А. Физические данные

1 .Общее состояние_________________________________________________________

2.Сознание________________________________________________________________

3.Положение в постели______________________________________________________

4.Телесложение____________________________________________________________

5.Рост___________________ Масса тела____________________

6.Состояние кожи и слизистых оболочек

Цвет______________ Влажность____________Тургор_________________

Дефекты___________________________________________________________________

(рубцы, сыпь, пролежни, сосудистый рисунок)

7.Оценка состояния раны (повреждения) при её наличии

Вид_______________________________________________________________________

(случайная, преднамеренная)

Локализация_______________________________________________________________

(область повреждения, площадь, глубина)

Размеры___________________________________________________________________

Признаки воспаления________________________________________________________

Наличие отделяемого________________________________________________________

(характер, запах, количество)

Вид повязки ____________________________________________________________

8.Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

При травмах, заболеваниях конечностей сравнивают симметричные участки

Конечности

Методы исследования(пальпация) Правая Левая

Состояние кожи

Форма

Пальпация:

- локальная болезненность

- местная температура

- характеристика пульса

- сосудистый рисунок (локализация)

- отек - деформация

- крепитация

9.Дыхательная система

ЧДД в минуту__________________________________________

Кашель________________________________________________

Одышка_______________________________________________

Наличие мокроты, ее характер _______________________________________________________

10.Сердечно - сосудистая система

Пульс на обеих руках: левая_________________ правая_______________

АД ______________

11 .Система органов пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта, зева_____________________________________

(язык, зубы, десны, акт глотания)

Осмотр живота_____________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме)

12.Мочевыделительная система

Функционирование мочевого пузыря __________________________________________________________________________

(частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи)

13.Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы ____________________________________

14.Нервная система

Психическое состояние____________________________________

15.Вегетативная нервная система __________________________________________________________________________

(побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Зрачковые рефлексы________________________________________________________

Нарушение походки________________________________________________________

Тремор____________________________________________________________________

Парезы и параличи__________________________________________________________

Б.Данные лабораторных и инструментальных исследований:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В.Сестринский диагноз(на момент осмотра)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Дневник сестринского наблюдения

Лист динамического наблюдения и ухода за пациентом

Дата
День курации
1. Мониторинг
АД
Т тела
Пульс
ЧДД
2. Цвет кожных покровов
Обычные
Бледные
Гиперемия
Цианотичные
Желтушные
3. Диурез
Самостоятельное мочеиспускание
Несамостоятельное мочеиспускание
4. Стул
5. Проведение утреннего туалета
6. Кормление
7. Обработка полости рта
8. Подмывание
9. Смена постельного нательного белья
10. Изменение положения пациента в постели
11. Обработка кожи
12. Подача судна
13. Проведение дыхательной гимнастики
14. Обучение пациента самоуходу
15. Проведение беседы с пациентом
16. Проведение беседы с родственниками пациента

 

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________

Отделение ______________________________ палата _______________________________