Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, склон­ное к рецидивированию, прогрессированию и развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Она пора­жает преимущественно мужчин в наиболее активном творческом возрасте и часто лишает больных трудоспособности.

По данным отечественных авторов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки регистрируется у 1,5% взрослого населения.

Развитие болезни в значительной мере связано с со­циальными условиями, факторами внешней среды и определенными генетическими закономерностями. Пред­ставления об этиологических факторах продолжают рас­ширяться, в то время как в отношении патогенеза суще­ствуют более устоявшиеся взгляды. Тем не менее проб­лема представляется весьма динамичной, многие воп­росы рассматриваются нетрадиционно .как в клиниче­ском, так и в диагностическом и лечебном планах. В по­следние годы разработаны и внедрены в практику новые методы диагностики, усовершенствованы старые, пред­ложены разнообразные, весьма активные лекарственные препараты, применение которых требует дальнейшего изучения, продолжают оставаться дискутабельными воп­росы хирургического лечения осложнений язвенной бо­лезни.

В последнее десятилетие вместо попытки создания умозрительных моделей и схем происхождения язвенной болезни как общего заболевания целостного организма, проводится углубленное изучение местных нарушении в гастродуоденальной зоне и выясняется возможность ис­пользования с лечебной целью фармакологических аген­тов прицельно-клеточного действия (циметидин, карбеноксолон-биогастрон) или цитозащитного действия (син­тетические простогландины). Это объясняется отсутст­вием должного эффекта от применяемых в настоящее время препаратов, выравнивающих расстройства регу­ляции секреции и моторики желудка (холинолитики, симпатолитики, спазмолитики), которые не изменили коренным образом течения заболевания и не способст­вовали его стойкому излечению.

Несомненно, что актуальность изучения всех выше­перечисленных вопросов не вызывает сомнений. Новые, тонкие методы исследования позволили еще глубже проникнуть в патогенез язвенной болезни.

В патогенетическом отношении главным предшест­венником желудочных и дуоденальных язв является своеобразный гастрит у лиц старше 40 лет. Он перво­начально локализуется в антральном отделе, а затем происходит многократно доказанная антрокардиальная экспансия, при которой несмотря на развитие атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, же­лудочная секреция остается, сохраненной или умеренно повышается. При этом относительно невысокая кислотно-пептическая агрессия сочетается с определенной воз­растной депрессией регенерации слизистой оболочки и на стыке патологически измененной и нормальной сли­зистой оболочки возникает стойкий пептический дефект. Создается впечатление, что гастрит у таких больных но­сит мозаичный характер, а железы, остающиеся по не­вполне ясным причинам непораженными, функциони­руют с чрезмерной активностью.

Причиной развития антрального гастрита, как предболезни, считают дубденогастральный рефлюкс, при котором желчь, как мощный детергент, повреждает за­щитный липиднопротеиновый слой поверхностного эпи­телия; это приводит к обратной повышенной диффузии Н-ионов и через сложную цель изменений к стойким на­рушениям структуры слизистой оболочки.

При формировании язв двенадцатиперстной кишки определенную роль играют конституционально-наследственные предпосылки в виде излишне развитого и гиперреактивного секреторного аппарата. Постоянно высокая продукция соляной кислоты неминуемо требует повы­шенной координированной деятельности привратникового шлюза и приборов, ответственных за полную нейтра­лизацию дуоденального содержимого. Методом плани­метрии рентгенограмм доказана чрезмерно быстрая эва­куация .пищевого содержимого из желудка, что может резко и постоянно сдвигать рН в луковице двенадцати­перстной кишки в кислую сторону. У таких больных вследствие дуоденальной, дисмоторики нарушается по­дача щелочного кишечного сока навстречу кислому хи­мусу. В итоге двенадцатиперстная кишка постоянно пе­регружена кислотой. У таких больных, как предболезнь. развивается ацидопептический пилородуоденит, а в даль­нейшем формируется язвенный дефект, подвергающийся определенным циклическим превращениям.

Таким образом, и при желудочных язвах и при яз­вах двенадцатиперстной кишки, центральными патоге­нетическими звеньями являются кислотно-пептическая агрессия и трофические, структурные нарушения слизи­стой оболочки, однако удельный вес этих факторов при различных клинических формах не одинаков.

Язвенную болезнь по праву считают заболеванием XX века, которое возникает в результате повышенной нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций. В наше время язвенная болезнь является едва ли не самым распро­страненным заболеванием во всех странах мира. По РСФСР на 100Q населения регистрируется 4,3 случая; в США насчитывается около 3,5 млн. больных язвенной болезнью. Изменилось соотношение желудочных и дуо­денальных язв. Если в начале настоящего века преобладали желудочные язвы и соотношение дуоденальных и желудочных язв было равно 1 :20, то в настоящее время их соотношение равняется 5:1, а по некоторым данным, язвы в двенадцатиперстной кишке развивают­ся в 10 раз чаще, чем в желудке.

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем муж­чины. Многие объясняют это биологическими свойства­ми половых гормонов, что подтверждается благоприят­ным течением язвенной болезни во время беременности. Соотношение дуоденальных язв у мужчин и женщин колеблется от 3 : 1 до 10 : 1.

В настоящее время еще остается неразрешенным вопрос о том, является ли язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, одним и тем же заболева­нием, или это два самостоятельных заболевания, при этом приводятся солидные аргументы в защиту обоих положений.

Клинические проявления язвенной болезни зависят от многих причин.

Основными жалобами больных язвенной болезнью являются: боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка.

Боли являются постоянным спутником больного язвенной болезнью и отмечаются у 92% больных; боли бывают различной интенсивности и локализации. Так, при пилородуоденальных язвах — больше справа, при желудочных — слева, в области мечевидного отростка— при язвах малой кривизны. Боли характеризуются пе­риодичностью, сезонностью, ритмичностью. Отличитель­ной чертой язвенных болей является их связь с прие­мом пищи: ранние, поздние, ночные и голодные. Ирра­диация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений.

Изжога наблюдается у 49% больных. Причиной ее являются нарушения секреторной и моторной деятель­ности желудка; она часто повторяет ритм болей и может быть их эквивалентом.

Рвота наблюдается у 64 % больных и может возни­кать как на высоте болей, так и быть ранней или позд­ней; чаще носит рефлекторный характер, а при присое­динении осложнений (стеноз)—органический. В любом . случае рвота приносит облегчение больным. Тошнота обычно предшествует рвоте.

Отрыжка при язвенной болезни встречается у 24% больных и может быть кислой, пустой или пищей. У мно­гих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры.

При язвах кардии (6—8%) отмечаются боли в обла­сти мечевидного отростка, иррадиирующие в область сердца, левое плечо, спину, лопатку и напоминают сте­нокардию. Боли ранние, их интенсивность возрастает при пенетрации в поджелудочную железу.

Язвы привратника (2,1—6,6%) характеризуются бо­лями, иррадиирующими в спину. Характерны выражен­ные диспепсические расстройства, тошнота, изжога, от­рыжка кислым, рвота. Характерной особенностью их являются частые кровотечения (17—34%) и редкость перфораций.

Дуоденальные язвы в 85% наблюдений располага­ются в луковице на расстоянии 2 см от привратника. Постбульбарные язвы (15%) клинически несколько от­личаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анам­нез бывает нечетким, боли более упорные, иррадиирую­щие в спину; язвы имеют склонность к повторным кро­вотечениям.

Атипичной клинической картиной характеризуются гигантские (более 3 см в диаметре) язвы. Боли напоминают болевой приступ при почечной колике или пан­креатите, довольно быстро у больных развиваются яв­ления истощения, анемии, гипопротеинемии. Чаще воз­никают у пожилых больных.

Острые или стрессовые язвы и морфологически, и па­тогенетически отличаются от пептических. Возникают после тяжелых операций, психических переживаний, опе­раций на головном мозге, сепсисе, инфаркте миокарда. Возникновение острых язв связывают с гипоксией. Ча­стота острых язв составляет 0,15—0,38%; в 1,5—2 раза чаще локализуются в желудке, бывая при этом множе­ственными. Им свойственно, как первое проявление, кро­вотечение или перфорация, клиническая картина при этом часто сглажена из-за тяжести основного процесса.

Клинические особенности присущи язвенной болезни в юношеском, пожилом возрасте и женщинам. Выраженный болевой синдром является особенно­стью ювенильной формы язвенной болезни при сопутст­вующей постоянной рвоте. Остается очень высокой кис­лотность желудочного сока, при этом в 85% язва лока­лизуется в двенадцатиперстной кишке. Очень рано раз­виваются осложнения в виде стеноза привратника, пер­форации “немых” язв, пенетрации. Часто осложнения сочетаются.

Напротив, язвенная болезнь в пожилом возрасте ха­рактеризуется нерезко выраженным болевым синдро­мом, отсутствием сезонности, нормальной или понижен­ной кислотностью, сопровождается анемией, исхуданием. Язвы в 63% локализуются в желудке, имеют большие размеры, быстро становятся каллезными, приводят к стенозам, часто кровоточат и малигнизируются.

Язвенная болезнь у женщин встречается реже, чем у мужчин, протекает субклинически или бессимптомно, реже встречаются осложнения в виде кровотечений и перфораций.

В клиническом течении язвенной болезни возникает ряд. осложнений, к которым относят: перфорацию, кро­вотечение, пенетрацию, стеноз привратника, малигнизацию язвы. Перфорация и кровотечения будут рассмотре­ны в Последующих лекциях, а на других мы остановим­ся ниже.

Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной киш­ки — один to вариантов прикрытой перфорации с мед­ленным, постепенным развитием. Финалом пенетрации является ее проникновение в какой-либо орган. Чаще всего это малый сальник, поджелудочная железа, пе­чень, поперечно-ободочная кишка; реже—желчный пу­зырь или протоки с образованием фистулы. Классиче­скими симптомами пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, постоянный характер их, несмотря на энергичное лечение.

Стеноз привратника является осложнением язв пилородуоденальной области. Принято выделять три стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Клинические проявления стеноза до­статочно ярки и характерны. Это — постоянное чувство тяжести в эпигастрии и периодическая рвота с часто­той, обусловленной стадией стеноза. От периодиче­ской рвота становится ежедневной и, наконец, отме­чается после каждого приема пищи. Больной начинает худеть, обезвоживаться, истощаться. В эпигастральной области визуально или перкуторно определяются конту­ры растянутого, медленно перистальтирующего желуд­ка; прослушивается шум плеска. Вследствие потери ионов калия, соляной кислоты, белка у больных разви­вается гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. Возможно возникновение желудочной тетании с судорогами и психозом.

Неосложненные формы язвенной болезни имеют до­вольно скудное проявление. Обычно отмечается удовлет­ворительное состояние больных, могут наблюдаться раз­личные невротические реакции. При поверхностной паль­пации брюшной стенки может отмечаться повышение кожной чувствительности, которая имеет некоторый па­раллелизм с размерами язвы; перкуторно обнаружива­ются зоны локальной болезненности, зависящие от ло­кализации язвы.

Постоянным спутником язвенной болезни являются нарушения желудочной секреции. Чаще всего обнаруживается повышение секреторной функции желудка. Наличие нормальной или сниженной секреции не исклю­чает язвенной болезни. Язва двенадцатиперстной кишки характеризуется непрерывным выделением, даже в ноч­ной период, больших количеств желудочного сока с вы­сокой концентрацией соляной кислоты, пепсина.

Основным методом диагностики язвенной болезни в настоящее время является рентгенологическое исследо­вание, которое дает возможность установить не только наличие язвы, но и точную ее локализацию, особенности течения и различные осложнения. К прямым симптомам относится ниша, воспалительный вал и конвергенция складок к центру ниши. К прямым признакам язвы две­надцатиперстной кишки относятся ниша и различные деформации рубцового или воспалительного характера.

Из других методов исследования широкое примене­ние в клинике нашли гастроскопия и фиброгастродуо-деноскопия. Они дают возможность осмотреть малую кривизну, начиная от кардии, всю переднюю стенку и большую кривизну желудка, выявить язву, эррозию и наблюдать в динамике за их заживлением. Слепыми пят­нами при этом являются кардия и верхняя треть задней стенки желудка. При язве двенадцатиперстной кишки со стороны желудка наблюдаются косвенные признаки яз­вы: видимая гиперсекреция слизистой, спазмы стенки желудка, рефлюкс желчи.

Не останавливая внимания на известных клинико-лабораторных методах, необходимо привести незначитель­ную часть новых методов, появившихся в последние го­ды. Их объединили в следующие группы:

I. Эндоскопические в сочетании с другими методами

1. Гастроеюнобиопсия с определением липолитической активности слизистой оболочки.

2. Эндоскопическая рН-метрия.

3. Эндоскопия с биопсией и определением лизосомальных ферментов слизистой желудка.

4. Лапароскопия.

II. Эндоманометрические и аспирационные методы

1. Регистрация и определение внутрипросветного давления на основе механотрона.

2. Пьезорезонансная манометрия желудка и пище­вода.

3. Поэтажная манометрия.

4. Аспирационная рН-метрия в сочетании с опреде­лением кровотока (по клиренсу амидопирина).

5. Определение протеолитической активности дуоде­нального содержиморо.

III. Комплексные, рентгенологические, физические методы

1. Зондовая релаксационная, дуоденография.

2. Электрогастрография.

3. Электрофоретическое определение изоферментов гексокиназы.

4. Радионуклидный метод регистрации дуоденогастральной регургитации с помощью I¹³¹ — бромсульфана..

5. Радионуклидная диагностика внутренних кровоте­чений с помощью Аи¹⁹⁸ и I¹³¹.

6. Радиометрия всего тела для изучения метаболиз­ма альбумина.

7. Селективная аортоартериография сосудов желудка.

8. Беззондовая дуоденография в условиях искусствен­ной гипотонии и двойного контрастирования.

9. Радиотелеметрия с помощью систем “Капсула-М”, “Фермент”, “Экспресс-МТ” для комплексного изучения кислотообразующей, моторной, эвакуаторной скорости расщепления белков, жиров и углеводов непосредствен­но в просвете органов.

10. Сканирующая электронная микроскопия.

11. Электроманометрическая гастрография с регист­рацией внутрижелудочного давления и перистальтики.

IV. Лабораторные (иммунологические, биохимиче­ские) методы

1. Неинвазивный тест определения секреции кислоты в желудке с помощью метода сканирования с примене­нием Те.

2. Определение в крови концентрации большого и ма­лого гастрина..

3. Иммунофлюоресцентный метод определения попу­ляции клеток, секретирующих гастрин.

4. Радиоиммунологическое определение уровня пепсиногена.

5. Определение содержания Т- и В-лимфоцитов в пе­риферической крови.

Консервативное лечение, как основной метод лечения неосложненных форм язвенной болезни, к сожале­нию не всегда эффективно. Длительное изучение (от 17 до 27 лет) отдаленных результатов консервативного ле­чения показывает, что хорошие результаты получают только у 33% больных с язвенной болезнью желудка и у 21% больных с дуоденальной язвой. Перфорация на­блюдалась у 5,6% больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Оперативному лечению за период наблюдения подвергались 39% больных с дуоденальными язвами и 22% с желудочными. Показаниями к оперативному вмешательству у 75% больных были постоянные симптомы язвенной болезни, обусловливающие нетрудоспособность , больных, несмотря на проводимое консервативное лече­ние. У 25% больных показаниями к операции явились . стеноз привратника, кровотечение или подозрение на малигнизацию.

В вопросах консервативной терапии больных язвен­ной болезнью в настоящее время удается проследить несколько тенденций.

С одной стороны, остается распространенным комп­лексное лечение заболеваний с использованием широко­го арсенала лекарственных препаратов, включая парентеральное введение витаминов группы В, оксиферрискарбона, экстракта алоэ, анаболических стероидов. Та­кого рода полифармация, во-первых, лишает врача воз­можности решить, какой, из препаратов дает лечебный эффект; во-вторых, она чревата самыми разнообразны­ми аллергическими проявлениями, столь распространен­ными в современных условиях.

С другой стороны существуют сторонники монотера­пии мощными средствами прицельно-клеточного дейст­вия, целенаправленно действующими на нарушение функции желудка—образование соляной кислоты, пеп­сина, слизистых веществ. Лечебная эффективность тако­го рода лечебных препаратов (цимитедин, биогастрон, антипепсины, синтетические простогландины) достаточ­но высока.

Наряду с этим арсенал лечебных воздействий суще­ственно расширился в связи с развитием технических возможностей: применяется гипербарооксигенотерапия, предположительно влияющая на микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке, особенно при длитель­но незаживающих язвах; лазерорефлексотерапия; пере­менное магнитное поле.

Одним из существенных недостатков консервативно­го лечения больных язвенной болезнью является отсут­ствие индивидуальной терапии, при которой учитыва­лись бы возраст, стадии болезни; пол, выраженность болевого синдрома, диспепсических расстройств, уровня желудочной секреции. Язвенная болезнь является цик­лически протекающим заболеванием, при котором симп­томы обострения спонтанно- исчезают через 8—12 не­дель: Поэтому следует весьма осторожно оценивать результаты лечения различными средствами в так называемых открытых наблюдениях. Именно по мнению мно­гих исследователей-гастроэнтерологов разных стран, столь высок процент заживления язв при использовании плацебо; это позволяет заявлять, что плацебо относится к наиболее дешевым, безопасным и эффективным сред­ствам лечения язвенной болезни.

В последние годы накоплен большой клинический материал, позволяющий существенно пересмотреть дие­тические рекомендации и доказать почти абсолютно идентичную эффективность лечения при соблюдении строгих диетических ограничений и без таковых. Спра­ведливо рекомендуют прибегать к сугубо индивидуаль­ной диете с исключением тех продуктов, которое усили­вают боли и вызывают диспепсические расстройства. Диета больных язвенной болезнью должна быть полно­ценной и дифференцированной в фазу обострения, не­полной или полной ремиссии.

Больным язвенной болезнью необходимо дифферен­цирование рекомендовать стационарное лечение. Несом­ненно, что при язвах желудка больные любого возраста подлежат госпитализации для длительного наблюдения, уточнения диагноза и определения тактики дальнейше­го лечения. В то же время молодые люди с легкими формами дуоденальных язв могут лечиться амбулаторно и лишь при отсутствии улучшения направляются в ста­ционар. Экономическим эффектом такого дифференци­рованного подхода будет служить обоснованное и столь необходимое удлинение сроков лечения в стационаре больных с дуоденальными язвами средней степени тя­жести и с тяжелым, осложненным течением.

Минеральные воды являются прекрасными природ­ными антацидами, нейтрализующими соляную кислоту в желудке, однако мнение об их тормозящем действии на желудочную секрецию из двенадцатиперстной кишки не подтвердились. Их следует назначать после еды, при этом продлевается буферная активность пищи и созда­ются длительные периоды сохранения высоких показа­телей рН в просвете желудка, что обеспечивает опреде­ленный покой в гастродуоденальной зоне.

Зарубежные гастроэнтерологи на основании много­летних наблюдений рекомендуют в качестве эффектив­ного средства лечения язвенной болезни у пожилых больных применение рентгенотерапии—облучение ко­бальтом с двух полей в течение 8—10 сеансов. При этом стойко подавляется секреторная активность же­лудка, резко уменьшается потребность в антихолинэргических и антацидных препаратах. Результаты лечения близки к таковым у хирургов при селективной ваготомии. В отечественной гастроэнтерологии пока опыта подобной терапии нет.

Нередко при лечении больных язвенной болезнью возникает необходимость в помощи психиатра или квалифицированного психоневролога, так как именно у этих больных нередко развиваются тяжелые неврологи­ческие сдвиги с ипохондрическими или депрессивными проявлениями, требующими фармакологической коррек­ции психотропными средствами, малыми транквилизато­рами, а при выраженных депрессивных состояниях — антидепрессантами. С другой стороны, у пожилых лю­дей иногда возникает необходимость дифференцировать эндогенное психическое заболевание, протекающее с так называемыми сенестопатиями (“странные”, иногда жгу­чие, тягостные, необычные и неприятные для больного ощущения в эпигастрии) и соматическое заболевание с атипичным болевым синдромом. Следует помнить и о возможности маскированных депрессий с сенестопатиями на фоне уже имеющейся язвенной болезни, что еще больше затрудняет трактовку болевых ощущений и так­тику лечения.

Таким образом, любой вид консервативной терапии язвенной болезни преследует две цели: купировать симп­томы обострения и способствовать стойкому заживле­нию язвы, то есть предотвращать рецидивы. Мы наме­ренно достаточно широко осветили вопрос о консерва­тивной терапии язвенной болезни, так как знание этого вопроса преследует две цели: во-первых, дать хирургам информацию с чисто академической точки зрения и, во-вторых, предоставить возможность использовать- часть этих методов лечения в предоперационном периоде.

Выбор показаний к оперативному лечению язвенной болезни является основным вопросом в хирургическом лечении этого заболевания.

По данным М. И. Кузина ежегодно производится бо­лее 70000 резекций желудка. Изучение отдаленных ре­зультатов показывает, что у 10—40% больных возни­кают различные нарушения пищеварения и обмена ве­ществ: демпинг-синдром, агастральная астения, анемия У 0,5—1,0% оперированных больных возникают пептические язвы. Отсюда понятна важность правильного установления показаний к хирургическому лечению яз­венной болезни.

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям, от­носят: перфорацию, органический стеноз привратника и деформации желудка с нарушением эвакуации, подозре­ние на малигнизацию желудочной язвы, продолжаю­щиеся или рецидивирующие кровотечения. К. относитель­ным показаниям относят: каллезные язвы с выражен­ным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имею­щие явной тенденции к заживлению, повторно кровото­чащие язвы, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии, неуспех консервативной терапии в течение 3— 5 лет, резкое ограничение или потеря трудоспособности.

Клиника госпитальной хирургии, имея солидный опыт в обследовании и лечении язвенной .болезни, дета­лизирует показания к резекции желудка следующим об­разом (В. В. Кулемин):

1. Основными показаниями в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются ее осложнения, прогрессирующий характер течения заболевания и наличие анатомических предпо­сылок к развитию язвенной болезни.

2. Наиболее строгие показания к резекции желудка должны быть у лиц молодого возраста и у женщин в детородном периоде.

3. У больных с длительным анамнезом и малой эф­фективностью консервативного лечения критерием по­казаний к операции может служить отсутствие положи­тельного результата при интенсивной терапии в предопе­рационном периоде с использованием частичного парен­терального питания в сочетании с анаболическими сред­ствами и ГБО.

4. В пятом десятилетии жизни, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, у больных с язвенной : болезнью желудка целесообразно расширение показа­ний, как пути профилактики осложнений, а также учи­тывая высокий риск оперативного лечения в последую­щем пожилом возрасте.

Эти показания к резекции требуют расшифровки. При решении вопроса о показаниях к операции особое внимание уделяется прогрессирующему течению язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;' это, прежде всего, кровотечения, тем более повторные и быв­шие в анамнезе. К группе больных “повышенного ри­ска” относим больных после ушивания перфоративной язвы без тенденции к заживлению. У них нередко со временем выявляется пенетрация и формируется сте­ноз. Поэтому таким больным целесообразно выполнение резекции желудка через год после ушивания или при сохранившейся или возникшей вновь язве.

Прогрессирующим течением и отсутствием склонно­сти к заживлению отличаются множественные и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что так же является показанием к резекции желудка.

Прямым показанием к хирургическому лечению кли­ника рассматривает язвенную болезнь при хроническом нарушении пассажа через двенадцатиперстную кишку на почве артериомезентериальной компрессии. Язвенная болезнь при этом выступает как проявление декомпен­сации функции двенадцатиперстной кишки и имеет ме­ханическую природу, устранить которую можно лишь хирургическим путем, сочетая резекцию желудка с декомпрессией двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение длительно болеющих, при отсутствии вышеуказанных проявлений прогрессирующе­го течения язвенной болезни, сдержанное. У таких боль­ных нами принята методика интенсивной предопера­ционной подготовки, включающей коррекцию белковой недостаточности (частичное парентеральное питание, анаболические средства), в сочетании с гипербарической оксигенацией. Только при отсутствии терапевтического эффекта эти больные оперируются.

Предоперационное обследование больных включает общепринятые методы и специальные, направленные на выяснение состояния желудочной секреции, выявления предрасположенности к развитию демпинг-синдрома и ряд других. Предоперационное изучение желудочной секреции по фазам особенно важно для выбора способа резекции. Особенности первой фазы изучаются с помо­щью пробы с инсулином, второй — с гистамином. Воз­можно применение медикаментозной ваготомии для ис­следования ночной секреции, выполняемой при помощи максимального гистаминового теста на фоне атропина и, ганглиоблокатора. Для выяснения предрасположенности к возникновению демпинг-синдрома используется инт-раеюнальное введение 150 мл 50% глюкозы (экспери­ментальный демпинг-синдром).

Следовательно, клиницист в настоящее время распо­лагает возможностью выбора индивидуальной операции в каждом случае за исключением экстренных вмеша­тельств.

Определенного внимания заслуживает оценка общего состояния больного. Так, у больных с осложненными формами язвенной болезни установлено существование прямой зависимости между нарушениями белкового обмена и возникающими послеоперационными осложне­ниями, частота которых колеблется от 0,5 до 12,8%, а летальность после плановых резекций составляет 5%, возрастая при экстренных резекциях до 8%.

Кафедра госпитальной хирургии на протяжении мно­гих лет занимается изучением патофизиологических из­менений у больных язвенной болезнью (В. В. Кулемин, Е. Л. Перская, Е. А. Сидорова, А. А. Чейда). Разрабо­таны методы определения возникающих нарушений и их лечебной коррекции. У больных язвенной болезнью вы­полняются определения основных четырех компонентов состава тела, которые позволяют объективно оценить состояние питания по белковому, водному, энергетиче­скому и минеральному обменам. Показано, что метабо­лические нарушения у больных язвенной болезнью, свя­заны с неполным хроническим голоданием, что проявля­ется снижением содержания общего белка тела, умень­шением содержания резервного жира, преимуществен­ной дегидратацией одного или всех водных разделов, расходами солей из костной ткани. Итак, белково-волемические нарушения при осложненной язвенной болез­ни характеризуются гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогемоглобинемией и различными формами дисгидрии. В дальнейшем изучению был подвергнут мета­болизм альбумина с помощью радиометрии всего тела, позволяющей получить данные о поведении радиоактив­ного альбумина в крови и внесосудистом пространстве. Полученные данные свидетельствуют об изменении ско­рости синтеза и катаболизма альбумина, что в после­дующем вызывает снижение количества альбумина в пространствах его распределения, более выраженного во внесосудистом пространстве.

Полученные данные позволили разработать, внед­рить и рекомендовать в практику схемы предоперационной подготовки, которая у 20% больных оказалась на­столько эффективной, что они выписались из клиники без операции.

Больным без выраженных расстройств эвакуации па­рентеральная терапия проводилась в течение 10— 12 дней белково-анаболическим комплексом: гидролизат козеина—500,0 мл в сочетании с 500,0 мл 20% раство­ра глюкозы—через день 5 раз (козеин содержит 29 г чистого белка, его усвоение происходит за счет энергии введенной глюкозы); инсулин — 20 ед. подкожно, по 10 ед. до и после введения глюкозы; метиландростен-диол—0,02 мг 2 раза в день под язык или ретаболил 50 мг внутримышечно (1 инъекция в 2—3 недели). Эти препараты, являясь анаболическими гормонами, улуч­шают усвоение белка, введенного парентерально и с пищей, уменьшают катаболические процессы. Раствор Рингера 500,0 мл—внутривенно через день для коррек­ции нарушений водно-солевого баланса; витамин С— 1,0 мл, витамин B₁ 5% — 1,0 мл, B₆ 5% —1,0 мл, B₁₂ — 200 г внутримышечно ежедневно—для улучшения про­дукции ферментов и синтеза белка: АТФ—1,0 мл вну­тримышечно ежедневно для улучшения обменных про­цессов.

У больных с нарушениями эвакуации к указанному комплексу добавлялись для улучшения процессов мик­роциркуляции и ликвидации белково-волемических на­рушений 5 и 10% растворы альбумина, протеина, нативной плазмы, сложных растворов солей и глюкозы.

Больным с желудочно-кишечными кровотечениями применялась гемостатическая терапия, переливание кро­ви и эритроцитарной массы под контролем динамики содержания эритроцитов, гемоглобина и ОЦК.

Такая коррекция белково-волемических нарушений у больных язвенной болезнью в предоперационном пе­риоде привели к тому, что количество послеоперацион­ных осложнений снизилось с 11,4% до 3%, а послеопе­рационная летальность—с 8,2% до 2,9%, что несомнен­но связано с улучшением репаративных процессов.

Клиника госпитальной хирургии не является пропа­гандистом ваготомий и дренирующих операций, но осве­тить этот раздел необходимо. Новая волна увлечения ваготомиями, экономными и дренирующими операция­ми у нас в стране пришлась на 60—70-е годы и особен­но бурно обсуждалась на XXIX Всесоюзном съезде хи-рургов (Киев, 1974). Первые операции на блуждающих нервах при язвенной болезни желудка относятся к -1911 году; в последующие годы появлялись единичные сообщения о. стволовых ваготомиях. Затем интерес к ним снизился и широкое распространение, особенно за рубежом, ваготомия вновь получила с 1943 года (Дрегстед), но результаты одной ваготомии не принесли удовлетворения, и тогда ее стали сочетать с дренирую­щими операциями — пилоропластикой, антрумэктомией, гастродуоденостомией, а сама стволовая ваготомия по­степенно уступила место селективной в связи с небла­гоприятными последствиями трункулярной ваготомии (нарушения моторики, рецидивы язв, кровотечения). Сущность селективной проксимальной ваготомии (тер­мин, введенный в 1957 г.) заключается в денервации только тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и сохранении вагусной иннервации антрального отдела.

В нашей стране пропагандистами селективной прок­симальной ваготомии стали А. А. Шалимов, В. С. Маят, В. С. Савельев, М. И. Кузин, Ю. М. Панцырев. Очень резко и отрицательно к ваготомиям относился один из корифеев желудочной хирургии А. А. Русанов. В реше­ниях Киевского съезда рекомендовалось продолжить изучение функциональных и морфологических наруше­ний после ваготомии, отработку показаний к выполне­нию операций, а в случаях их применения, выполнение только в высококвалифицированных и специализирован­ных клиниках и НИИ.

В 1983 году VI Всероссийский съезд хирургов (г. Во­ронеж) вновь возвращается к проблеме ваготомии и дренирующих операций, оценивает отдаленные резуль­таты и дает рекомендации по применению этих опера­ций (показания к ним приведены в соответствующих лекциях).

Оценка отдаленных результатов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями позволяет считать эти операции обоснованным методом лечения осложнен­ных пилородуоденальных язв. Среди осложнений ваго­томии отмечаются рецидивы язв, демпинг-синдром, диаррея.

О выборе и технике различных хирургических посо­бий (резекция желудка, ушивание перфоративной язвы, ваготомия) будет говорится в последующих лекциях, посвященных осложнениям язвенной болезни.

Возника­ющие ошибки можно сгруппировать следующим обра­зом:

1. Недостаточная ревизия органов брюшной полости . (оставление одной из язв при двойной локализации;

оставление единственной язвы; незамеченная при реви­зии аденома поджелудочной железы; не выполненная коррекция хронической дуоденальной непроходимости).

2. Ошибки при резекции желудка в виде оставления секретирующей зоны малой кривизны, то есть выполне­ние резекции желудка в объеме менее 2/3 желудка.

3. Ошибки при наложении гастроэнтероанастомоза — неверный выбор петли тонкой кишки, деформация соустья.

4. Неправильная фиксация анастомоза в окне бры­жейки поперечно-ободочной кишки—фиксация петли кишечника, неполное обшивание культи желудка.

Несмотря на то, что техника операций на желудке и двенадцатиперстной кишке детально разработана (прошло более 100 лет со дня выполнения Т. Бильротом первой резекции), применяются сшивающие аппараты, синтетические клеющие средства, дополнительно выпол­няются профилактические операции, тем не менее ослож­нения после операции встречаются довольно часто и до­статочно тяжелые, нередко приводящие к смерти боль­ного. Осложнения могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям относятся: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцати­перстной кишки, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет органа или в свобод­ную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, послеоперационный пан­креатит, перитонит, кишечная непроходимость.

К поздним осложнениям принято относить: эррозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходи­мость анастомоза и кишечника, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, послеоперационные грыжи.

Наконец, как и при всех операциях, возможны посленаркозные и связанные с операционной травмой ослож­нение: шок, ателектаз легкого, пневмонии, тромбэмболии различной локализации.

Большая часть возникающих послеоперационных осложнений требует для своей коррекции выполнения неотложных релапаротомий. Можно прогнозировать их частоту, так как частота неотложных релапаротомий довольно Закономерно совпадает с числом первичных операций в соотношении 1:15. Неотложные релапаро­томий требуют при их выполнении очень высокой ква­лификации хирурга, поскольку летальность при них ко­леблется от 23,5% до 71,2%. Неслучайно В. Оппель эту главу хирургии называл “несчастиями в хирургии”.

Располагая собственными клиническими данными о 1185 резекциях желудка, мы отметили, что частота не­отложных релапаротомий составила 5,7%, что соответ­ствует данным других авторов, у которых эта цифра колеблется от 0,5 до 6,7%- Причинами неотложных ре­лапаротомий, а следовательно, и причинами возникно­вения осложнений является множество факторов: воз­растание хирургической активности, расширение объема операций, увеличение заболеваемости, дефекты опера­тивной техники, прогрессирование основного заболева­ния, выжидательной тактикой при неясном диагнозе, поздней госпитализацией, изменение возрастных контингентов больных и, как не странно, прогрессом в хи­рургической оснащенности. Общая летальность после неотложных релапаротомий колеблется от 23,5 до 71,2% (по нашим данным 38,4%), но при отдельных видах осложнений она колеблется в еще больших диапазонах и достигает более высоких цифр.

Отсюда понятна актуальность ранней диагностики послеоперационных осложнений и своевременность вы­полнения повторной операции. В то же время, неотлож­ная релапаротомия не носит еще характера рассчитан­ной тактики, а “хирургу не всегда легко решиться на эту операцию без больших надежд на благоприятный исход. Упущенное же время обратно пропорционально проценту выздоровления” (С. Кривошеев, С. Рубашов). Трудности распознавания осложнений в раннем после­операционном периоде также обусловлены достаточно большим количеством причин: отсутствием четких кри­териев “нормы и патологии” послеоперационного перио­да, затушевыванием клинических проявлений осложне­ний, проводимым лечением; малой информативностью, а зачастую и необъективностью клинико-лабораторных методов; наличием психологического барьера, который трудно переступить лечащему врачу.

Как и осложнения послеоперационного периода, так и выполнение неотложных релапаротомий, чаще отмечаются у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 8,7 %, язвенной болезни желудка—3,9% и после ушивания прободных язв желудка—5,4% от общего числа операций при этих заболеваниях. |

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза является не частым (0,4%), но очень опасным ослож­нением. Причины возникновения этого осложнения за­ключаются в следующем: непрочно наложенные швы на культю желудка, редко наложенные швы, воспалитель­ные и дистрофические изменения стенки желудка, моторно-эвакуаторные нарушения, ошибки в наложении анастомоза. Мы в клинике этого осложнения не наблю­дали. Тем не менее, необходимо отметить, что чаще все­го расхождение швов наблюдается на стыке швов обеих стенок желудка и кишки, в верхнем углу анастомоза. Профилактикой этого осложнения является тщательное наложение швов в этом месте с применением методики С. Юдина с инвагинацией угла по малой кривизне с по­мощью потягивания за свободный конец внутренней кетгутовой нити и последующим наложением серо-серозных швов, укрытием верхнего угла и линии швов с помощью приводящей петли.

Расхождение швов гастроэнтероанастомоза проявля­ется перитонитом. При распознавании осложнения, ле­чение его заключается в релапаротомии, ушивании саль­ником имеющегося дефекта, дренировании брюшной по­лости трубкой и тампоном. В ряде случаев дефект в анастомозе можно превратить в гастростому на кате­тере.

Частота недостаточности швов культи двенадцати­перстной кишки встречается намного чаще — от 0,1 до 4,4% (по нашим данным 1,6%). В каждом седьмом слу­чае расхождения швов культи двенадцатиперстной киш­ки наступает летальный исход (50—80% по данным ли­тературы, у нас — 68 %).

Причины возникновения этого осложнения подразде­ляются в зависимости от ряда факторов на следующие:

1. Анатомические: короткий верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, близкое расположе­ние протоков.

2. Патологические: общие (анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение) и локальные (рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной

кишки и окружающих тканей; глубокая пенетрация в печеночно-двенадцатипврстную связку, поджелудочную железу; гигантские или множественные язвы; отек тка­ней; непроходимость приводящей петли, приводящая к повышению давления в культе).

3. Технические: мобилизация культи свыше 2 см; перевязка крупных сосудов, питающих культю, девитализация тканей культи жомами и зажимами; недостаточ­ное наложение швов; расположение тампонов и дренажей вблизи культи; применение нерациональной мето­дики в соответствующем случае.

Приведенные выше причины несомненно были учте­ны в клинике при выборе способа укрытия культи: ис­пользовался механический шов с дополнительными уз­ловыми швами, двухрядные узловые швы, атипичное ушивание, метод улитки С. Юдина, укрепление линии шва участком свободного или “на ножке” сальника. С целью предупреждения развития несостоятельности культи при “трудных язвах” и неуверенности в надеж­ном закрытии культи, применялись профилактические меры в виде трансназального дренирования приводящей петли через анастомоз, дренирование подпеченочного пространства, резекция желудка на длинной петле. Очень сдержанно клиника относится к резекциям “на выключение”.

Клинические проявления несостоятельности могут быть разными. В одних случаях имеет место бурное на­чало с клиникой разлитого перитонита, когда нет от­граничивающих спаек, возникает картина, напоминаю­щая перфорацию полого органа. В других случаях не­состоятельность проявляется образованием инфильтрата в правом подреберье с последующим прорывом гнойни­ка либо в брюшную полость, или наружу; то есть воз­никает дуоденальный свищ. Возможен третий вариант благоприятного течения инфильтрата с его рассасыва­нием.

Накопленный клиникой опыт позволяет рекомендо­вать следующую линию поведения. В случаях диагно­стики несостоятельности швов культи и нарастания перитонеальных явлений показана релапаротомия. Обез­боливание общее. Доступ через старую рану с хорошей санацией брюшной полости растворами антисептиков. При наличии явного дефекта в области ушитой культи через него в просвет вводят .резиновую трубку соответствующего диаметра, снаружи окутанную сальником. Трубку герметично укрепляют в контрапертурной ране. К зоне культи двенадцатиперстной кишки подводят перчаточно-марлевые тампоны и перчаточно-трубчатый дре­наж, вводимые через дополнительные разрезы; выпол­няется активная аспирация дуоденального содержимого. Заслуживает внимания наложение еюностомы по Майдлю для полноценного энтерального питания больного. Одновременно проводится полноценная интенсивная те­рапия, подавление секреции поджелудочной железы (эфедрин, атропин, бикарбонат натрия). Хороший эф­фект получают при введении трасилола через свищ и внутривенно капельно 2 раза в день. Постоянно должна проводиться терапия, направленная на борьбу с мацера­цией кожи: частые (3—4 раза в день) перевязки, защи­та кожи различными мазями, пастами, маслами, при­сыпками. Иногда хорошим эффектом обладает рентге­нотерапия.

Возможно возникновение другой ситуации при пов­торном вмешательстве, когда явного дефекта обнаружить не удается, а попытка хорошей ревизии чревата опасными последствиями в виде кровотечения и генера­лизации гнойного процесса. В этих случаях необходимо ограничиться тампонированием и дренированием брюш­ной полости через контрапертуры, установив трубку в физиологическом положении, позволяющей ей в после­дующем улавливать изливающуюся желчь и дуоденаль­ное содержимое. Во всех случаях оперирования через 2—3 дня дуоденальный свищ неизбежно открывался и в повязке появлялось отделяемое двенадцатиперстной кишки.

Лечение несостоятельности швов культи двенадцати­перстной кишки, а другими словами, дуоденального сви­ща, требует от врача терпения и упорства, использова­ния всех известных способов лечения. Только в этом случае и при своевременной диагностике возможен ус­пех.

Повреждения внепеченочных желчных протоков воз­можны при выраженном спаечном процессе, больших язвенных инфильтратах и низко расположенных дуоде­нальных язвах, при которых затруднена мобилизация двенадцатиперстной кишки. Возможны следующие виды . повреждений желчных протоков (Е. В. Смирнов): сдавление или прошивание общего желчного протока, пристеночное ранение протока, поперечное пересечение про­тока. Самое главное в этой ситуации не просмотреть ранения протока и предпринять все возможное для его распознавания. Поэтому нужно при подозрении на трав­му протоков выполнить инструментальную ревизию про­тока после холедохотомии, провести пробу с метиленовой синькой, введенной в желчный пузырь, и проконт­ролировать ее ход; выполнить операционную холангиографию.

Сдавление или прошивание протока проявляется на­растающей механической желтухой. Нет необходимости заниматься поисками причин возникновения и диффе­ренцировать ее с паренхиматозной, а тщательно проана­лизировать ход операции при укрывании культи двенад­цатиперстной кишки, как возможный путь развития желтухи. Оптимальным сроком для повторной операции считается 10—12 день после первой операции. Возмож­но выполнение таких типов операций, как холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, направленных на восстановление оттока желчи в кишечник.

При пристеночном ранении протока производится ушивание его с подведением к месту ранения дренажа. Если ранение достигает половину диаметра протока, то лучше ушить его на скрытом транспапиллярном дренаже.

В случаях поперечного пересечения протока восста­новление его возможно применением следующих опера­ций: восстановление целостности протока на дренаже или без него; пересадка желчного протока в желудок или двенадцатиперстную кишку; наложение обходных анастомозов после перевязки обоих концов поврежден­ного протока — холецистогастростомия или холецисто­дуоденостомия.

Кровотечение после резекции желудка может быть в просвет желудочно-кишечного тракта и в свободную брюшную полость. Частота его составляет 2%. Мы наблюдали кровотечение у 0,8% больных. Чаще отмечает­ся кровотечение в просвет органов. Оно может происхо­дить из плохо лигированных или не дотированных со­судов культи желудка или кишки в области анастомоза, сосудов культи двенадцатиперстной кишки, оставшейся язвы при резекции на выключение, и из незамеченной язвы при сочетанных язвах.

Кровотечение в брюшную полость бывает в результате соскальзывания лигатур с сосудов, из спаек и оставленного дна пенетрирующей язвы; паренхиматоз­ным (незамеченная травма печени, селезенки).

Кровотечение обычно возникает в первые 24 часа и проявляется соответствующей клиникой кровотечения: кровавой рвотой при кровотечении в просвет желудка — при внутреннем или скоплением крови в свободной брюшной полости — при интраперитонеальном кровоте­чении. Одновременно с этим наблюдается учащение пульса и падение артериального давления. При функцио­нирующей дренажной трубке диагноз поставить не труд­но. Своевременно предпринятая релапаротомия с реви­зией и остановкой кровотечения, как правило, приносят успех. Основные характерные признаки внутрибрюшного кровотечения: более темный цвет крови свидетельст­вует о кровотечении из паренхиматозного органа, ярко-красный цвет—о повреждении артерии. Источник кро­вотечения труднее определить, когда крови немного, и особенно, когда речь идет о гематоме, которую не хоте­лось бы трогать. Лигирование гематомы “в массе” — ошибочное действие. Нужно настойчиво искать кровото­чащий сосуд, потому что опасность не в гематоме, а в маскирующем ее повреждении. Тщательно, иногда с рас­сечением серозного покрова над гематомой, опорожня­ется и промывается ее полость и на глаз производится остановка кровотечения.

Кровотечение в просвет органов из шва анастомоза довольно легко подтвердить введением в просвет куль­ти желудка обычного зонда: вытекание крови подтвер­дит диагноз. Истинная величина кровопотери при этом может быть больше, так как быстро образуются сгустки. Установив предположительный источник кровотечения, диагностику и лечение проводят одновременно, что поз­воляют современные средства, в частности фиброгастро-скопия. Культя желудка отмывается от крови и сгуст­ков холодным или горячим физиологическим раствором. Если источником кровотечения являются сосуды линии шва анастомоза, то возможно выполнение нескольких манипуляций: электрокоагуляции, аппликации и местных инъекций лекарственных препаратов, эмболизация со­суда. При кровотечениях из экстрамуральных сосудов глубоких и пенетрирующих язв окончательная останов­ка кровотечения методом электрокоагуляции недоста­точна и методом выбора должна быть экстренная опе-рация. Параллельно с этими лечебно-диагностическими мероприятиями применяется общая гемостатическая те­рапия и переливание крови. Контролем за гемостазом служит количество отделяемой крови через назогастральный зонд. При кровопотере 500 мл в час или при продолжении кровотечения на фоне выполняемых ука­занных выше лечебных процедур, когда не прекращается кровавая рвота, нарастает анемия, падает артериаль­ное давление, необходимо выполнить релапаротомию. Операция выполняется под общим обезболиванием и одновременным восполнением кровопотери. Доступ че­рез операционную рану. Культя желудка открывается (параллельно линии анастомоза) продольной, высоко проходящей гастротомией. Прежде всего нужно обеспе­чить хорошую видимость: эвакуировать сгустки и кровь, промыть культю теплым физиологическим раствором и после этого приступить к ревизии зоны анастомоза, ос­мотром кардии, свода и культи желудка. Стенку культи лучше выпячивать рукой, при этом источник кровотече­ния иногда обнаруживается в незамеченном ранее поли­пе, варикозных узлах, язве пищевода или культи же­лудка. При кровотечении из линии шва выполняют по­вторный гемостаз с помощью наложения швов. Обычно этого бывает достаточно для остановки кровотечения. К ререзекции культи и наложению нового анастомоза прибегают чрезвычайно редко. В случаях диффузного кровотечения при эррозивном гастрите культи показана ваготомия.

При подозрении на кровотечение из отводящей петли тонкой кишки источник кровотечения обнаруживается энтеротомией. Выпячивая стенку кишки изнутри с по­мощью прикрепленного к зажиму тампона можно обна­ружить источник кровотечения.

В худшей ситуации оказываются и больной, и хирург при возникновении кровотечения из оставленной или не выявленной язвы двенадцатиперстной кишки. Это кро­вотечение бывает неожиданным и интенсивным, а пер­вым проявлением его. может быть дегтеобразный стул. Возникает кровотечение через несколько суток после резекции. В этом случае показана неотложная релапаротомия, так как повторные переливания крови успеха не приносят, являясь по существу лишь опасной отсроч­кой операции. Под общим наркозом и при непрерывном переливании крови открывают брюшную полость первоначальным доступом. При подтверждении кровотече­ния (переполненная культя кишки) выполняют либо дуоденотомию, что лучше, либо открывают культю. При появлении обильного и интенсивного кровотечения, воз­никающего после туалета культи, вводят в кратер язвы палец, останавливая кровотечение и ожидая выравни­вания кровяного давления. После этого приступают к тщательной обработке язвы. Небольшую язву можно ушить “матрацным” или “крестовидным” швом. Часто источником кровотечения в дне язвы является желудочно-двенадцатиперстная или поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Если попытки прошить их в ране не удаются, то необходимо прибегнуть к перевязке их сна­ружи. Полезно при этом перевязать желудочную и пра­вую желудочно-сальниковую артерию. Повторное закры­тие культи двенадцатиперстной кишки или ушивание дуоденотомической раны всегда бывает трудным и не­прочным. Поэтому обязательным является введение в отводящую петлю трансназального зонда для отсасыва­ния содержимого и предупреждения гипертензии. К куль­те кишки обязательно подводят улавливающий дренаж, выводимый через контраппертуру.

Послеоперационное ведение больного требует при­стального внимания для исключения возможности по­вторного кровотечения (контроль за количеством отде­ляемого из назогарстрального зонда), адекватного воз­мещения потерь крови и жидкостей организма. После гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС про­водятся профилактические мероприятия. Исходы по­вторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв. Мы по­теряли трех из восьми больных при своевременно пред­принятой релапаторомии.

Нарушения эвакуации содержимого желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильт­рат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содер­жимого. Часто такой инфильтрат возникает в остатках большого сальника. По сведениям отечественных и зарубежных хирургов частота анастомозитов колеблется в пределах от 1 до 10%.

Причинами возникновения анастомозитов служат многие факторы, среди которых выделяют инфекцию ра­ны, травматизацию тканей в зоне анастомоза, склон­ность организма к гиперпластическим процессам, непе­реносимость шовного материала (в большей степени кетгут). Все же ведущим моментом является техника наложения шва на “губы” анастомоза. Накладывая швы на ткани кишки и желудка, необходимо стремить­ся захватывать как можно меньше тканей при наложе­нии погружных швов; выполнять наложение гемостати-ческого шва на сосуды подслизистого слоя; избегать из­лишней частоты накладываемых швов; применять тон­кий шелк для серозно-мышечного шва. Более физиоло­гичным является применяемый и у нас в клинике шов с узелками нитей, располагающимися внутри просвета. В процессе заживления любого анастомоза швы проре­зываются в просвет его; при шве с узелками внутри прорезывание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

Большое значение о профилактике анастомозита имеет способ резекции желудка. Более 10 лет клиника применяет резекцию желудка с наложением термино-латерального горизонтального желудочно-еюнального анастомоза на короткой, петле. Преимущества этой опе­рации (К. Г. Комарчев) заключается в четком дозиро-вании ширины анастомоза (2—2,5 см), арефлюксном характере его, что обеспечивает порционное опорожне­ние культи желудка. В случаях трудного закрытия куль­ти двенадцатиперстной кишки, в целях ее декомпрессии, как средство профилактики несостоятельности швов культи, дополнительно накладывается соустье по Брау­ну. Ближайшие и отдаленные сравнительные данные подтверждают большую физиологичность этой методики резекции желудка при язвенной болезни.

Отек тканей в области анастомоза в первые 2—3 дня после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выражен­ных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и подавленной секрецией ведет к резкому нару­шению эвакуации, застою содержимого, продолжаю­щимися от 3 до 5 дней. Затем с уменьшением отека, восстановлением тонуса, застой уменьшается и в большинстве случаев отек себя ничем не проявляет, так как захватывает только слизистую, и вскоре исчезает. Если же воспалительный отек распространяется со слизистой на мышечную и серозную оболочку, то возникает анастомозит (7—10 сутки после операции) и в дальней­шем—инфильтрат, который и является наиболее частой причиной непроходимости анастомоза.

Клинически анастомозит проявляется болями в эпигастральной области, чувством переполнения, тяжести и рвотой обильными количествами желудочного содержи­мого с примесью желчи или без нее. Рвоты приносят кратковременное облегчение, но повторяются много­кратно в течение суток. При осмотре больного опреде­ляется запавший ниже пупка и вздутый в эпигастрий живот, выражен шум плеска, иногда пальпируется ин­фильтрат. При фиброгастроскопии соустье резко суже­но, спазмировано; края его отечны, гиперемированы. Рентгенологически культя желудка расширена, барий совсем не проходит или проникает в незначительных ко­личествах в тонкую кишку и может задерживаться в культе на несколько суток.

При возникновении анастомозита проводится энер­гичное протйвопоспалительное лечение: антибиотики, атропин, супрастин, хлористый кальций внутривенно, но­вокаин внутривенно и внутрь, смесь спирта с глицери­ном, согревающие компрессы и диатермия на брюшную стенку. Обязательной является постоянная эвакуация желудочного содержимого из культи желудка, количе­ство которого при нормальном послеоперационном пе­риоде на третьи сутки не превышает 500 мл, а на пя­тые—100 мл, тогда как при нарушении эвакуации ко­личество его достигает 2—3 литров. Отсюда необходи­мость адекватной коррекции потерь электролитов (осо­бенно калия), белков, жидкости. В связи с этим важно правильно и рационально питать больного естественным путем. В клинике используют для этого следующую ме­тодику. При проведении фиброгастроскопии через при­бор проводится тонкий ниппельный хлорвиниловый зонд на 40—50 см через анастомоз в отводящую петлю и через него осуществляется капельное введение жидкости и питательных продуктов (бульон, молоко). Оральный конец дренажа выводится трансназально и фиксируется пластырем. Наряду с этим проводится промывание куль­ти желудка раствором ромашки с добавлением адреналина, вводятся кортикостероиды к области анастомоза. Кортикостероиды применяются и парентерально. При отсутствии эффекта от указанной терапии показано при­менение рентгенотерапии с облучением зоны анастомоза по 50—100 рад 2 раза в неделю. Великолепным деиствием при анастомозите обладает гипербарическая оксигенация, выполняемая больным в течение 10—12 дней. Приведенный комплекс консервативной терапии обычно приводит к излечению больного.

При прогрессировании инфильтрата и неуспехе кон­сервативной терапии и динамическом рентгенологиче­ском подтверждении нарушения пассажа по абсолют­ным показаниям предпринимается операция, которая обычно заключается в наложении нового гастроэнтероанастомоза.

Нарушения эвакуации из культи желудка могут быть вызваны и органическими причинами, возникающими в результате изменившихся анатомических взаимоотноше­ний в результате операции, а также ошибками опера­тивной техники. К ним относятся различного рода внут­ренние ущемления: в неполностью ушитом отверстии брыжейки поперечноободочной кишки петли тонкой или толстой кишки, соскальзывание культи желудка и ущем­ление ее в отверстии мезоколон. Клинически эти ослож­нения проявятся картиной высокой кишечной непрохо­димости: болями в эпигастральной области, рвотой со­держимым желудка и желчью; иногда может опреде­ляться шум плеска и неподвижное болезненное образо­вание в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается в освобождении ущемленного органа и повторной тщательной фиксации культи желудка в от­верстии мезоколон. Профилактика внутренних ущемле­ний заключается в тщательном ушивании образовав­шихся после операций щелей и карманов за приводя­щей петлей, между брыжейками петель анастомоза и в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Тяжелым послеоперационным осложнением резекций желудка является послеоперационный панкреатит, на­блюдаемый в 0,6—6,2%; у нас 0,9% больных также име­ли такое осложнение. Основными причинами развития панкреатита считают травму поджелудочной железы, сосудистые нарушения, застой в желчных и панкреати­ческих протоках и культе двенадцатиперстной кишки, асептическое или микробное поражение брюшины, окружающей железу. Клиника такого панкреатита отлича­ется своеобразием, поскольку он возникает на фоне дру­гих послеоперационных нарушений (атония культи же­лудка, парез кишечника), которые и маскируют начало панкреатита. Болевой синдром менее выражен, локали­зуется он в верхней половине живота, иррадиирует в поясничную область. Болям предшествует повторная рвота.

При объективном обследовании отмечаются явления пареза кишечника, небольшая ригидность мышц брюш­ной стенки. Часто на первый план выступают явления сосудистой недостаточности (частый пульс плохого на­полнения) и общая интоксикация. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом. Важным признаком явля­ется повышение уровня диастазы в моче. Помогает диаг­ностике определение диастазы в отделяемом из брюш­ной полости, содержание которой бывает повышено рань­ше и выше, чем уровень диастазы в моче.

Лечение послеоперационного панкреатита проводится так же, как и острого, и направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с болью, явлениями шока и инфекцией. В последние годы при лечении послеопера­ционных панкреатитов стали применять гипотермию и рентгенотерапию на область поджелудочной железы. При безуспешности консервативной терапии, появлении признаков перитонита предпринимается оперативное ле­чение. Операция заключается в ревизии органов брюш­ной полости, удалении некротически измененных тканей и секвестров, санации и введении в область поджелу­дочной железы новокаина с антибиотиками и подведе­нии ниппельного дренажа под капсулу поджелудочной железы для введения новокаина, антибиотиков и инги­биторов протеаз.

Результаты лечения этого осложнения остаются не­удовлетворительными: 75—85% больных погибают, у нас в клинике летальность составила 55%.

К другим осложнениям, которые возникают после резекции желудка, относят непроходимость кишечника, образование межкишечного и поддиафрагмального абс­цессов. Течение и лечение этих осложнений уже рас­сматривались раньше.

Перитонит—самое грозное осложнение после опера­ций на желудке. Перитонит является самой частой причиной неотложных релапаротомий, составляя 57,5%, при этом в 66,2% перитонит вторичный, а в остальных—про­должающейся. Мы отметили развитие перитонита после резекций желудка у 42% больных. Перитонит является и основной причиной смерти больных. Лечение перито­нита мы рассмотрим в соответствующей лекции.

Заслуживает внимания изучение проблемы язвенной болезни у лиц пожилого, и старческого возраста. До 20% болеющих язвенной болезнью имеют возраст старше 60 лет. Факт меньшей поражаемости пожилых наводит на мысль о возможности у них своеобразного течения заболевания, в то же время с возрастом случаи язвен­ной болезни учащаются; более чем у 30% больных это заболевание развилось после 60 лет. В связи с этим различают “старую” многолетнюю язву, возникшую в "более молодом возрасте, и “старческую”, возникшую впервые.

Особое место в патогенезе “старческой” язвы отво­дится сосудистому фактору. Атеросклеротические изме­нения сосудов питающих стенку желудка и двенадцати­перстной кишки, на фоне сниженной ее сопротивляемо­сти обусловливают развитие местных трофических рас­стройств, имеющих место как в зоне язвы, так и за ее пределами.

Меняется и соотношение язв как по локализации у лиц старческого возраста, так и в зависимости от пола. Если общее соотношение мужчин и женщин обычно рав­но 5:1, то среди лиц пожилого и старческого возраста число женщин увеличивается—3:1. В более молодые годы превалирует дуоденальная язва, тогда как у пожи­лых — желудочная.

Сведения о клинической картине язвенной болезни у пожилых больных противоречивы. Остаются неполно­стью решенными вопросы хирургической тактики у этой группы больных и ее осложнениях (Н. И. Бойцов). Од­нако повседневная клиническая работа показывает, что основные клинические проявления язвенной болезни встречаются у большинства пожилых больных и вряд ли нужно их выделять в особую группу. Но знание своеобразия течения и особенностей клиники язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста безус­ловно необходимо каждому врачу. Укажем ряд особен­ностей клинической картины язвенной болезни у лиц по­жилого и старческого возраста: короткий желудочный анамнез, стертость клинической картины (нерезко вы­раженный болевой синдром, часто не имеющий зависи­мости от приема пищи, отсутствие периодических обост­рении, отсутствие сезонности, более выраженные диспеп­сические нарушения); значительные размеры язвенного дефекта; гипоацидные состояния; меньшая склонность к заживлению язв; наклонность язв к осложнениям и ре­цидивам; увеличение числа “немых” язв, проявляющих себя кровотечением или перфорацией; возрастные опас­ности малигнизации язв; наличие разнообразных сопут­ствующих заболеваний, требующих лечения лекарствен­ными препаратами, усугубляющими течение язвенной болезни (салицилаты, глюкокортикоиды).

Наиболее частыми и опасными осложнениями язвен­ной болезни у пожилых больных бывает гастродуоденальное кровотечение. Клиника его мало чем отличает­ся от таковой у молодых больных и проявляется теми же симптомами. У части больных за несколько дней до появления кровотечения наблюдалось усиление болей в эпигастрии (симптом Бергмана), которые уменьшались или прекращались с началом кровотечения. Чаще кро­вотечение возникает из язв желудка, вблизи расположе­ния крупных артериальных стволов, что делает малове­роятной самостоятельную остановку кровотечения и рез­ко снижает эффективность консервативной терапии.