Измерение, эмпирические данные и методы анализа. 2 страница
Несмотря на агрессивные внешние условия и даже внутренние барьеры, медики признают, что наращивать конфликты внутри коллективов нельзя, иначе врачебное сообщество не сможет хорошо осуществлять свои функции. Еще одной причиной необходимости поддержания согласия является коллективный характер работы в условиях стационара, при котором врач неизбежно связан с другими медиками, даже если они представляют разные специальности. Велика зависимость и от квалификации друг друга. Важно, что молодые врачи осознанно ориентированы на бесконфликтное взаимодействие. В представлении многих из них - это общечеловеческая норма, которой нужно следовать, к какому бы коллективу это ни относилось.
Несмотря на выраженную установку врачей "достигать мира в отношениях", все же нельзя не признать, что материальная депривация и потеря общественного статуса врача невротизировала медицинский цех, оставив в сохранности только отдельные медицинские учреждения или подразделения. Мир в них держится исключительно за счет усилий самого врачебного коллектива или их руководителя. Сообщество медиков продолжает расти и развиваться, выдвигая своих профессиональных лидеров, чтобы гордиться ими, и отказывая в уважении аутсайдерам. Несмотря на все признаки профессионального расслоения, врачи, тем не менее, предпочитают жить коллективными ценностями, справедливо полагая, что вместе легче избежать ошибок, цена которых очень высока.
Сети взаимодействия: сильные против слабых. Вопрос взаимодействия врачей между собой в зависимости от профессионального, а не от межличностного уровня общения прежде в российской социологической науке не ставился и не анализировался. Однако мы убеждены: феномен формирования врачебных сетей по профессиональному принципу играет важную роль в поддержании профессионализма.
1 Как это ни парадоксально, в тех отделениях лечебных учреждений, где по каким-то причинам сохраняется уравнительный и прозрачный принцип оплаты труда, конфликтность в коллективе не носит заметного характера.
стр. 115
Материалы интервью относительно заинтересованности/незаинтересованности в подобных "сетях" дают возможность говорить, что практически более 2/3 настаивают на том, что подобные "сети" существуют, более того, они актуализируются каждый раз, когда врач сталкивается с той или иной проблемой: "Могу сказать, что высококомпетентные врачи создают внутри больницы связи между собой...Сильный врач никогда не обратится за консультацией к менее квалифицированному...Он предпочитает двигаться по своим персональным связям... Я же вижу, у кого более логичные назначения. Нельзя рисковать пациентом" (врач-хирург моск. клиники). Присоединяется к высказанной точке зрения и заведующая кардиологическим отделением калужской больницы. Она убеждена, что подобные "сети" необходимы. Именно они помогают решать спорные вопросы и поставить точный диагноз: "Я согласна, что врачебные "сети" существуют... По квалификации мы врачей ранжируем, выбирая для контакта более квалифицированных".
В создании подобных "сетей" некоторые доктора не видят ничего особенного, так как полагают, что подобный процесс расслоения на сильных и слабых специалистов характерен для любой профессиональной группы: "На самом деле градация врачей на слабых и сильных есть. Ясно, что она должна быть в любой специальности и в любой профессии..."(зав. акушерско-гинекол. отд. ЦРБ).
Заметную роль подобные "сети" профессионалов играют в случае необходимости уточнения тактики лечения: 'Было бы полной бессмыслицей, если бы врач посылал своих пациентов к слабым врачам с целью получить недостающую информацию"(директор фед. мед. центра (ФМЦ). Причиной возникновения подобных "сетей" может являться конкуренция между лечебными учреждениями, когда опытный врач не позволит себе разрушить или пошатнуть свою репутацию: 'Ты несешь ответственность, ты несешь репутационные потери при ошибках... У нас бережное поддержание, но острый локоть" (директор ФМЦ).
Разделяет высказанную точку зрения и опытный хирург ФМЦ, убежденный, что для некоторых врачей создание "своих команд" из сильных специалистов является необходимостью, чтобы гарантировать качество лечения, а также поддержать авторитет внутри врачебного сообщества: "...За 30 лет работы у меня образовалась своя группа врачей в зависимости от того, с какой точностью информацию я от них получаю".
Важно, что подобные устойчивые контакты существуют даже вопреки особенностям характера высококвалифицированных врачей, из-за которых с ними нередко бывает трудно договориться: "Для врачей, безусловно, важен уровень профессионализма медика, который рядом. Это же ответственность. Причем частенько бывает так, что доктор высокой квалификации имеет отвратительный характер. И тем не менее, спрашивать о чем-то ты пойдешь к нему" (зам. гл. врача калужской больницы).
Молодая врач из Калуги убеждена, что "сети" сильных врачей существуют, и при определенных усилиях молодые специалисты могут к ним приблизиться, хотя рассчитывать на быстрое принятие в них, вряд ли возможно: 'Я сама стремлюсь быть поближе к квалифицированным врачам, потому что это интереснее. Не всегда получается, но я не сдаюсь". Молодым врачам часто приходится довольствоваться консультациями дежурных медиков. Выйти за границы данного круга они не могут, потому что действуют, опираясь на формально созданные профессиональные каналы коммуникации. Однако в случае необходимости, если речь идет о родственнике, даже молодые врачи могут рассчитывать на помощь со стороны высококвалифицированных коллег.
Интересный факт: начинающие врачи при отсутствии возможности пробиться к более опытным коллегам создают свои сети молодых врачей, хотя делают они это для того, чтобы процесс становления профессионализма шел менее болезненно по сравнению с обучением у опытных коллег: "С молодыми можно позволить обсудить то, в чем сомневаешься...и не бояться, что они про тебя что-то не то подумают. Накоротке общаться с высококвалифицированными врачами каждому хочется... Но это не
стр. 116
всегда просто к такому врачу подойти..."(молодой врач из калужской обл. больницы). Несмотря на все трудности общения со старшими коллегами, молодые врачи признают - общаться с опытными врачами полезно, поэтому усилия для построения таких контактов всегда оправдывают себя.
Не следует думать, что созданные сети профессионалов функционируют как часы: нередко возникают конфликты, связанные с разным пониманием процесса лечения, однако они сохраняют устойчивость.
Способны ли слабые врачи образовывать свои сети взаимодействия? Полученные данные говорят, что этого не происходит хотя бы потому, что они чувствуют себя внутри профессии неуютно, предпочитая действовать, опираясь не на сложившиеся каналы коммуникации, а как получится. При этом сильные врачи со временем отказываются "дотягивать" подобных медиков до необходимого уровня в силу безуспешности предыдущих попыток. Поэтому слабость врача - это не просто недостаток образования, а ещё и низкий уровень мотивации деятельности в сочетании с нежеланием учиться у коллег.
По мнению опрошенных, наибольшее число слабых врачей концентрируется в поликлиниках, там лечение чаще всего осуществляется индивидуально. Но даже если все бы было иначе, большого выбора у врачей поликлиники просто нет: "Естественно, слабые врачи общаются между собой. К ним никто из сильных не направляет пациентов, они сидят в поликлиниках, к ним идет поток людей по собственной инициативе".
Создаются ли внутри коллективов сети и общности, построенные не на признании профессионализма? Данные исследования позволяют говорить, что такие сети непрофессионального свойства существуют. Иногда они помогают относительно слабым врачам пользоваться услугами профессионалов: "Не все взаимодействие между врачами построено только с учетом профессиональной квалификации. Объединяются врачи на разных основаниях... Даже по эмоциональности...Это иногда облегчает вхождение новичков в коллектив, благодаря чему у них появляется возможность обращаться к признанным авторитетам с просьбой о помощи" (зав. отд. функц. диагностики калужской больницы).
Однако подобные практики распространены не широко. Скорее заведующий отделением вынужден разбираться со слабым составом врачей и дотягивать их профессионализм до уровня, приемлемого для выполнения врачебных функций: "Убежден - сильные врачи слабых подтягивать не будут, они со своим уровнем общаться будут...".
Около трети опрошенных не склонны определять контакты между врачами как сетевое образование. По их мнению, эти контакты не носят устойчивого характера, а сильные и слабые врачи не разделяются между собой глухой стеной.
Трудно, ориентируясь только на данные проведенного исследования, определить, кто прав. Не исключено, что правы те и другие. Просто в одних медицинских учреждениях профессиональные отношения строятся по одной схеме, а в других -иначе. Однако процесс формирования предпочтительных и устойчивых контактов среди высокопрофессиональных врачей, по сравнению со слабыми, хорошо объясняет тот факт, что даже в условиях недофинансирования здравоохранения врачебное сообщество сохраняет некоторый профессиональный уровень, хотя утверждать, что он отвечает запросам современного российского общества, вряд ли правомерно. Не исключено, что подобная поляризация является источником скрытых конфликтов между врачами, приводящим к обострению внутренней конкуренции, что усложняет характер профессиональных отношений внутри коллективов. Однако, отказываясь принимать эти процессы как существующие, врачи предпочитают говорить, что они являют собой медицинский цех, в котором все живут, подчиняясь общепринятым нормам.
Взаимоотношения между врачами: интеграция или автономия? Вопрос о том, является ли врачебное сообщество внутренне интегрированным или представляет
стр. 117
собой автономное образование медиков, слабо объединенных в профессиональном пространстве, весьма важен. Фактически от ответа на него зависят результаты реформ в медицине, их эффективность, характер реакций врачей на предлагаемые нововведения. В случае, если сообщество интегрировано и способно действовать как коллективный механизм, любые новации будут восприниматься схожим образом, а реакции несогласия - носить вид всеобщего недовольства, усиливаясь от одного к другому, или напротив, ослабляться, если изменения правильно реализованы. В случае, если имеется выраженный уровень автономии, наблюдаются вариативные реакции на нововведения, которые могут взаимно гасить друг друга, в целом, не влияя кардинально на умонастроения врачей.
Исследование социально-психологических особенностей врачей как профессиональной группы дает основание предположить, что эта группа отличается двумя признаками. Первый - выраженная иерархизация внутренних отношений, при которой решения вышестоящих начальников служат в большинстве случаев руководством к действию. Даже внутри демократически ориентированных врачебных сообществ фигуры заведующего или главного врача являются определяющими, а их указания обязательны для исполнения. Безусловно, имеются исключения, но в большинстве случаев формальная иерархия соблюдается.
Второй признак - высокий уровень сформированности коллективных действий, особенно в стационарах, где ответственность за жизнь и здоровье пациента заставляет врачей одного отделения или одной бригады действовать как единый механизм с взаимозаменяемыми функциями. Это, однако, не означает, что внутри медицинских учреждений не бывает конфликтов, но ориентированность на взаимную поддержку выше, чем стремление к независимости или автономии.
Наблюдения последних лет и материалы интервью позволяют утверждать, что процессы интеграции в медицинском сообществе оказываются сильнее процессов автономизации. Более того, медики убеждены - при внешней агрессии выживать профессиональному сообществу легче вместе, а не порознь: "Выживаемость медицины зависит от самого врачебного коллектива. Врачи могут или сами себя спасать или наоборот топить. Если возрастает внешний уровень агрессии, тогда они должны сплачиваться, чтобы себя обезопасить, начинать друг друга поддерживать в противовес конфликтам, помогать друг другу в профессиональном плане...". "Медицина на том и держится сегодня, что мы общаемся и помогаем друг другу. Медицина становится не работой, а служением" (зам. зав. отд. вологодской поликлиники).
Обязательность императива коллективной жизни связывается у врачей с ассоциациями из советского времени, тем не менее, от этого он не становится менее обязательным: "Мне иногда кажется, что жизнь врачей напоминает пионерский лагерь. Врачи должны уметь выстраиваться в линейку, подчиняться общему распорядку и жить отрядной жизнью. Те, кто этого не умеет, не долго задерживаются в коллективе. Мы должны подчиняться нормам коллектива, иначе в медицине не выжить" (зам. гл. врача вологодской поликлиники). В ЦРБ ситуация, похоже, повторяется - коллектив важнее автономии и индивидуализма отдельного врача: "Врачи, которые стремятся быть особняком, не живут в коллективе, не выживают. В чужой монастырь со своим уставом не ходят. Ты не можешь в коллективе врачей жить сам по себе" (хирург ЦРБ). Объяснения, которые дают врачи развитому коллективизму, различны, но суть одна - коллективно выживать в профессии легче: "Работа врачей - это общий котел, где каждый сам по себе, но он все равно зависит от всех. Ведь мы занимаемся одним делом" (молодой реаниматолог вологодской больницы).
Одна из возможных трактовок востребованности коллективизма обусловлена особенностями организации работы врача, особенно если речь идет о поликлинике. Но нельзя утверждать, что коллективизм и потребность поддерживать друг друга характерны для всех подразделений медицинских учреждений: "В нашем коллективе мы подстраховываем друг друга. Ведь всякое случается. Так спокойнее. И конфлик-
стр. 118
ты мы решаем между собой, чтобы не выносить сор из избы. Но это получается именно в нашем отделении. В других все может быть иначе" (врач-терапевт вологодской поликлиники).
Несмотря на то, что многие врачи рассуждают о профессии врача как о "коллективном принуждении", направленном на благо пациента, отдельные медики убеждены: уровень взаимопонимания и коллегиальности среди врачей мог бы быть и выше. Сегодня он есть, но его нельзя назвать всеобщим: "Мне необходимы коллегиальность и взаимопонимание...Поддержка...Не только коллеги, но и люди должны друг друга поддерживать. Пока коллегиальность получается не полная, скорее все об этом говорят, но многое делают только ради себя... Есть недопонимание определенное, между коллегами" (зав. отд. моск. больницы).
Автономным в коллективе врач может оставаться только при условии, что он хороший профессионал: "Если врач хорошо работает, он профессионал в своем деле, тогда он выживет одиночкой" Это своеобразное разрешение на автономность молодому врачу может дать его собственная семья медиков. 'Я в принципе не стараюсь быть похожим ни на кого. Я ощущаю себя человеком достаточно автономным. Они знают, что мой отец -медик, знают, что я знаю про врачей много всего, может быть, поэтому они меня не стараются прижать и лишить автономии. А если бы за мной не было врачебной семьи, то я не знаю, как бы ко мне относились" (невропатолог из Калуги, 28 лет).
Таким образом, "коллективное принуждение" в медицинском сообществе, объясняемое рациональными и эмоциональными причинами, сложилось. Привычка держаться друг за друга сильнее, чем желание противостоять. Означает ли это полное отсутствие конфликтов? Нет. Бури случаются, и они тем сильнее, чем выше интегрированность сообщества. Именно в таких коллективах выше ожидания в отношении к согласованности общих действий. Поэтому дифференцирующие врачебное сообщество шаги надо делать весьма осторожно. Если медики выживают "всем миром", то отделить вклад одного врача от другого сложно. Особенно это характерно для врачебных коллективов, привыкших жить и работать в "застойной бедности", характерной для региональной медицины. Москва как регион, в котором врачи имеют большие доходы, способна иначе реагировать на дифференциацию своих заработных плат и доходов, но сверхожидания и здесь вряд ли оправдаются.
Некоторые выводы. Анализ пространства взаимоотношений врачей друг с другом позволил убедиться в том, как сложна и противоречива наблюдаемая здесь картина. С одной стороны, врачи ориентированы на жизнь единой общностью, с другой -не могут не считаться с тем, что они разные и по профессиональным, и по личностным качествам. Сегодня врачи живут в пространстве конкуренции, но предпочитают этого не замечать.
Большинство врачей признают: выживать и работать в медицине легче, подчиняясь коллективным ценностям в противовес ценностям индивидуализма. Только врач, добившийся высокого авторитета, может себе позволить действовать автономно. Остальные должны придерживаться коллективных норм и предписаний "ради блага пациента". Насколько данные принципы являются реально действующими? Как показывают материалы интервью, это не просто провозглашенные, но во многом действующие нормы, хотя они не имеют формальной закрепленности. Безусловно, в отдельных случаях находятся "горячие головы", которые стремятся быть независимыми и не хотят быть продолжением коллектива, однако чтобы не быть изгоем требуются какие-то особые преимущества.
Высокий уровень квалификации врача предопределяет его особый социально-психологический статус. У профессионалов появляется возможность привлекать для консультаций специалистов своего уровня из других подразделений, поэтому авторитет и репутация врача являются важным следствием профессионализма, своеобразным социальным капиталом, облегчающим взаимодействие с сильными врачами. Окружение таких медиков согласно считаться с их личностными особенностями. Осо-
стр. 119
бенно подобная установка выражена у молодых врачей, которым не всегда просто приблизиться к высоким профессионалам.
Таким образом, дифференциация врачебного сообщества существует. Однако ценностные предпочтения лежат скорее в области интеграции, нежели автономизации. Это означает, что любые дифференцирующие стратегии во врачебном сообществе должны осуществляться осторожно и постепенно, с учетом доминирующей субкультуры.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Проект кодекса профессиональной этики врача Российской федерации. НМП. 2012. URL: http:// www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=8968 (дата обращения: 01.02.2014).
Чирикова А. Е. Статус пациента и его влияние на поведение врачей. М. Вестник института социологии РАН. N 6. 2013. С. 67 - 98.
Gustafson J.M. Professions as "Callings" // Social Service Review 56 (Dec). 1982. P. 501 - 515.
Konrad T.R., Williams E.S., Linzer M., McMurray J., Pathman D.E., Gerrity M., Schwartz M.D., Scheckler W.E., Van Kirk J., Rhodes E., Douglas J. Measuring Physician Job Satisfaction in a Changing Workplace and a Challenging Environment // Medical Care. 1999. Vol. 37. N 11.
стр. 120