IV. Тревожные расстройства

А. Диагностика.Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги(в DSM-IV и в МКБ-10 — генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов — например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна (см. табл. 25.6). Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы (см. табл. 25.2). В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

На практике далеко не всегда имеется достаточно признаков для постановки диагноза невроза тревоги в соответствии с формальными критериями, и нередко этот диагноз ставят на основании общей картины. Некоторые больные — например, сельские жители, представители многих этнических групп — описывают состояние тревоги либо слишком скупо, либо слишком своеобразно (самые частые жалобы приведены в табл. 25.1). В то же время они точно так же нуждаются в помощи, как и те, чье состояние соответствует формальным диагностическим критериям невроза тревоги. Следует учитывать, что от 70 до 90% больных, обращающихся к врачам всех специальностей, испытывают чувство тревоги, но в подавляющем большинстве таких случаев лечить надо не тревогу, а основное заболевание.

Согласно DSM-III, для постановки диагноза было необходимо, чтобы продолжительность симптоматики составляла не менее 1 мес. В DSM-III-R (и в DSM-IV) основным критерием было признано наличие тревожных опасений, а необходимая для постановки диагноза продолжительность симптоматики была увеличена до 6 мес. Разумеется, это не означает, что надо каждый раз выжидать этот срок, а потом уже начинать лечение. Тревожные опасения, касающиеся предстоящих событий (“боюсь, что у меня ничего не получится”) и уже совершенных поступков (“боюсь, что я его обидел”), пока не считаются различными симптомами. В то же время такое различение может быть важным, поскольку в первом случае иногда достаточно просто успокоить больного, убедив его в беспочвенности опасений, но во втором их причина бывает более глубокой (сниженная самооценка, идеи виновности, депрессия).

2. Паническое расстройствоописано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями (“как гром среди ясного неба”), длятся 5—30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического расстройства — 20—25 лет.

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Паническому расстройству часто (но не всегда) сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные обычно чаще остаются дома, избегают поездок и нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Тревога при агорафобии может быть настолько сильной, что больные не выходят даже в магазин за едой и не способны дойти до врача без сопровождающих. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Эти реакции избегания могут быть слабо выраженными (больной ведет обычный образ жизни, хотя и испытывает определенный дискомфорт), но могут и полностью парализовать жизнедеятельность, буквально привязывая больного к дому. Возможна агорафобия и без панического расстройства, и тогда она часто рассматривается как вариант социофобии. В таких случаях она чаще возникает у женщин 15—35 лет и развивается постепенно; в остальном структура заболеваемости такая же, как при паническом расстройстве.

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO₂ в концентрации выше 4—5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

Фобии

а. Простые фобии(в DSM-IV — специфические фобии). Диагностические критерии приведены в табл. 25.8. Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации; см. гл. 25, п. II.Б). Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия(социальная фобия). Диагностические критерии приведены в табл. 25.9. Легкая социофобия часто наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение (например, фенелзин и другие ингибиторы МАО) и особенно — их сочетание.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство.Диагностические критерии приведены в табл. 25.10. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (см. гл. 10), похищенным детям или попавшим в катастрофы.

Несмотря на то что у всех больных с посттравматическим стрессовым расстройством достаточно общих симптомов для того, чтобы это расстройство можно было выделить как отдельное заболевание, лечение должно быть индивидуальным. Некоторые больные замкнуты, недоверчивы и не желают говорить о пережитом; однако они могут раскрыться, если встречают товарищей по несчастью и слушают их рассказы. В таких случаях полезна групповая психотерапия. Другим же нужен индивидуальный психотерапевт, которому они доверяют; в личной беседе он может помочь больному осознать происшедшее, понять те чувства, которые он испытал (например, смешанное чувство стыда и возбуждения), и его возможную личную ответственность. Важно также восстановить самооценку, чувство собственного достоинства и самоконтроль, а также подробно разобрать обоснованность чувства вины. Большую помощь могут оказать члены семьи, но вопрос об их привлечении должен решаться индивидуально. Желательно, чтобы больных с посттравматическим стрессовым расстройством лечил опытный специалист. Иногда эффективно медикаментозное лечение, особенно если врач имеет опыт использования фенелзина и других ингибиторов МАО. В отдельных сообщениях или клинических испытаниях на очень малых группах больных отмечена эффективность флуоксетина, а также вальпроевой кислоты, карбамазепина или клонидина в сочетании с трициклическими антидепрессантами или бета-адреноблокаторами. Некоторое улучшение отмечается при применении бензодиазепинов (алпразолама и клоназепама), иногда в сочетании с фенелзином или флуоксетином, однако возможны непредсказуемые реакции возбуждения.

Б. Распространенность.Среди взрослых американцев заболеваемость всеми тревожными расстройствами в течение года составляет, по имеющимся оценкам, 5—15%. Поскольку сюда включаются лишь случаи, полностью соответствующие формальным диагностическим критериям, истинная распространенность этих расстройств, по-видимому, значительно выше.

1. Невроз тревогивстречается в 3—4 раза чаще, чем паническое расстройство; заболеваемость в течение года составляет 2,5—6,5%, распространенность — 6,4%. Мужчины болеют несколько чаще. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 40—50%, у двуяйцовых — 4—15%. У 80% больных, обследованных спустя 3 года после постановки диагноза, сохраняются симптомы тревожности, а у 50% спустя несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает обострение. Большинство больных неврозом тревоги не лечатся, у 25% возникают панические приступы, и примерно у 50% развивается монополярная депрессия. Прогноз хуже при наличии деперсонализации, возбуждения, обмороков. Среди родственников больных около 25% мужчин злоупотребляют алкоголем.

2. Паническое расстройство.Заболеваемость в течение года — 1—2%. Женщины болеют в 2—4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

3.Распространенность прочих тревожных расстройств широко варьирует (по разным оценкам — 5—12,5%). Заболеваемость посттравматическим стрессовым расстройством в течение года составляет около 1%, однако эта цифра зависит от войн, стихийных бедствий и т. п.

В. Течение и прогноз. Невроз тревоги и паническое расстройство — хронические заболевания. Иногда они протекают волнообразно, с ремиссиями и обострениями (последние часто провоцируются стрессом), чаще наблюдается непрерывное течение. Многие врачи и работники страховых компаний считают эти расстройства несущественными, но это неверно. Действительно, некоторые больные продолжают вести нормальный образ жизни, несмотря на постоянную или периодическую тревожность. Однако у многих жизнедеятельность резко нарушается, вплоть до потери трудоспособности. Примерно у 15% больных с паническим расстройством трудоспособность значительно снижена. Нередко возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные финансовые потери, а также сопутствующие заболевания. Больные с паническим расстройством и неврозом тревоги чаще обращаются к врачам, в том числе за неотложной помощью, у них выше частота злоупотребления алкоголем (и алкоголизма), наркомании, курения. Тревожность сочетается со значительно повышенной смертностью от разных причин. При паническом расстройстве чаще возникают суицидальные мысли и попытки.

Г. Лечение.На основании экспериментов на животных можно полагать, что один из механизмов действия транквилизаторов заключается в снижении приобретенных реакций избегания или реакций общей активации и настороженности при реальной или воображаемой угрозе. Несмотря на то что эти реакции носят приспособительный характер, многим больным снижение уровня тревоги позволяет правильнее оценивать окружение и собственное состояние. Это дает возможность эффективнее справляться со стрессом. С другой стороны, некоторый уровень возбуждения или тревоги необходим для выработки правильного реагирования на угрожающие факторы и для сдерживания стресса, и поэтому чрезмерное успокоение может быть вредным. После того как тревога перестает быть неконтролируемой, больному надо помочь разобраться в ее причинах, проявлениях и последствиях, особенно если она приводит к нарушению взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, важно вместе с больным выяснить, не стоит ли за тревожным состоянием подсознательная выгода (заботливое отношение или уступки со стороны окружающих).