ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больной, Лапин Алексей Сергеевич 18 лет (4.09.1995г), поступил в стационар 26.08.2014 с диагнозом основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада. МБТ (+) IIА, МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу 1А гр. ДУ
Осложнения: ДН II
Сопутствующий: Двусторонний сторонний хронический гайморит. Двусторонний хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссии, ХПН 0. Хронический простатит, ремиссия. Вертеброгенная люмбалгия.
Диагноз выставлен на основании жалоб: кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, потеря массы тела на 4 кг, подъем температуры в течение месяца до 37,5 градусов, максимальная температура достигла 38,5 градусов и была однократной, снижение аппетита в течение двух месяцев, пот, одышка, кашель.
Анамнеза: С июня 2014 отмечает слабость и увеличение температуры до 37,2 в течение недели. Появился сухой кашель и потоотделение повышенное. Обратился к терапевту по месту жительства в г.Шелехов, где был установлен диагноз верхнедолевая левосторонняя пневмония неуточненая. Прошел лечение антибактериальное. Состояние не улучшилось, подъем температуры до 38.5 градусов. На рентгенограмме от 18.08.2014 был заподозрен инфильтративный туберкулез.26.08.2014 отправлен на консультацию в Иркутский областной противотуберкулезный диспансер с дальнейшей госпитализацией.
На рентгенограмме от 26.08.11 обнаружены специфические изменения в области верхушки левого легкого.
Объективного осмотра: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица больного спокойное.
Настроение понижено, на вопросы реагирует адекватно. Кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки, кроме области средней аксиллярной линии слева – притупление перкуторного звука. Наличие интоксикационного синдрома, синдрома легочных симптомов.
Лабораторных и инструментальных методах исследования: Бактериоскопия мазка мокроты (метод люминесцентный)
| 26.08.14 | 27.08.14 | 1.09 | 20.09 | 26.09 | 29.09 | 30.09 |
| МБТ выделена | МБТ выделена | МБТ выделена | МБТ выделена | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. |
| 27.10 | 28.10 | 29.10 | 30.10 | 25.11 | 26.11 | 27.11 | 24.12 | 25.12 |
| Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. |
| 26.12 | 23.01.15 | 27.01.15 | 30.01.15 |
| Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. | Не обнар. |
ОАК от 24.12.2014: WBC-6,79x109/л, RBC-4.61х1012/л, HGB-152г/л, HCT-41,56%, MCV-88 фл, MCHC-365 пг, PLT-137х109/л, LYM-1,51х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.
ОАК от 13.02.2015: WBC-5,35x109/л, RBC-3,87х1012/л, HGB-131г/л, HCT-33, 96%, MCV-88 фл, MCHC-385 пг, PLT-138х109/л, LYM -1,38х109/л, NEU-46,9%. Заключение: патологии не выявлено.
ОАМ от 16.09.2014:наличие белка-0,02, эритроциты-0-1-2. Заключение: наличие эритроцитов и белка в моче.
ОАМ от 13.02.2015: изменений со стороны мочи нет.
Биохимия крови от 13.02.15: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-5,0 ммоль/л, креатинин-123 ммоль/л, билирубин-9,7 мкмоль/л, АЛТ- 42 Е/л, АСТ- 68 Е/Л, общий белок-61 г/Л, микроэлементы: К+ 3,48 ммоль/л, Nа+ 139 ммоль/л, Са+ 98,2ммоль/л, холестерин- 6,2 ммоль/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: выявлено понижение содержания К+.
Биохимия крови от 24.12.2014: глюкоза-4,1 ммоль/л, мочевина-4,9 ммоль/л, креатинин-78 ммоль/л, билирубин-7,2 мкмоль/л, АЛТ- 30 Е/л, АСТ- 42 Е/Л, общий белок-69,2 г/Л, микроэлементы: К+ 3,9 ммоль/л, Nа+ 131 ммоль/л, Са+ 96,2ммоль/л, холестерин- 4,2 ммоль/л, СОЭ 6 мм/ч. Заключение: вариант нормы.
Определение лекарственной чувствительности МБТ от 21.11.14: Изониозид 1мкг/мл- усилено, Рифампицин 40 мкг/мл- усилено, Стрептомицин 10мкг/мл- усилено, Этамбутол 2 мгк/мл- усилено.
Посев мокроты на банальную флору 20.09.14:выделена туберкулезная культура.
ПЦР исследование мокроты 08.09.14:ДНК к МБТ положительны.
Бактериоскопия мазка мокроты 28.08.14: КУМ не обнаружены.
Общий клинический анализ мокроты 16.09.2014: повышение содержания лейкоцитов, признак воспаления.
Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения. Признаки образования туберкулом S1-2.
МСКТ от 20.01.2015: инфильтративный туберкулез левого легкого, стадия распада и обсеменения.
Проведено лечение в стационаре:
Схема лечения на 26.08.2014г.:
1) Режим – палатный
2) Диета – высокобелковая
РХ I:
3) Изониазид 0,6 в/м
4) Рифампицин 0,45 в/м
5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день
6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день
7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно
8) Карсил 1 таб х 3 раза в день
9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день
10) Витамин В6 в/м через день
21.11.2014 года установлена МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, поэтому этиотропное лечение было изменено на IV режим, куда входят следующие препараты:
Схема лечения с 21.11.2014г.:
1) Режим – палатный
2) Диета – высокобелковая
РХ IV:
3) Pirazinamidi 2.0x1 раз в день per os в 10.00 N30
4) Sol. Kanamicini 1.0x1 раз в день в/м в 10.00 N30
5) Protionamid 0.25x3 раза в день per os в 8.00, 16.00, 24.00 N30
6) Левофлоксацин 0,5x1 раз в день per os в 10.00 N30
7) Ливолин форте по 1 таб.x2 раза в день per os N30
8) Аэвит 1 таб х 3 раза в день
9) Sol VitB1 VitB6 5%-2ml по 30 ч/з день в/м.
ПРОГНОЗ ЖИЗНИ:
Благоприятный. Так как больной с 14.02.2015 прооперирован. Но так как у больного уже в дыхательной системе необратимые процессы, то полного выздоровления не будет. Так как больной проходит курс лечения, то процесс прогрессирования болезни можно приостановить.