Комментарий

Такимобразом, после непосредственного исследования больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо - реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, и/или осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном исследовании больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так у больного язвенной болезнью желудка или 12-ти перстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют "неврогенное" происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

а) диагноз уже может быть вполне определенным;

б) "круг" заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается;

в) по-прежнему, нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска. При получении сведений от больного (I и IIэтапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт и владение практическими навыками.

По завершении второго этапа диагностического поиска Вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (являющихся собственно III этапом диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем исключения синдромно сходно заболеваний и подтверждения (компьютерная томография, МР-томография, эндоскопические исследования т.д.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ больного состоит из нескольких разделов:

1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3. Консультации специалистов (окулист, уролог и др.)

К обязательным исследованиямотносятся следующие:

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Общий анализ кала.

· Биохимический анализ крови - общий белок, сахар, холестерин, билирубин,креатинин.

· Реакция Вассермана.

· ЭКГ.

· Рентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ(посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и др. исследований, инструментальные исследования (бронхоскопия, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж).

Больным, у которых возможны кровотечения, либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на ВИЧ, коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МР-томография, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования является своеобразным "стержнем", на котором базируется этапность исследований , в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами (МЭС).

 

Итак, Вами написана история болезни и далее Вы приступаете к диагностическому поиску, иначе говоря "мысленно" обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого Вашего контакта с больным и продолжается по мере получения Вами информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании Вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1. Выясняете, сколь получаемые сведения, сообщаемые больным, являются свидетельством существования патологического процесса, то есть отличаются от нормы.

2. Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке и проч.).

4. Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно- инструменталъные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информациипроисходит САМОЕ ВАЖНОЕ в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми "эталонами" болезней, их "образами", которые хранятся в Вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у Вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта – значительно быстрее.

Следовательно, процесс диагностики складывается из ЗРИМЫХ ДЕЙСТВИЙ врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ (мыслительных) ДЕЙСТВИЙ. Эти операции (зримо и мыслительные) Вы будете проводить по мере получения информации:

· на I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

· на II этапе - непосредственном исследовании больного (физическими методами);

· на III этапе - проведении лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что "удельный вес" информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем по мере появления полученной информации Вы будете сравнивать Вашу диагностическую гипотезу с "эталонами (образцами) болезней", ее (информацию) следует соответствующим образом "препарировать", т.е. обработать. Каков же ход Ваших действий ?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) СИМПТОМЫ, то есть любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Далее осуществляется "сложение" выявленных СИМПТОМОВ в СИНДРОМЫ.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от СИМПТОМОКОМПЛЕКСА, то есть простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того, как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, оказывается возможным ЛОКАЛИЗОВАТЬ патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и проч.). при этом симптом лишь "указывает", где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и проч.). Нередко у одного больного имеется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов уже существенно приближает нас к НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственны весьма ограниченному ряду болезней и позволяет Вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы вы постоянно (по мере получения информации) сравниваете их с "эталонами" болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует полученный Вами при исследовании пациента "образ" болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1. "Образ" болезни, выявленный у исследуемого Вами пациента, ПОЛНОСТЬЮ тождественен ОПРЕДЕЛЕННОМУ (ОДНОМУ) ЗАБОЛЕВАНИЮ. Это, так называемый, ПРЯМОЙ диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация:

"Образ" болезни "похож" на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается "круг" заболеваний, которые надо ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ, и в данной ситуации мы пользуемся методом ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Проводя анализ полученной информации смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования) или же нужно ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней, до нескольких месяцев (реже - нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Далее мы приведем три примера клинических ситуаций, при которых ценность информации для постановки диагноза, получаемая на каждом этапе диагностического поиска имеет различный "удельный вес".