Вакцинация против вирусного гепатита В
| Дата | День жизни | Доза | N серии вакцины | Срок годности | Реакция на прививку | Подпись |
Вакцинация не проводилась (указать причину)______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
продолжение
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
Эпикриз __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Передала ребенка__________________________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка __________________________(подпись мед. сестры)
_________________
_________________
Справку о рождении ребенка получила _________________________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N ____________________ о выписке ребенка извещена.
"_____" _____________________ ________ г.
Телефонограмму передала ___________________ Приняла _____________________