иные способы оценки малоинформативны.

3. Абдоминальные послеоперационные осложнения(кровотечение, желчеистечение, ранняя спаечная кишечная непроходимость, вялотекущий перитонит, абсцессы брюшной полости и др.)

4. Этапная санация брюшной полости при перитоните.

Круг противопоказаний к релапароскопии, выполняемой по неотложным показаниям, значительно уже, чем при плановых вмешательствах. Подробнее об этом будет сказано в следующей части.

Подготовка больных к релапароскопии не отличается от подготовки к экстренной абдоминальной операции. Теми же остаются и принципы Профилактики осложнений, возможных по ходу вмешательства.

Следует выделить некоторые технические особенности повторных лапароскопических вмешательств. При наличии дренажных трубок в брюшной полости их можно использовать для инсуффляции газа. Созданный таким способом пневмоперитонеум облегчит и обезопасит последующее введение троакара. Первый троакар устанавливают, как правило, в пара ум бил и калькой зоне через прокол, созданный для видеопорта во время предыдущей опера­ции. Для этого с послеоперационной раны снимают кожный и апоневротический швы, в брюшную полость вводят проводник (10-мм металлический или пластиковый стержень с гладким закругленным торцом}, а по нему -гильзу троакара. Если с момента операции прошло уже немало дней, и в окружности раны могли сформироваться достаточно плотные висцеро-париетальные сращения, безопасное сначала провести пальцевую ревизию раны, предварительно немного расширив ее, расслоить спайки, а затем ввести троакар. Наличие обширных плотных сращений требует выбора иного места для введения троакара. В избранной точке живот сначала пунктируют иглой Вереша и убеждаются в отсутствии здесь сращений, нагнетают углекислый газ, затем вводят троакар. Альтернативой является открытый способ уста­новки первого троакара.

Место для введения манипулятора выбирают на основании результатов лапароскопической ревизии брюшной полости.

Нередко уже при первой операции становится несомненной необходи­мость выполнить спустя некоторое время повторное лапароскопическое вме­шательство с контрольной или лечебной целью. За такой тактикой закрепилось название динамической лапароскопии. Были предложены различные конструкции специальных гильз или канюль, используемых для этой цели. Их устанавливают в завершение операции на месте видеолорта в около-пупочной области. Все подобные приспособления имеют каналы для инсуффляции и введения лапароскопа, заглушку для закрытия просвета и устройство для фиксации к коже. Считают, что наличие канюли упрощает релапароскопию и страхует от осложнений на ее начальном этапе. Если повторный внутренний осмотр живота в дальнейшем оказывается ненужным, гильзу извлекают и затягивают провизорный шов, сводя края раны.

Нельзя не заметить, что канюля как крупное инородное тело в брюшной стенке вызывает у больного неприятные, преимущественно болевые ощущения, сковывает движения, мешает откашливаться, потенцирует образование спаек, повышает вероятность инфицирования раны. На наш взгляд, применение канюли оправдано, когда есть основания для неодно­кратных санирующих лапароскопических вмешательств. Во всех иных слу­чаях это излишне. Введение троакара через прежнюю рану по проводнику в первые сутки после операции настолько просто и безопасно, что не требует особых технических ухищрений.

В последние годы лапароскопические диагностика и лечение находят все более широкое применение при остром панкреатите. Поводы к повторным эндовидеохирургическим вмешательствам здесь могут быть различными. Чаще это прогрессирующий ферментативный перитонит и пара панкреатит, требующие санации брюшной полости, дренирования забрюшинных клетчаточных пространств с целью уменьшения эндогенной интоксикации. Желчная гипертензия вследствие усиливающегося сдавления интрапанкреатическо и части холедоха крупными очагами некроза в головке поджелудочной железы требует наложения разгрузочной холецистостомы, что успешно может быть выполнено лапароскопическим путем. Некоторые хирурги стали предпринимать попытки эндовидеоскопического лечения гнойных осложнений панкреонекроза. Лапароскопически оценив сочувственные изменения в брюшной полости, мы получаем более достоверное представление о динамике патоло­гического процесса в поджелудочной железе и можем корригировать лечение и уточнять тактические подходы.

Динамическая лапароскопия оказалась полезной в дифференциальной диагностике острого аппендицита и вторичных поверхностных воспали­тельных изменений аппендикса вследствие пельвиоперитонита при гинекологических заболеваниях. Несомненно, после лапаротомного вмеша­тельства на органах малого таза картина прогрессирующего аппендицита будет замаскирована закономерными послеоперационными болями, приме­нением анальгетиков, проявлениями все того же перитонита. Поэтому в подобных случаях червеобразный отросток обычно удаляют, опасаясь ошибки в интерпретации его изменений, хотя причина их вполне очевидна. Сегодня гинекологические заболевания, в том числе острые, осложненные пери­тонитом, во многих случаях излечиваются путем лапароскопической опера­ции. Возможность релапароскопии явилась альтернативой тактике «аппендэктомии на всякий случай». Повторное вмешательство через 10 - 12 часов позволяет провести этапную санацию полости таза и оценить динамику изменений червеобразного отростка. Она оказалась позитивной во всех у наших наблюдениях в подобных обстоятельствах. Такой подход ограждает больных от ненужной и небезопасной, особенно в условиях перитонита, опе­рации. Кстати, клинически судить о динамике воспалительного процесса в животе у лапароскопически оперированных больных становится проще -послеоперационный болевой синдром минимален.

Представляется целесообразным чаще прибегать к релапароскопии при сомнительной жизнеспособности подвергшейся ущемлению кишки и не спешить с ее резекцией. Таким путем во многих случаях удается избежать тяжелых последствий ненужного радикализма(см. Часть V.fi.).

С увеличением количества и объема лапароскопических операций возрастает и число всевозможных послеоперационных осложнений. Этому сопутствует и другая тенденция - расширение показаний и более активное использование лапароскопии для диагностики и лечения послеоперационных осложнений.

При осложнениях «открытых» операций одной из причин запоздалых релапаротомий является наличие у хирурга психологического барьера перед повторным хирургическим вмешательством. Неблагополучие послеопераци­онного течения сначала всячески пытаются устранить усиленным медикамен­тозным лечением в надежде на благоприятный исход. Это приводит к задержке операции и ухудшению результатов лечения. При необходимости повторной эндрвидеоскопической операции психологический фактор в значительно меньшей степени сказывается на сроках релапароскопии, но большее значение Приобретают диагностические ошибки, неправильная трактовка клинических данных. Нелишне будет напомнить, что в ближайшие дни после видеоэндо­скопических операций больные чувствуют себя несравненно лучше и ведут себя намного активнее, нежели после аналогичных операций «открытым» способом. Хирург, оценивающий послеоперационное состояние больного привычными мерками традиционной хирургии, может не придать значения сохраняющимся болям в животе, тахикардии, парезу кишечника, повышению температуры тела и другим, казалось бы, обычным после операции симптомам. Опасное заблуждение! Любой из этих симптомов может быть ранним

признаком неблагополучия, а тем более совокупность нескольких симптомов Подобные состояния требуют незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий. Методом выбора при этом является релапароскопия.

Наиболее тяжелыми осложнениями в хирургии, угрожающими жизни больного, являются кровотечения и перитонит,

Признаки внутрибрюшного кровотечения проявляются, как правило, yже в первые часы. Помимо нарушения гемодинамики, изменения показателей анализов крови, может наблюдаться выделение крови по дренажам, гемор­рагическое промокание повязок. Организм больных по-разному реагирует на кровотечение. У некоторых пациентов при кровопотере легкой и средней степени тяжести не возникает существенного ухудшения общего состояния. Умеренную тахикардию на фоне нормального артериального давления в таких случаях порой ошибочно объясняют операционной травмой. Изменения количества эритроцитов и уровня гемоглобина выявляются значительно позже, спустя сутки и более. У других пациентов, наоборот, при небольшой потере крови имеются все признаки кровотечения. На практике степень кровопотери, предполагаемая па основе клинических данных и количества крови, излившейся по дренажам из брюшной полости, не всегда соответствует истинному объему кровотечения. Но независимо от предполагаемой интенсивности внутрибрюшного кровотечения единственно правильной тактикой здесь является повторное полостное вмешательство. Среди повторных чревосечений частота релапаротомии по поводу послеоперацион­ных внутрибрюшных кровотечений составляет 3,5 - 22,1%, а летальность после этих вмешательств достигает 44 - 76%.

Среди наших пациентов, которым релапароскопия была выполнена по поводу предполагавшихся послеоперационных осложнений, в 23% случаев к ней прибегли в связи с признаками кровотечения. Своевременному распозна­ванию этого осложнения способствует дренирование зоны операции и настороженный контроль за отделяемым по дренажу, особенно в первые часы после оперативного вмешательства. Так, среди больных, которым выполня­лась релапароскопия при подозрении на внутрибрюшное кровотечение, появление геморрагического отделяемого из дренажной трубки наблюдалось у 80%. Объем выделившейся по дренажу крови составлял 80 - 151) мл. Гемодинамические изменения, проявлявшиеся в основном тахикардией{более 80 уд.в 1 мин.), имели место лишь у половины больных. Во время релапароскопии у 13,3% крови в брюшной полости не обнаружили, у 46,3 % — имелись лишь небольшие сгустки крови без признаков продолжающейся геморрагии и у 33,3% больных определялось незначительное кровотечение, которое было остановлено эндоскопической коагуляцией или клипированием сосуда. Объем крови в животе у них не превышал 120 мл, максимальная общая кровопотеря составила 250 мл. Переход на лапаротомию потребовался 7,1% больных(при гемоперитонеуме более 400 мл.).

Признаки профузного внутрибрюшного кровотечения или массивная кровопотеря с выраженными нарушениями гемодинамики - абсолютное Про­тивопоказание к лапароскопическому вмешательству.

Стабильность гемодинамических показателей является основным условием, допускающим использование лапароскопии при внутренних кровотечениях. Но не только этим ограничиваются возможности релапароскопии. Скопление значительного количества крови в брюшной полости, осо­бенно сгустков крови, фиксированных к брюшине, существенно затрудняет поиски источника кровотечения. Сложности такого рода возникают уже при небольшом объеме сгустков — 200 - 300 мл (жидкую кровь удается быстро аспирировать). если на этом фоне продолжается подтекание свежей крови, и источник его сразу обнаружить не удается, следует незамедлительно перейти открытому способу операции. В более простых ситуациях целесообразно проявить разумную выдержку и постараться установить причину и источник кровотечения, не прибегая к конверсии.

В лапароскопической хирургии источником послеоперационного крово­течения чаще всего оказывается ложе удаленного желчного пузыря, реже — ветви или ствол пузырной артерии, надрывы печеночной ткани, сосуды брюшинных спаек и большого сальника, троакарные проколы брюшной стенки

и др.

Первоочередная и главная цель операции - добиться стойкого гемостаза. Для остановки кровотечения, исходя из конкретной ситуации, могут быть использованы различные способы: моно- или биполярная коагуляция, клипирование сосудов, прошивание тканей и лигирование эндопетлей, применение гемостатической губки, клеевых композиций. Безуспешные лапароскопические попытки остановить кровотечение - показание к лапаротомному завершению операции.

Устранив кровотечение, окончательно освобождают брюшную полость от излившейся крови. Ее многократно промывают и осушивают, удаляя все сгустки. Тщательно осматривают поддиафрагмальное пространство, полость таза и другие отделы, где незамеченные скопления крови могут послужить субстратом для образования абсцессов. Вмешательство завершают контроль­ным дренированием операционной зоны. При необходимости оставляют дренажные трубки и в отлогих местах брюшной полости.

Чрезвычайно серьезной хирургической проблемой остается диагностика и лечение послеоперационного перитонита - наиболее частой причины повторных лапаротомий (35 - 73,9% случаев), сопровождающихся высокой летальностью. По мере накопления опыта эндовидеохирургическая техника все чаще используется для лечения острых заболеваний органов брюшной полости, осложненных местным или распространенным перитонитом: деструктивного холецистита, деструктивного аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.

Следует обратить внимание на то, что клиническая картина внутрибрюш­ных осложнений лапароскопических операций нередко бывает размытой и не укладывается в рамки традиционных представлений. Прежде всего это касается самочувствия больных, их поведения, активности. Они нарушаются в значительно меньшей степени, чем при аналогичных осложнениях «открытых» операций. Многие больные встают и ходят, обслуживают себя, интересуются окружающим, охотно беседуют, просят есть. Больные не испытывают мучительных болей, не страдают от вздутия живота, тошноты, дизурии. Эти отличия связаны с малой травматичностью перенесенных операций. Внешние проявления мнимого благополучия не должны вводить врача в заблуждение. При внимательном осмотре внутрибрюшные воспали­тельные осложнения обнаруживают себя рядом тревожных симптомов. Среди них:

· усиление или внезапное появление болей в животе, не купирующихся ненаркотическими анальгетиками;

· нарастающий лейкоцитоз крови;

· появление или усиление пареза кишечника на фоне субфебрильной температуры, лейкоцитоза;

· лихорадка 38⁰ и выше в течение 1 - 2 суток, не находящая иного объяснения.

Таким пациентам необходимо незамедлительно выполнить ультразвука, вое исследование живота в поиске свободной жидкости, ее отграниченных скоплений в полости брюшины.

Подозрение на воспалительное послеоперационное абдоминальное осложнение, а тем более появление симптомов раздражения брюшины являются показанием к релапароскопии.

Прежде чем приступить к осмотру брюшной полости, необходимо исключить нагноение ран брюшной стенки. Ревизию начинают с осмотра париетальной и висцеральной брюшины. Оценивают характер, количество и преимущественную локализацию выпота и налетов фибрина. Затем осматри­вают зону операции, проверяя положение клипс, лигатур, состоятельность швов. Особое внимание уделяют состоянию кишок — причиной послеопераци­онного перитонита могут быть незамеченные механические или электротер­мические повреждения их. Если источник перитонита не может быть устранен лапароскопически, то переходят к лапаротомии.

Послеоперационное воспаление брюшины чаще имеет локальный характер и проявляется абсцессами брюшной полости.

Мы проанализировали 28 наблюдений, где релапароскопия выявила или подтвердила наличие в полости брюшины отграниченных скоплений гноя, инфицированной желчи или крови. Повторное вмешательство выполнялось в сроки от 2 дней до 24 суток после операции.

Наблюдения свидетельствуют, что патологические изменения, выявляе­мые при релапароскопии в ближайшие три дня после операции, обычно представляют собой проявления диффузного перитонита с желчным или геморрагическим выпотом, более или менее распространенными рыхлыми спайками и фибринозными наложениями. Отчетливое формирование абсцессов происходит в более поздние сроки — на 4 - 5 сутки послеоперацион­ного периода, хотя перикультевые абсцессы после лапароскопической аппендэктомии, содержавшие 2 - 5 мл гноя, обнаруживаются иногда уже через 2-3 дня после операции.

Отграничивающие гнойник висцеро-париетальпые или висцеро-висцеральньге сращения в течение первой недели остаются рыхлыми, легко и бескровно расслаиваются. К исходу второй недели спайки уплотняются, но поддаются разъединению тупым путем, при этом ткани умеренно диффузно кровоточат. В более поздние сроки труднее обнаружить плоскость брюшинного сращения из-за обильной васкуляризации спаек и массивной воспалительной инфильтрации отграничивающих тканей, В таких случаях тупое разделение сращений с печенью или селезенкой угрожает повреждением их капсулы. Опасным также представляется лапароскопическое выделение кишки из плотного инфильтрата для доступа к гнойнику,

В большинстве случаев к релапароскопии прибегали с диагностической целью, когда при неблагоприятном течении послеоперационного периода предполагалось наличие отграниченного перитонита, а неинвазивные методы диагностики ожидаемой информации не дали. Так, результативность УЗдиагностики межкишечных абсцессов в наших наблюдениях оказалась нулевой. Малоинформативным было УЗИ при левосторонней локализации поддиафрагмальных абсцессов в ранней стадии их формирования. Легче обнаруживались подпеченочные гнойники и перикультевые абсцессы после аппендэктомии, но заключения сонографии не всегда подтверждались лапароскопией. Компьютерная томография, к сожалению, остается пока малодоступной. В таких обстоятельствах лапароскопия оказалась не только более реальным, но и наиболее информативным методом исследования. С ее помощью удалось в кратчайшие сроки достоверно выяснить причину после­операционного неблагополучия, обнаружить абсцессы в стадии их «зароясдения», либо исключить предположение о такой патологии. Главным же до­стоинством лапароскопии явилось то, что диагностический этап у большинства пациентов был завершен лечебным лапароскопическим пособием. Оно заключалось в опорожнении гнойника, санации и дренировании его полости. Это позволило избежать лапаротомии.

В ряде наблюдений наличие абсцесса брюшной полости было несомненно доказано без использования лапароскопии. Например, поддиафрагмальные надпеченочные гнойники во всех случаях диагностированы до лапароскопии, но средняя длительность заболевания этих пациентов оказалась значительно большей и превышала 12 дней, Лапароскопия в таких случаях предпринима­лась для уточнения распространенности воспалительного процесса, оценки возможности лапароскопической санации гнойника или для выбора оптималь­ного хирургического доступа. При вскрытии надпеченочных гнойников тра­диционным подреберным доступом визуальный контроль изнутри за сохран­ностью отграничивающих сращений облегчал манипуляции и гарантировал их надежность. Для устранения абсцессов надпененочной локализации трижды прибегали к комбинированной технике операции. Лапароскопическое вмешательство начинали с того, что наконечником отсоса на небольшом участке тупо расслаивали и перфорировали пиогенную капсулу, аспирировали гной, многократно промывали и осушивали полость гнойника. Через созданный туннель вводили лапароскоп и осматривали полость. Трудноудалимые толстослойные налеты побудили все же к мануалыюй санации поддиафрагмального пространства, для чего использовали подреберный доступ Клермона. Через канал, созданный лапароскопически, в надпеченочное пространство вводили дренажную трубку, предотвращавшую подтекание отделяемого в брюшную полость.

Поддиафрагмальные абсцессы, выявленные в ранние сроки и отграни­ченные рыхлыми спайками, были санированы эндовидеохирургическим способом.

Ни одному из пациентов, оперированных лапароскопически, дополни­тельных вмешательств не потребовалось. Летальных исходов не было.

Мы выделяем следующие показания к лапароскопическим вмешатель­ствам при абсцессах брюшной полости:

· предположение о формирующемся абсцессе брюшной полости на основании клинико-лабораторных данных, не находящее убедитель­ного сонотомографического подтверждения;

· Малые размеры полости гнойника, затрудняющие его пункционное дренирование;

· множественные «свежие» очаги абсцедирования в брюшной полости;

· «неудобная» локализация абсцессов, не позволяющая вскрыть их внебрюшинным доступом или препятствующая пункционному дрени­рованию;

· отсутствие технических возможностей для пункции гнойника под УЗ-или КТ-контролем.

Нижеуказанные обстоятельства следует отнести к противопоказаниям лапароскопического способа операций:

· четко установленная локализация гнойника, позволяющая опорож­нить и дренировать его полость енебрюшинным доступом;

· длительно существующие внутрибрюшинные абсцессы, отграничен­ные плотными сращениями кишок.

Вмешательства по поводу неотграниченного диффузного перитонита заключаются в аспирации выпота, разделении рыхлых брюшинных сращений многократном промывании брюшной полости растворами антисептиков и удалении пленок фибрина, и завершаются установкой дренажных трубок по общим правилам.

Показаниями к конверсии являются:

· неустранимая лапароскопическим путем причина перитонита;

· разлитой гнойный перитонит;

· диффузный фибринозно-гнойный перитонит с обширным, плотно фиксированным к брюшине налетом;

· парез кишечника с выраженным вздутием его, когда необходима

· интубация тонкой кишки;

· обширные брюшинные сращения, инфильтраты, разделение которых опасно повреждением органов;

· присутствие в выпоте кишечного содержимого.

Пристального внимания заслуживает проблема диагностики и лечения послеоперационного желчеистечения и желчного перитонита. Количество таких осложнений заметно возросло, когда холецистэктомию стали выполнять лапароскопическим способом.

Появление желчных выделений из дренажной трубки в подпеченочном пространстве сигнализирует о неблагополучии уже в первые часы после опе­рации. Это очень тревожный симптом, требующий неусыпного наблюдения за состоянием больного и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований в динамике.

Нередко желчь подтекает из мелких печеночно-пузырных желчных протоков (протоков Лушки). Повторного оперативного вмешательства в подобных случаях обычно не требуется. Выделения уменьшаются уже на следующий день и вскоре самопроизвольно прекращаются. Длительное желчеистечение из печеночного ложа пузыря может поддерживаться билиарной гипертензией, но все же оно не бывает обильным, и если дренаж функционирует адекватно, то угроза развития желчного перитонита невелика. Отсутствие эффекта от спазмолитической терапии в течение 1-2 суток следует рассматривать как показание к релапароскопии даже при небольшом (до 100 мл}, но стабильном объеме желчных выделений.

Вопрос о безотлагательной релапароскопии встает в тех случаях, когда объем желчи, выделившейся по дренажу в первые сутки после операции, превышает 100 мл, либо УЗИ обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости. Это может быть связано с повреждением магистральных желчевыводящих протоков, несостоятельностью или дефектом в культе пузырного про­тока. В первом случае релапароскопия малоперспективна. Здесь требуется вмешательство лапаротомным доступом. При желчеистечении из культи пузырного протока следует отдать предпочтение релапароскопии.

Чтобы определить характер и уровень дефекта и избрать соответствую­щую лечебную тактику необходимо произвести эндоскопическую ретроградную холангиографию, К сожалению, не всегда удается выполнить это ис­следование. В таком случая релапароскопия как диагностическое вмешатель­ство вполне оправдана. Ее не следует откладывать, иначе усиливающееся желчное пропитывание тканей, отек, наслоения фибрина затруднят ревизию. Необходимо также учитывать, что причиной обильного желчеистечения часто оказывается не диагностированная до операции желчная гипертензия. Интраоперационная холангиография через культю пузырного протока позволяет установить причину гипертензии, но устранить ее лапароскопическим путем сложно, тем более в столь неблагоприятных условиях. Проще и безопаснее сделать это «открытым» способом.

Дальнейшая тактика лапароскопического вмешательства зависит от результатов холангиографии и заключается в клипировании пузырного про­тока, его дренировании или расширении объема операции с вероятным переходом на лапаротомию. После устранения причины желчеистечения промывают брюшную полость, устанавливают дренажи в подпеченочное пространство и в места потенциального скопления выпота.

Релапароскопия является высокоинформативньщ методом диагностики послеоперационных осложнений. Во многих случаях диагностическое вмеша­тельство переходит в лечебное. Необходимо отметить, что релапароскопия, предпринятая по показаниям в ранние сроки, позволяет полнее использовать возможности и преимущества эндовидеотехнологии.

Список литературы

1. Мосягин В.Б., Борисов А.Е., и др. Релапароскопия в диагностике и лечении осложнений после лалароскопической ходецистзктомии. // Зндоск. хирургия.— 1997,—№3.0.20-23.

2. Комахидзе М.Э., Хомерики Г.В. и др. Ранняя релапаротомия. «Мецниербе».—Тбилиси.— 1981. 210с.

3. Хатьков И.Е., Фалькова А.Э. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоск. хирургия.— 19S9.— №5.— С.38-43.

4. Бебуришвияи А.Г., Воробьев А.А., и др. Особенности лапаросконических операций в условиях спаечного процесса. // Эндоск. хирургия.— 1997.— №1.— С.45 - 46.

5. Блувштейн Г.А. Ре лапа рот ом и и. (Показания, техника, исходы). Авторефер. дис.... д-ра мед. наук. Саратов, 1993,

6. Александрович Г .А., Росляков А.Г., Бояринцев Н.И.. Неотложные релаларотомки. Владивосток.-— Из-во Дальневосточного университета. 1989. 152с. 1- Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., и др. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненных перитонитом. // Эндоск. хирургия.— 1998.—№3,—С.7 -9.