Обсуждение

Основой диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота является ана­лиз клинической картины и информации, полученной при физикаль­ном исследовании. Однако из-за крайней тяжести состояния большин­ства пострадавших хирург ограничен во времени для диагностических поисков и тем более динамического наблюдения. Дефицит во време­ни особенно ощутим при массовом поступлении пострадавших. Между тем перед врачом стоит задача не только распознать внутрибрюшную катастрофу, но и выявить доминирующее, определяющее тяжесть со­стояния больного повреждение, от чего зависят целесообразность, характер и продолжительность противошоковой терапии, последова­тельность и объем оперативного вмешательства. Несомненно, что широкое внедрение в практику вспомогательных методов исследова­ния, отвечающих требованиям экспресс-диагностики, существенно улучшило результаты лечения данного контингента пострадавших. Объективизация симптоматики на основе аппаратных и инструмен­тальных методик приобретает особую значимость при наличии трав­мы головы и таза. Вместе с тем с увеличением арсенала диагностичес­ких средств, как это ни парадоксально, возросла опасность несвое­временного оказания неотложной помощи из-за назначения ненуж­ных, а порой еще и трудоемких, усугубляющих тяжесть состояния больных, методов исследования. Хирург должен ответственно отнес­тись к выбору оптимального количества этих методов с учетом не толь­ко их разрешающей диагностической способности, но и степени ин­вазивности. Мы полностью разделяем точку зрения клиницистов (С. Ф. Багненко и соавт., 2001; Г. Н. Цыбуляк, С. Д. Шеянов, 2001; К. Lautenng et al., 1987), утверждающих, что все диагностические ис­следования должны выполняться в условиях противошоковой опера­ционной (за исключением компьютерной томографии головного моз­га), причем имеющаяся в распоряжении хирурга даже самая современ­ная диагностическая аппаратура не уменьшает значимости физикаль­ных методов исследования.

При решении вопроса о срочности и последовательности опера­тивного вмешательства врачу следует уточнить, какое из имеющихся повреждений в наибольшей степени определяет тяжесть состояния пострадавшего и каков генез развития патологического процесса.

В отношении пострадавших с сочетанной закрытой травмой жи­вота и груди мы, как и большинство хирургов, являемся сторонни-

ками активной тактики при распознанной внутрибрюшной катаст­рофе и сдерживающей в случаях травм органов груди (Е. А. Вагнер, 1981; М. В. Гринев и соавт., 1987; В. А. Черкасов и соавт., 2000). Показаниями к торакотомии являются большой или прогрессирую­щий средний гемоторакс, тампонада сердца, разрывы крупных брон­хов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфи­земы средостения, разрывы диафрагмы без признаков повреждений органов живота, пневмоторакс, не устраняемый дренированием плев­ральной полости в течение 3—5 дней, свернувшийся гемоторакс, который не удается устранить лечебной торакоскопией, а также обо­снованное подозрение на повреждение жизненно важного органа груди при ухудшении состояния больного на фоне адекватной те­рапии.

При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой жи­вота и головы мы, как и другие хирурги (С. А. Павловичев, 1984; П. В. Ильин, 1986), убедились в возможности усугубления мозговой симптоматики на фоне гиповолемического шока. Поэтому продол­жающееся внутрибрюшное кровотечение обязывает к экстренной ла­паротомии и обеспечению гемостаза, а уже затем, после стабилиза­ции показателей гемодинамики, следует уточнить тяжесть повреж­дения черепно-мозгового слагаемого травмы; в исключительно ред­ких случаях возникает необходимость оперировать двумя бригадами одновременно.

У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза даже при выявленном повреждении полого органа, а также при остановив­шемся кровотечении из паренхиматозного органа лапаротомии дол­жна предшествовать противошоковая терапия. Лапаротомия на фоне шока оправдана только тогда, когда выполняется с целью достиже­ния гемостаза.

При лечении пострадавших с сочетанной травмой живота и ко­нечностей мы разделяем точку зрения хирургов, считающих, что воп­рос о применении оперативной или консервативной тактики должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае (Ю. Б. Ка-шанский, 2000). Риск выполнения остеосинтеза по неотложным по­казаниям оправдан в отношении пострадавших с открытыми пере­ломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и пле­чевой.

Таким образом, исход лечения пострадавших с сочетанной за­крытой травмой живота во многом зависит от своевременности при­менения рациональных методов терапии уже на догоспитальном этапе, раннего распознавания внутри- и экстраабдоминальных поврежде­ний, выбора оптимальной последовательности оперативного вмеша­тельства с учетом ведущего, определяющего тяжесть состояния боль­ного повреждения, адекватного объема операции и программы ин­фузионно-трансфузионной терапии с целью полноценной и макси­мально быстрой коррекции гемостаза. Возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий, кататравм, обострение кри­миногенной ситуации обязывает хирургов не только крупных мно-

гопрофильных стационаров, но и центральных районных больниц быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи пострадав­шим с сочетанными повреждениями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч. тр. / Под ред. С. В. Багненко, С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапота.— СПб., 2002.— 387 с.

Брюсов П. Г., Ефименко Н. А., Розанов В. Е. Оказание специализированной хирур­гической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. — 2001.- № 1.- С. 43-47.

Вопросы патофизиологии и патогенетического лечения сочетанной травмы гру­ди: Сб. науч. тр. / Под ред. А. П. Кузьмичева.— М., 1985.— 129 с.

Гальцева И. В., Гикавый В. И., Жижин В. Н. и др. Травматический шок. Оценка тяжести прогнозирования исходов.— Кишинев: Штиинца, 1986.— 174 с.

Гринев М. В., Саламатин Б. Н. Повреждения живота в структуре политравмы и шока: вопросы хирургической тактики: Респ. сб. науч. тр.— Л., 1986.— С. 78—85.

Дуданов И. П., Мельцер Р. И., Ощукова С. М., Beaufigeau M. et al. Лечение постра­давших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата: Учеб. посо­бие.— Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск, ун-та, 2000.— Ч. 2.— 102 с.

Ермолов А. С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы//50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 292-295.

Ерюхин И. А., Марчук В. Г., Лебедев В. Ф., Бояринцев В. В. Шесть принципов лечебно-диагностического процесса при тяжелой механической травме и особеннос­ти их реализации в условиях этапного лечения пострадавших // Вестн. хирургии.— 1996.— № 5.- С. 80-84.

Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при мно­жественной травме.— Л.: Медицина, 1976.— 152 с.

Ильин П. В. Клиническое течение и хирургическая тактика при краниоабдоми-нальной травме: Сб. науч. тр. / Под ред. А. П. Фраермана.— Горький, 1986.— С. 35—45.

Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С. Повреждения живота.— М.: Медицина, 1988,- 224 с.

Кузьмичев А. П., Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Колесников В. Д. и др. Сочетанная травма груди // Хирургия.— 1980.— № 8.— С. 63—68.

Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе/Под ред. Е. А. Вагнера.— Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1994.—198 с.

Романенко А. Е. Закрытые повреждения живота.— Киев: Здоров'я, 1985.— 206 с.

Сочетанная травма (клиника, диагностика, лечение): Труды НИИ скорой помо­щи им. Н. В. Склифосовского.— М., 1978.— Т. XXXIII.— 123 с.

Сочетанная травма и травматический шок (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Респ. сб. науч. тр. / Под ред. М. В. Гринева.— Л., 1988.— 143 с.

Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патоге­неза, клиника и лечение)/Под ред. С. А. Селезнева, В. А. Черкасова / Перм. гос. мед. академия.— Пермь, 1999.— 332 с.

Специализированная помощь при сочетанной травме груди, живота и опорно-двигательного аппарата: Тр. Перм. гос. мед. ин-та.— Пермь, 1981.— Т. 152.— 92 с.

Травма живота (клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. тр. / Под ред. М. М. Абакумова.— М., 1987. — 117 с.

Унгбаев Т. Э. Сочетанные и множественные травмы.— Ташкент: Медицина, 1987.— 131 с.

Урман М. Г. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной травме живота: Учеб. пособие.— Пермь, 1998.— 55 с.

Цыбуляк Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений — СПб.: Гиппократ, 1995.- 432 с.

Шапошников Ю. Г., Назаренко Г. И., Миронов Н. П., Розинов В. М. и др. Система оценки тяжести травмы (состояние и перспективы проблемы)//Ортопедия, травмато­логия и протезирование.— 1990.— № 4.— С. 1—5.

Herve С., Gaillard М., Huguenard P. Early medical care and mortality in polytrauma // J. Trauma.- 1987.- Vol. 27.- № 11.— P. 1279-1285.

Lautering K., Hofmann G., Mittlmeier Th., Huf R. Thorax — und Abdominalverletzungen beim Polytrauma // Chirurg.- 1987.- Vol. 58.- № 5.- P. 641-647.

Polk H., Flint L. Intraabdominal injuries in polytrauma // W. J. Surgery.— 1983.— Vol. 7.- № 1.- P. 56-67.

Wilker D. Bauchtrauma / Z Munch. med. Wschr.- 1982.- Vol. 124.- № 14.- P. 343-344.

ГЛАВА 10 РАНЕНИЯ ЖИВОТА

Огнестрельные ранения живота представляют собой одну из наи­более тяжелых форм боевых травм.

Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. постра­давшие с проникающими ранениями живота составили 4—5% всех получивших боевые травмы, а летальность при этом виде поврежде­ния в первый год войны достигала 70%, снизилась до 40% к концу военных действий (С. С. Юдин, 1943; П. А. Банайтис и соавт., 1952; К. М. Лисицин, 1985). Во время войны в Афганистане, боевых дей­ствий в Чечне частота ранений живота возросла до 10% при средней летальности 31,4% (И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998; Б. Н. Гусей­нов и соавт., 2000), а среди погибших в локальных войнах и воору­женных конфликтах доля огнестрельных ранений живота составила 80% (Н. А. Ефименко, 2003). Столь неблагоприятные исходы объяс­няются резко возросшей тяжестью повреждений тканей в связи с применением современного огнестрельного оружия, повреждающее действие которого усилилось не за счет большего калибра снаряда, т. е. массы, а, напротив, вследствие ее уменьшения и увеличения скорости полета, а также из-за реконструктивных особенностей — смещения центра тяжести, что сделало пулю малоустойчивой в по­лете (А. Н. Беркутов, 1975). Современные винтовочные пули при калибре 4,32—5,66 мм (ранее 7,62 мм) имеют начальную скорость полета 800—1000 м/с, летят на «пределе» устойчивости, а попадая в ткани, быстро теряют эту устойчивость, уклоняются от траектории полета, занимая нередко поперечное положение, из-за чего даже при сквозных ранениях, когда имеются входное и выходное отверстия, их сопоставление не позволяет судить о внутренней траектории пули, т. е. истинном направлении раневого канала и вероятных поврежде­ниях органов брюшной полости (Ю. Г. Шапошников, Б. Я. Рудаков, 1986; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998). Таким образом, резко воз­растает торможение пули и соответственно увеличивается количе­ство передаваемой тканям энергии за крайне короткий промежуток

времени — несколько миллисекунд, что приводит к эффекту «внут­ритканевого взрыва» с образованием временной пульсирующей по­лости, превосходящей по своим размерам ранящий снаряд в десятки раз. Именно с этим эффектом связано значительное смещение тка­ней в области раневого канала, проникновение раневого детрита, костных отломков, осколков ранящих снарядов, а также микроорга­низмов на значительное расстояние в стороны от раневого канала. Мгновенным выбросом и разбросом содержимого поврежденных паренхиматозных и полых органов, а также разбрызгиванием эле­ментов крови по типу объемного взрыва в замкнутом пространстве обусловлено нарушение целостности и функции брюшинного покрова, поверхность которого более 20 тыс. см²; возникает огне­стрельная рана с обширной раневой поверхностью (К. М. Лисицин, А. К. Ревской, 1988). Вот почему при огнестрельном ранении живо­та наблюдается более ускоренный темп развития клинической кар­тины перитонита, а летальные исходы возможны в первые 24—48 ч после ранения. Огнестрельный перитонит развивается у каждого ра­неного с огнестрельным проникающим ранением живота, и его не следует рассматривать как послеоперационное осложнение; соответ­ствующая терапия или приостанавливает его развитие, или оказыва­ется неэффективной, и тогда перитонит прогрессирует (К. М. Лиси­цин, А. К. Ревской, 1988).

Конструкционными особенностями современных ранящих сна­рядов объясняется и тот факт, что 62,3% раненых имеют множе­ственные повреждения органов брюшной полости, а у ²/₃ пострадав­ших ранения носят сочетанный характер; в состоянии шока госпи­тализируются 82,2% раненых (П. Н. Зубарев, 1996; В. И. Хрупкин и соавт., 1998).

Во Вторую мировую войну среди всех погибших на поле боя ра­ненные в живот составили 24,3%, причем обильное кровотечение и шок явились причиной смерти 85,3% раненых. Своевременной счи­талась госпитализация в течение 12 ч после ранения; в эти сроки на ДМП поступило 76,7% раненых, а оперативная активность состави­ла 75,5% (К. М. Лисицин, 1985). В Афганистане квалифицированная хирургическая помощь уже в пределах 3 ч с момента травмы была оказана 92,1% раненных в живот, а оперированы 99,5% (П. Г. Али­сов, 1998). В современных локальных войнах превалируют пулевые ранения — 60,2%; на долю осколочных ранений приходится 36,2%, закрытых дистанционных при минно-взрывных отрывах конечно­стей - 3,6% (И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998).

Критерием при решении вопроса о необходимости лапаротомии при ранах брюшной стенки является дифференциация проникаю­щих и непроникающих ранений. Выпадение пряди сальника, петли кишки или истечение содержимого желудочно-кишечного тракта, что встречается чрезвычайно редко, наблюдается у 5—10,7% постра­давших с проникающими ранениями живота (Г. И. Перминова, С. Ю. Азем, 1988; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998). При отсут­ствии достоверных признаков проникающего характера ранения про-

водится первичная хирургическая обработка раны с ревизией и «про­грессивным» расширением раневого канала. Данный метод оказыва­ется сложным и травматичным при локализации раны в поясничной или ягодичной области, т. е. когда требуется рассечение большого мышечного массива и реальна опасность потерять направление ра­невого канала. В такой ситуации предлагается контрастирование ра­невого канала — вульнерография (G. Haddad et al., 1970). Рентгенов­ские снимки делаются в двух проекциях. Непременным условием для производства вульнерографии является госпитализация постра­давших не позднее 3—4 ч с момента ранения, т. е. в сроки, когда раневой канал еще не сомкнулся и в нем не развился воспалитель­ный процесс.

Некоторые авторы считают, что исследование раневого канала инструментом в современных условиях не имеет ничего общего с зондированием раны, используемым в прошлом веке, когда при ра­нениях живота не применялось оперативное вмешательство; осто­рожное, исключающее насилие продвижение инструмента (длинно­го зажима, корнцанга) по раневому каналу может служить простым и достоверным приемом распознавания проникающего характера ра­нения (И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998). Однако вряд ли следует упрощать технику проведения данного исследования, нивелируя воз­можные осложнения, тем более с учетом особенностей ранения из современного скорострельного оружия с изменяющейся траектори­ей полета пули в тканях раненого. Рана может находиться вдали от живота, например на бедре, и все же проникать в брюшную полость.

Поэтому при обследовании больного прежде всего оценивается клиническая картина, интерпретируется информация, полученная с помощью общеизвестных и доступных методов физикального и лабораторного исследований (Г. Н. Цыбуляк, 1985). Полезную ин­формацию можно получить, используя обзорную рентгенографию или рентгеноскопию брюшной полости, а также ультразвуковое исследование. При отсутствии отчетливой клиники внутрибрюш­ной катастрофы возникают показания к инструментальным мето­дам исследования. Наиболее простым и доступным является лапа­роцентез (J. Fibak, J. Kolasinski, 1986); разрешающая диагностичес­кая способность лапароскопии, несомненно, выше. Однако одно­кратное лапароскопическое исследование не всегда позволяет исключить небольшие по размеру повреждения полых органов, что заставляет прибегать к контрольным исследованиям.

Необходимость тщательного обследования диктуется еще и тем обстоятельством, что и непроникающие огнестрельные ранения живота за счет эффекта временной пульсирующей полости могут сопровождаться повреждением внутренних органов (К. М. Лиси-цин, А. К. Ревской, 1988; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998).

Во время Великой Отечественной войны раненые с проникающи­ми ранениями живота служили своего рода индикатором организации медицинской помощи. Операция рассматривалась как основной ком­понент противошоковой терапии, срочность которой возрастала тем

больше, чем тяжелее был шок. Такая тактика при огнестрельных ра­нениях оказалась оправданной, так как только у 9,3% раненых при лапаротомии не было обнаружено повреждений органов (В. А. Доли­нин, 1975; К. М. Лисицин, 1985; Ю. Г. Шапошников, Б. Я. Рудаков, 1986; П. Г. Алисов, 1998). Учитывая возможность выявления самой разнообразной патологии, раненные в живот должны доставляться в многопрофильные госпитали, а в мирное время — в крупные, также многопрофильные хирургические стационары, так как ²/₃ пострадав­ших имеют сочетанные повреждения (П. Н. Зубарев, 1996).

На основании опыта лечения 2687 раненных в живот в Афганис­тане И. А. Ерюхин и П. Г. Алисов (1998) считают целесообразным с учетом очередности выполнения хирургического вмешательства вы­делять 3 группы больных. Первая группа — раненые с кли­никой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которые на­правляются непосредственно в операционную; предоперационная под­готовка этому контингенту раненых осуществляется в ходе анестези­ологического пособия и в то время, которое необходимо для подго­товки бригады хирургов к работе. Вторая группа — раненые с отчетливой картиной внутрибрюшной катастрофы, но со стабиль­ной гемодинамикой, без тяжелого эндотоксикоза или водно-элект­ролитных расстройств; их также направляют в операционную, если нет пострадавших с клиникой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Третья группа — раненые, у которых проникаю­щий характер ранения необходимо еще доказать, используя допол­нительные методы исследования, а также нуждающиеся в прове­дении комплексной интенсивной предоперационной подготовки с целью нормализации основных показателей гомеостаза. Не следует переоценивать значение оперативного вмешательства как противо­шокового фактора, если врач убежден, что нет продолжающегося кровотечения (А. А. Бочаров, 1967). Проведенная по показаниям пре­доперационная подготовка в течение 1—2 ч существенно улучшает переносимость операции (П. Н. Зубарев, С. А. Анденко, 1990). Ког­да раненые с поля боя вертолетами за 2—4 ч доставляются в госпи­таль и в пути им проводится инфузионная и антибактериальная те­рапия, целесообразность дополнительной предоперационной подго­товки решается строго индивидуально (R. Rosin, J. Kleinman, 1987).

Наиболее частой причиной летальности у раненных в живот является перитонит (С. С. Юдин, 1960). Развитию и прогрессиро­ванию перитонита в раннем периоде травматической болезни благоприятствуют повреждение и нарушение трофики кишечника с инфицированием брюшной полости на фоне иммунодефици­та (Ю. Б. Шапот и соавт., 1995). Поэтому большинство хирур­гов рекомендуют начинать введение антибиотиков еще до опера­ции, причем применять препараты широкого спектра действия или сочетать несколько препаратов, чтобы подавить как аэробную, так и анаэробную флору (Г. Н. Цыбуляк, 1985; П. Н. Зубарев, С. А. Анденко, 1990; V. O'Donnell et al., 1978; R. Nelson et al., 1986; I. Brook, 1988).

Современная концепция лечебно-эвакуационного обеспечения предусматривает развертывание многопрофильных полевых госпи­талей в непосредственной близости от района вооруженного конф­ликта для оказания специализированной хирургической помощи. В такой ситуации практически исключается необходимость довра­чебной помощи, а первая врачебная помощь становится единствен­ным этапом подготовки раненых перед их эвакуацией в многопро­фильные военные госпитали первого эшелона (Е. К. Гуманенко, 2001). Таким образом, для большинства раненых эвакуация и лечение осу­ществляются по схеме: поле боя — вертолет — госпиталь (А. Г. Ко­стюк и соавт., 2001).

Лечебно-тактические установки при огнестрельных ранениях живота, выдержавшие испытание временем, у нас в стране полно­стью перенесены на проникающие колото-резаные ранения живота, которые, как известно, у 40—50% пострадавших не сопровождаются повреждением внутренних органов (Б. Е. Стрельников и соавт., 1970,

A. Stein, 1972; D. Demetriades, В. Rabinowitz, 1987). Энергия неогне­
стрельного оружия относительно невелика и затрачивается преиму­
щественно на проникающее действие и повреждение тканей только
в зоне раневого канала (Ю. Г. Шапошников, Б. Я. Рудаков, 1986), а
такой орган, как кишка, имеет тенденцию «ускользать» от ножа или
другого холодного оружия (P. Friedmann, 1968). В то же время после
диагностической лапаротомии возможны тяжелые послеоперацион­
ные осложнения, иногда с летальным исходом, чему способствует
неподготовленность желудочно-кишечного тракта. Так, спаечная
болезнь после диагностической лапаротомии развивается у 7,7—9,9%
оперированных (Н. С. Тимофеев, Р. И. Житнюк, 1970). Немаловаж­
ное значение имеет и экономический эффект дифференцированно­
го подхода к лечению раненных в живот — возможность обойтись
без оперативного вмешательства у 1/₂ пострадавших с проникающи­
ми колото-резаными ранениями живота позволяет значительно сни­
зить стоимость их лечения (A. Aho, J. Vuori, 1980; D. Demetriades,

B. Rabinowitz, 1987); средняя длительность пребывания больного на
койке составила всего 2,5 дня (А. И. Корабельников, 1988). Эти фак­
торы послужили основанием к пересмотру лечебной тактики в пользу
сберегательной, а именно — оперировать только пострадавших с от­
четливой клиникой повреждения органов брюшной полости, а за
остальными установить динамическое наблюдение (М. Г. Урман, 1993;
D. Policiano et al., 1984; С. Orsay et al., 1989).

При отсутствии симптомов внутрибрюшной катастрофы неко­торые хирурги не оперируют даже пострадавших с эвентрацией сальника, считая такую ситуацию чисто психологическим толчком к вмешательству,— выпавший сальник погружают в брюшную полость и ведут за больным наблюдение; необходимость операции должна быть определена не позже чем через 12 ч с момента ра­нения. Обнаружение свободного воздуха в брюшной полости также не считается абсолютным показанием к лапаротомии, так как он мог проникнуть и через рану брюшной стенки (A. Stein, 1972).

Из 18 наблюдаемых D. Demetriades и В. Rabinowitz (1987) таких больных ими оперированы только 2 — ушиты раны желудка. По­явилось несколько публикаций о целесообразности дифференциро­ванного подхода при лечении пострадавших с проникающими ко­лото-резаными ранениями живота и в нашей печати; в диагно­стически неясных ситуациях авторы рекомендуют лапароскопию (А. И. Корабельников, 1990; А. Г. Короткевич и соавт., 1991; В. В. Рыбачков и соавт., 1994).

Таким образом, если доказанный проникающий характер огне­стрельного ранения живота является абсолютным показанием к опе­ративному вмешательству, то при колото-резаных ранениях допус­кается дифференцированный подход при решении вопроса о целе­сообразности лапаротомии.

В клинике находились на лечении 2230 пострадавших с ранения­ми живота: ножевые — 2144 (96,1%), огнестрельные — 86 (3,9%). Среди госпитализированных 2004 больных с проникающими коло­то-резаными ранениями живота у 612 (30,5%) не оказалось повреж­дений внутренних органов, тогда как из 80 человек, получивших проникающие огнестрельные ранения, только у 2 (2,5%) не были повреждены внутренние органы.

Из 612 пострадавших с проникающими колото-резаными ране­ниями живота без повреждения органов брюшной полости не опе­рированы 308 (50,3%), причем у 27 из них проникающий характер ранения не вызывал сомнения уже при первичном осмотре, так как через рану брюшной стенки выпадала прядь большого сальника; у 7 больных имелось по два проникающих ранения живота, а у 9 — раздельные проникающие ранения груди и живота. У 247 (80,2%) пострадавших при физикальном исследовании не выявля­лись симптомы повреждений органов брюшной полости, не предъяв­ляли эти больные и жалоб, на основании которых можно было бы заподозрить наличие внутрибрюшной катастрофы. У 61 (19,8%) больного невозможно было категорично заключить, имеется ли повреждение внутренних органов, или клиническая картина обу­словлена только ранением брюшной стенки. Этих пострадавших беспокоили боли самопроизвольные или возникающие при паль­пации живота, причем не только в окружности раны, но и за ее пределами. В процессе наблюдения — обычно в пределах 3 ч — состояние больных улучшилось; не внушали опасений и данные контрольных физикальных исследований, что позволило воздер­жаться от оперативного вмешательства. Несомненно легче было определиться в тактике лечения пострадавших, госпитализирован­ных позже 6 ч с момента ранения, когда при наличии повреждений органов брюшной полости клиническая картина внутрибрюшной катастрофы была бы уже отчетливой; таких раненых среди неопе­рированных оказалось 41 (13,3%). Приводим наблюдение.

Рис. 37. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больной К., 21 года,

с множественными проникающими ножевыми ранениями живота без повреждения

внутренних органов: свободный воздух под диафрагмой справа;

больная не оперирована

Больная К., 21 год, доставлена в клинику 06.07.01 г. по поводу множе­ственных ножевых ранений шеи, груди, живота. Травму получила в состоянии алко­гольного опьянения за 18 ч до госпитализации. Состояние удовлетворительное, гемо­динамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре выявлены две раны по средней линии шеи, размером 0,6x0,2 см, с подкожной эмфиземой в окруж­ности, две раны в области левой молочной железы — 0,2x0,1 см, три раны на пере­дней брюшной стенке: в правом подреберье по среднеключичной линии — 1,5x0,1 см, над пупком по средней линии — 1,0x0,1 см и таких же размеров рана левее пуп­ка. Рентгенологическим исследованием установлено наличие воздуха в подкожной клетчатке шеи, легкие расправлены, синусы свободны; обнаружен воздух и под пра­вым куполом диафрагмы (рис. 37). Анализ крови: эритр.— 4,6х10¹², Hb — 134 г/л, лейк.— 15,1x10⁹, эоз. — 2, пал.— 3, сегм.— 77, лимф.— 13, мон.— 4, плазм. кл.— 1, СОЭ — 20 мм/ч. При ревизии ран установлено, что обе раны шеи заканчиваются у трахеи, раны на груди непроникающие, а все три раны живота проникают в брюшную полость. Несмотря на наличие пневмоперитонеума, отсутствие клиники внутрибрюш­ной катастрофы явилось основанием к применению консервативной тактики. Выпи­сана спустя трое суток.

У 10 пострадавших избежать напрасной лапаротомии позволила лапароскопия.

Лапаротомия при отсутствии повреждений внутренних органов предпринята 304 (49,6%) раненым. Решение о необходимости опе­ративного вмешательства обычно принималось уже после первич­ного обследования в приемном отделении. У 110 (36,2%) из них при лапаротомии обнаружен гемоперитонеум: до 100 мл — у 42; от 100 до 500 мл — у 49; более 500 мл — у 18 человек. Считать оперативное вмешательство напрасным для этих пострадавших нет

оснований. Излившаяся в свободную брюшную полость кровь в дальнейшем могла привести к развитию спаечной непроходимости, формированию абсцессов и даже к перитониту — подобное ослож­нение мы наблюдали у больного, госпитализированного через несколько дней после ранения. Поэтому лапаротомия, предприня­тая в связи с гемоперитонеумом, источником которого является раневой канал брюшной стенки, по сути своей не диагностическая, а санационная. Анализ клинической картины у данного контин­гента пострадавших показал, что при физикальном исследовании один или даже несколько патологических симптомов выявлялись в 72,4% наблюдений. Что касается раненых, у которых лапаротомия оказалась действительно напрасной, то частота констатации симп­томов внутрибрюшной катастрофы встречалась в два раза реже (39,3%). Несомненно, имела место и гипердиагностика, чему спо­собствовало еще и то обстоятельство, что у каждого пятого опе­рированного через рану брюшной стенки выпадал большой саль­ник, а это оказывало на врача психологическое действие. Среди такого же количества раненых, при лечении которых ограничились консервативной тактикой, частота эвентрации сальника наблюда­лась в 2 раза реже (8,8%).

Осложнения после диагностической лапаротомии возникли у 21 (10,8%) больного, а именно: нагноение операционной раны — у 11, спаечная непроходимость кишечника — у 5, пневмония — у 3, перитонит — у 2. Умер больной после релапаротомии, предприня­той в связи с развитием перитонита, сопровождающегося тяжелым эндотоксикозом смешанного генеза.

Среди неоперированных пострадавших с проникающими коло­то-резаными ранениями живота без повреждений внутренних ор­ганов мы не наблюдали осложнений. Однако это не означает, что дифференцированная тактика при проникающих колото-резаных ранениях живота не имеет теневых сторон. Так, предполагалось избежать операции еще у 19 раненых, но после динамического наблюдения было принято решение о необходимости лапаротомии, которая оказалась обоснованной у 16 человек: внутрибрюшное кровотечение (до 500 мл) выявлено у 10 раненых, причем у 7 из них источником кровотечения являлись поверхностные раны па­ренхиматозных органов, а у 3 — рана брюшной стенки; у 6 по­страдавших выявлено повреждение полого органа. В течение 6 ч с момента госпитализации оперированы 10 больных, в сроки от 6 до 12ч — 3, от 12 до 24 ч — 2, а 1 больной оперирован позже суток — у него обнаружено проникающее ранение селезеночного изгиба ободочной кишки, и так как время для восстановления целостности кишки уже было упущено, пришлось создать коло­стому на месте ранения. Напрасной лапаротомия оказалась для 3 больных, причем у одного из них показанием к операции по­служил коллапс при подъеме с постели, однако при ревизии брюш­ной полости патологии не выявлено.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре неопери-

рованных пострадавших с проникающими ножевыми ранениями живота без повреждения внутренних органов составила 4 дня, а перенесших лапаротомию — 10 дней.

Оперированы все 80 пострадавших с огнестрельными проникаю­щими ранениями живота, у 78 (97,5%) выявлены повреждения орга­нов брюшной полости, чаще множественные.

Ранения живота были непроникающими у 146 пострадавших (но­жевые — 140, огнестрельные — 6). Иногда крайне сложно уточнить, имеет ранение проникающий характер или повреждена только брюш­ная стенка. Прежде всего это касалось пострадавших с огнестрель­ными ранениями, у которых раневой канал имел значительную про­тяженность. Так, у одного раненого входное отверстие локализова­лось на передней поверхности бедра, у другого — в области тазобед­ренного сустава, и все же ранения оказались проникающими в брюшную полость. И при ножевых ранениях исключить их прони­кающий в брюшную полость характер бывает непросто. Приводим наблюдение.

Больной К, 19 лет, доставлен в клинику 5 08 2000 г через 5 ч после травмы — избит и получил ножевое ранение в левую ягодицу Состояние тяжелое, бледен Пульс 120 уд /мин, АД 90/60 мм рт ст Живот обычной конфигурации Левая половина брюшной стенки умеренно напряжена, определяется притупление в отлогих местах живота На нижненаружном квадранте левой ягодицы рана 1,0x0,5 см, не кро­воточит Анализ крови эритр — 4,9х10¹², Hb— 134 г/л, лейк — 13,2х10⁹ Лапароско­пия — значительное количество крови и сгустков Срединная лапаротомия Установ­лено, что раневой канал проходил через грушевидную мышцу и по переходной склад­ке брюшины проникал в брюшную полость Источник кровотечения — сквозное ра­нение внутренней подвздошной вены и брыжейки сигмовидной кишки, вена ли­гирована, ушита рана брыжейки, реинфузировано 3 л крови Выздоровление

Напрасная лапаротомия выполнена 10 (6,9%) пострадавшим с непроникающими ранениями живота. Заключение о проникающем характере ранения у 8 человек сделано ошибочно — на основании первичной хирургической обработки раны с ревизией раневого ка­нала, а в отношении 2 пострадавших — после вульнерографии, при этом в одном наблюдении возникло предположение о затеке кон­трастного вещества в брюшную полость, а в другом — вульнерогра-фия не подтверждала проникающий характер ранения, однако нали­чие выраженного болевого синдрома и напряжения мышц брюшной стенки служили показанием к лапаротомии.

Следует отметить, что у 2 пострадавших с непроникающими огнестрельными ранениями живота мы наблюдали повреждение ор­ганов брюшной полости: у одного из них при сквозном пулевом ранении груди произошел разрыв селезенки, причем диафрагма ока­залась целой, а у другого при сквозном ранении брюшной стенки возник разрыв восходящей кишки — до слизистой.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с непроникающими ранениями живота составила 5 дней, т. е. даже больше, чем среди пострадавших с проникающими ранениями жи­вота без повреждения органов, лечившихся консервативно. Объяс­няется этот, казалось бы, парадоксальный факт тем обстоятельством,

что у 32 (21,9%) пострадавших рана локализовалась в поясничной области и ревизия раневого канала трансформировалась в люмбото­мию.

Таким образом, по нашим данным, проникающие колото-реза­ные ранения живота у 43,8% пострадавших не сопровождаются по­вреждением внутренних органов. Активно-выжидательная тактика в отношении пострадавших с проникающими колото-резаными ране­ниями живота, у которых при первичном обследовании не выявлено клиники внутрибрюшной катастрофы, обязывает врача вести за боль­ным тщательное наблюдение, чтобы в течение нескольких часов оценить динамику клинической картины и выработать план даль­нейших действий. Для облегчения этой задачи в нашей клинике ве­дется «Карта экспресс-наблюдения» за такими больными. Избира­тельная тактика при проникающих колото-резаных ранениях живо­та должна проводиться с учетом общего состояния пострадавшего, анамнеза, жалоб, информации, полученной с помощью физикаль­ных и лабораторных методов исследования. Несомненно, всех по­страдавших с огнестрельными проникающими ранениями живота сле­дует оперировать; более того, необходимо иметь в виду возможность повреждения органов брюшной полости при непроникающих огне­стрельных ранениях живота.