Как избежать врачебных ошибок

Ричард К. Ригельман

 

Различаем два основных типа ошибок:

1. Ошибки по неведению

2. Ложные умозаключение

Первые означают что врач не владел информацией необходимо для правильной диагностике и лечение. Такие ошибке могут быть обусловлены трудностям связанными достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении.

Ложные умозаключение встречаются при диагностике которую мы разделяем на следующие этапы: оценка симптонов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза и анализ причинно следственных отношений.

1. Диагностика

ЭТАП I. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Когда врач сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему: возможны любые болезни, проблемы и неожиданности. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить природу, врачи по сложившейся традиции стараются выявить ведущий симптом, который заставил человека обратиться к врачу. Этот симптом -основна жалобы больного. Ее формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели обращения к врачу: внимание врача концентрируется на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всей диагностики заболевания.

ЭТАП 2. ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больного, врачи, почти не задумываясь, формулируют свои первые предположения об имеющейся патологии. Обычно врачи руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют жалобы с клинической картиной, запечатленной в их памяти. Это такая естественная часть врачебного мышления, что многие с большим трудом удерживаются от того, чтобы не перескочить от подозрения сразу же к выводам. Отказываться от своих подозрений не только нелегко, но и нежелательно — важно только отличать их от окончательного решения. Подозрение, или предварительный диагноз, играет важную роль: отталкиваясь от него, врач приступает к оказанию помощи больному с самого начала знакомства с ним. Процесс постановки предварительного диагноза дает врачу возможность превратить вопрос «что могло вызвать основную жалобу?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни ?».

ЭТАП 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Опыт и профессиональная подготовка научили большинство врачей скептически относиться к своим первоначальным гипотезам и искать дополнительные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть первые подозрения. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальное предположение.

Врачи, как и большинство других людей, обычно способны рассматривать не более пяти версий одновременно.

Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные данные позволят подтвердить или исключить подозреваемую патологию, и тем самым быстро активизировать свои знания и опыт для оказания помощи.

ЭТАП 4. ПОСТАНОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Вооружившись первоначальной гипотезой (предварительным диагнозом) и используя дифференциально-диагностический подход, врач продолжает сбор данных в пользу и против своего предположения. Сбор данных может заключаться в детализации анамнеза, проведении физикального исследования и лабораторно-инструментальных тестов. Если проверка не подтвердит первоначальной гипотезы, сбор данных можно повторить, имея в виду уже другие версии диагноза.

Проверка предварительного диагноза путем сбора дополнительных данных позволяет из нескольких версий выбрать правильную. Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если результаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высоком степенью вероятности. Если результаты тестов, назначаемых для исключения маловероятной болезни, ее действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Использование дополнительных исследований для подтверждения или исключения конкретных болезней, позволяет быстрее и надежнее поставить правильный диагноз.

 

ЭТАП 5. АНАЛИЗ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ

Заключительный этап диагностики — проверка того, действительно ли выявленная болезнь (или болезни) объясняют все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Данный этап соответствует также попытке врача связать выявленную болезнь с той или иной причиной. Повторим еще раз, что анализ причинно-следственных отношений — заключительный этап постановки диагноза. Под диагнозом (в отличии от болезни) мы понимаем совокупность, состоящую из причин болезни, самой болезни и ее симптомов. В полном виде диагноз должен выглядеть так:

Причина

(алкоголь)

Симптомы

(боль в эпигастрии)

Нам нужно определить три компонента диагноза:

— причину;

— болезнь

— симптомы.

Диагноз в его полном виде включает в себя нечто большее, чем просто перечень этих трех компонентов; он предполагает, что эти компоненты соответствуют друг другу и взаимосвязаны: симптомы обусловлены болезнью, которой в свою очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность ее возникновения.

Сложный процесс постановки диагноза упрощают путем использования так называемого принципа экономии^[4]. В соответствии с этим принципом врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.

Сформулированный на основе принципа экономии диагноз — это все, что необходимо для полного и непротиворечивого объяснения состояния больного.

Рассматриваемый заключительный этап диагностики требует, чтобы врач мысленно сделал шаг назад и попытался увидеть больного человека в целом. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни поможет разобраться во всей клинической картине и поставить правильный диагноз.

Предлагаемый нами подход по сути представляет собой набор эвристических правил, которые в совокупности дают логическую схему диагностического процесса.

 

2. Симптомы

Цель первого этапа диагностического процесса — выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни (симптомы). Симптомы — это фундамент для предварительного диагноза и дифференциальной диагностики.

На этом этапе диагностики врачи часто стремятся побыстрей сосредоточиться на главном. Подобным образом работает человеческий глаз: он фокусируется на том, что находится в центре поля зрения. Все остальное воспринимается как фон — менее значимая часть пространства. Можно переводить взгляд с выбранного объекта на фон и обратно, но нельзя четко видеть то и другое одновременно.

Ни в коем случае не стоит брать разговор в свои руки и управлять им, это может привести к сужению диагностического поиска.

На первый взгляд кажется, что такой жесткий контроль повышает эффективность работы врача, и временами это действительно так. Однако, если учесть известный эффект фокусировки, неудивительно, что, сконцентрировавшись на одном из симптомов, мы с трудом можем изменить первоначальное впечатление. что может привести к врачебной ошибке.

КАК РАСПОЗНАТЬ ИСТИННУЮ ЦЕЛЬ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ

Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: Почему именно теперь?. Почему больной со сложным, хроническим или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв почему теперь, можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза.

Другой способ выяснить причину визита и получить дополнительное представление о проблеме — прямо спросить больного, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Иногда это дает очень ценные сведения: больного могут тревожить последствия работы с химическими веществами, контакт с больным СПИДом или побочные эффекты проводившегося ранее лечения. Страх, лежащий в основе жалоб, может быть как оправданным, так и необоснованным.

Хронические болезни: наблюдение за протеканием болезни.

Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, второе мнение^*.

Профилактическое обследование: диспансеризация.

Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.

Чтобы понять, почему человек обращается за медицинской помощью, врачу обычно необходимо получить общую картину.

Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно полностью отказаться от управления беседой с больным. Надо дать больному выговориться. По мнению специалистов неуправляемый рассказ обычно дает самую полную информацию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной… Вместо того, чтобы говорить: Так, хорошо (в смысле теперь задавать вопросы буду я), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадривающее, но ни к чему не обязывающее: Да-да, понимаю. Даже фраза вроде: Простите, не понимаю — может побудить больного продолжать рассказ, все более проясняя свое восприятие ситуации. Если требуется более живое описание, врач может попросить рассказать так, чтобы стало ясно, как это у вас бывает. Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло; это не просто средство дать собеседнику почувствовать себя досканально выслушанным. Рассказ больного гораздо эффективнее, чем опрос, сужает диагностический поиск. Если мы начнем перечислять все известные причины кашля и все его разновидности, уточняя у больного, не его ли это случай, придется провести в кабинете целые сутки. Если же дать больному просто описать свое недомогание, то, как правило, очень быстро наберется достаточно информации, чтобы резко сузить поле деятельности.