КЛИНИКА ПЕРИОДОНТИТА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Хронический периодонтит инфекционного генеза постоянных зубом у детей по частоте занимает первое место. Хроническое воспаление в периодонте может возникнуть как следствие острого, однако в зубах с незавершенным ростом корней чаше наблюдается первично-хроническое развитие процесса. Наиболее распространенной формой хронического периодонтита постоянных зубов у детей, особенно в период формирования корней, является гранулирующая форма.

Патоморфологическая картина хронического гранулирующего периодонтита. При гистологическом исследовании в очаге хронического воспаления преимущественно определяются молодая малоструктурированная соединительная ткань, новообразованные капилляры и нервные волокна, а также значительное количество фибробластом, макрофагов и плазматических клеток. Одновре­менно с разрастанием грануляций наблюдается интенсивная остеокластическая лакунарная резорбция кости, цемента и детина корней причинных зубов.

Клиническая картина. Хронический гранулирующий периодонтит посто­янных зубов у детей чаще протекает без болевой симптоматики. Дети обраща­ются к врачу-стоматологу с жалобами на изменение цвета зуба, наличие сви­ща с гнойным отделяемым. Иногда пациент отмечает неприятные ощущения в зубе, которые возникают во время разжевывания твердой шипи.

При объективном обследовании в причинном зубе выявляют пломбу или кариозную полость, глубина которой может быть различной. Зондирование дна кариозной полости безболезненно. Часто в результате инструментально­го исследования определяется безболезненное сообщение кариозной полос­ти с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители отсутствует, перкуссия безболезненна. Зуб может быть изменен в цвете.

При хроническом гранулирующем периодонтите постоянных зубов с несформированными корнями достаточно часто наблюдается врастание грануляционной ткани из околоверхушечного очага деструкции в корневые ка­налы. В таких случаях глубокое зондирование слабо болезненно и сопровождается кровоточивостью.

Ведущим клиническим признаком данной формы хроническою периодонтита постоянных зубов у детей является свищ. Через свищевой ход в преддверие полости рта выбухают грануляции, кровоточащие при механическом раздражении. Наблюдается также выделение гноя. Слизистая оболочка десны в этом участке несколько отечна, застойно гиперемирована, с цианотичным оттенком. Иногда вместо функционирующего свища определяется ру­бец, который свидетельствует о временном закрытии свищевого хода. При отсутствии свища около причинного зуба наблюдаются пастозность и цианотичность слизистой оболочки десны. Симптом вазопареза положителен.

У детей гранулирующая форма хронического периодонтита постоянных зубов может сопровождаться регионарным лимфаденитом.

Развитие хронического гранулирующего периодонтита в постоянных зу­бах с незавершенным ростом корней может осложниться гибелью зоны роста и прекращением дальнейшего формирования корней.

Рентгенологически хронический гранулирующий периодонтит характе­ризуется деструкцией кортикальной пластинки альвеолы и наличием очага резорбции (просветления) губчатого вещества костной ткани с нечеткими контурами в околоверхушечной части корня. Деструкция костной ткани мо­жет наблюдаться и в области бифуркации постоянных моляров вследствие проникновения инфекции и продуктов распада пульпы через дополнитель­ные канальцы дна полости зуба, особенно на стадии несформированного корня, или в результате диффузного распространения патологического про­цесса из периапикальной области.

Рентгенологическую картину хронического гранулирующего периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней нужно дифференцировать с интактной зоной роста. Целостность кортикальной пластинки альвеолы, которая окружает ростковую зону (очаг просветления костной тка­ни), свидетельствует об отсутствии патологического процесса в этой области.

Дифференциальную диагностику хронического гранулирующего периодонта постоянных зубов у детей проводят с хроническим глубоким кариесом, хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом, а также с пульпитом, осложненным фокальным периодонтитом.

Окончательный диагноз хроническо­го гранулирующего периодонтита мож­но поставить на основании данных кли­нического обследования (наличие сви­ща с выбухающими грануляциями и гнойным отделяемым на фоне отечной, застойно гиперемированной слизистой оболочки десны или рубец от него, изме­нение цвета зуба) и результатов рентге­нологического исследования (деструк­ция кортикальной пластинки альвеолы и очаг резорбции костной ткани с не­четкими границами) (рис. 11.16).

Хронический гранулематозный периодонтит постоянных зубов у детей развивается преимущественно тогда, когда их корни и периодонт уже полностью сформированы.

Рис. 11.16. Разрежение костной ткани с нечеткими контурами в области несформированной верхушки корня 31 зуба. Хронический гранулирующий периодонтит (ребенок 11 лет)

Рис. 11.17. Разрежение костной ткани с четкими контурами у верхушки медиально­го корня 36 зуба. Хронический гранулема­тозный периодонтит (ребенок 13 лет)

Патоморфологическая картина. Микроскопически определяется разрастание грануляционной ткани, кото­рое ограничено от непораженной кости соединительнотканной капсулой. Ее волокна вплетены непосредственно в периодонт, благодаря чему гранулема плотно соединена с корнем зуба. В центре гранулемы беспорядочно распо­ложены фибробласты, лимфоциты, плазматические клетки и тканевые ба­зофилы. Большинство гранулем содер­жат одиночные эпителиальные клетки или их тяжи. Кость вокруг капсулы бо­лее плотная и поэтому на рентге­нограмме очаг поражения выглядит четко ограниченным.

Клиническая картина. Хронический гранулематозный периодонтит посто­янных зубов у детей характеризуется преимущественно бессимптомным тече­нием. Лишь в некоторых случаях больные жалуются на неприятные ощуще­ния при надавливании на зуб, изменение его цвета.

Зуб может быть интактным (в случае травматического происхождения пе­риодонтита), запломбированным или иметь кариозную полость, которая со­общается с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости, ее сообще­ния с полостью зуба и устьев корневых каналов безболезненно. Перкуссия зу­ба безболезненна, реакция на температурные раздражители отсутствует.

Диагноз хронического гранулематозного периодонтита определяется на основании рентгенологического исследования: в области верхушек корней пораженного зуба наблюдаются деструкция кортикальной пластинки альвео­лы и очаг разрежения костной ткани круглой или овальной формы с четкими очертаниями, диаметр которого не превышает 5 мм (рис. 11.17).

Хронический гранулематозный периодонтит у детей следует отличать от зоны роста в интактных зубах с несформированными корнями. Рентгеноло­гическими признаками ростковой зоны является целостность кортикальной пластинки альвеолы, которая ее окружает, а также равномерная ширина пе­риодонтальной щели возле сформированной части корней.

Дифференциальную диагностику хронического гранулематозного перио­донтита необходимо проводить со следующими заболеваниями:

— хронический глубокий кариес, характеризующийся появлением боли во время препарирования эмалево-дентинного соединения, а также чувствительностью зуба к действию Холодовых раздражителей;

— хронический фиброзный и гангренозный пульпиты, осложненные фо­кальным периодонтитом, для которых характерным признаком является возникновение резкой боли во время зондирования сообщения кариоз­ной полости с полостью зуба и устьев корневых каналов;

— гранулирующий и фиброзный хронический периодонтиты — с помощью рентгенологического исследования. Очаг разрежения костной ткани при гранулирующей форме периодонтита не имеет четких контуров. Фиброзная форма хярактеризуется деформацией периодонтальной щели при сохранении целостности кортикальной пластинки альвеолы;

- кистогранулемой и радикулярной кистой: очаг деструкции кости на рентгенограмме имеет диаметр больше 5—8 мм.

Хронический фиброзный периодонтит постоянных зубов у детей диагностируется относительно редко по сравнению с другими формами хронического воспаления периодонта. Он характеризуется образованием в апикальной час­ти корней грубоволокнистой соединительной ткани, которая замещает собой периодонт. Некоторые авторы трактуют такие изменения в периодонте как его фиброз и не рассматривают этот процесс как воспалительный

Фиброз периодонта может развиться в постоянных зубах со сформирован­ными корнями в результате перенесенного острого воспаления периодонта, преимущественно травматического происхождения. Иногда фиброз периодонта наблюдается в зубах, которые раньше были лечены по поводу пульпи­та, а также может возникнуть как благоприятный исход после эффективного лечения других форм хронического периодонтита (гранулирующего, грану­лематозного).

Патоморфологическая картина. Микроскопическая картина характеризу­ется диффузным утолщением периодонта и превращением его в грубоволокнистую соединительную ткань. В отдельных участках определяются лимфоцитарные инфильтраты. Иногда периодонтальная щель может быть суженной за счет гиперцементоза — отложения вторичного цемента по всей поверхности или только с одной стороны корня.

Клиническая картина. Фиброз периодонта характеризуется бессимптом­ным течением, жалобы на болевые ощущения отсутствуют.

Объективно: зуб интактный (в случае травматического происхождения) или запломбированный, реже выявляется кариозная полость. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме отмечается деформация периодонтальной щели в виде неравномерного расширения или сужения — в зонах гипер­цементоза (рис. 11.18).

Рентгенологическая симптоматика фиброза периодонта подобна призна­кам, которые определяются на рентге­нограмме зубов с незавершенным рос­том корней. На этапе незакрытого апи­кального отверстия и несформированного периодонта периодонтальная щель расширена, особенно в апикаль­ной части корня. Для определения окончательного диагноза необходимо учитывать возраст ребенка, а также дли­тельность периода роста корней в раз­личных группах зубов.

Рис. 11.18. Расширение периодонтальной щели у переднего корня 36 зуба и уплотнение губчатого вещества. Хронический фиброзный периодонтит, гиперцементоз и склероз (ребенок 13 лет)

Острый периодонтит постоянных зyбов у детей чаще всего развивается в результате острой травмы зуба (при ударе, падении) или является следствием ошибок эндодонтического лечения пульпита. К развитию острого токсического периодонтита, особенно в зубах с незавершенным формированием кор­ней, приводит использование для девитализации пульпы паст, содержащих мышьяковистый ангидрид, а также применение для антисептической обра­ботки и пломбирования корневых каналов средств, обладающих цитотоксическими свойствами: группы фенола (фенола, камфорофенола, трикрезола, ферезола, резорцина) и альдегидов (формалина). Острый периодонтит посто­янных зубов инфекционного генеза у детей часто возникает как перифокальный процесс при остром серозном диффузном или гнойном пульпите.

Патоморфологическая картина острого серозного периодонтита: мик­роскопически определяются расширение и увеличение проницаемости сосу­дов периодонта, а также отек и инфильтрация его тканей нейтрофильными лейкоцитами и в незначительном количестве макрофагами, лимфоцитами.

Клиническая картина острого серозного периодонтита. Больные жалуются на постоянную нарастающую боль в причинном зубе, а также ощущение "вы­росшего" зуба. Боль усиливается при накусывании, поэтому дети практичес­ки не пользуются пораженной стороной во время еды. Общее состояние па­циентов существенно не нарушается.

При травматическом происхождении периодонтита зуб интактен или с отломом его коронковой части на различном уровне (эмали, эмали и дентина). При наличии острого токсического периодонтита наблюдаются признаки частичного препарирования кариозной полости, частичного или полного раскрытия полости зуба. При остром периодонтите инфекционного генеза зубе определяется кариозная полость, которая, как правило, не сообщается полостью зуба. В случае гибели (некроза) пульпы и развития фокального про­цесса в периодонте зондирование дна кариозной полости безболезненно. Ре­акция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия резко болезненна. Зуб может быть несколько подвижен за счет скопления экссудата в периодонте.

Слизистая оболочка десен в участке причинного зуба не изменена или имеет незначительные признаки воспаления, пастозна, слабо гиперемирована, немного болезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы иногда могут быть увеличены, слабо болезненные, но чаще не пальпируются.

Рентгенологические изменения в периодонте при остром серозном воспа­лении отсутствуют.

Следует отметить, что при остром периодонтите постоянных зубов у детей процесс быстро приобретает диффузный характер, серозная фаза воспаления на протяжении суток переходит в гнойную.

Патоморфологическая картина острого гнойного периодонтита: при мик­роскопическом исследовании отмечаются увеличение отека и усиление ин­фильтрации тканей периодонта полиморфоядерными лейкоцитами, образо­вание гнойного экссудата и расплавление фиброзных волокон.

Клиническая картина острого гнойного периодонтита характеризуется пос­тоянной интенсивной пульсирующей болью. Даже незначительное дотрагивание до зуба (языком или зубом-антагонистом) провоцирует резкую боле­вую реакцию, поэтому больные держат рот полуоткрытым. Возможно слюно­течение. При распространении гноя под надкостницу боль уменьшается.

Обще состояние пациентов ухудшается вследствие повышения температуры тела и развития интоксикации. Наблюдаются общая слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита.

Объективно: зуб может быть интактным, ранее леченным или иметь кари­озную полость, которая не сообщается с полостью зуба. Ведущим клиничес­ким признаком является интенсивная постоянная боль, резко усиливающая­ся во время вертикальной и горизонтальной перкуссии. Диффузное распро­странение процесса вызывает возникновение боли во время перкуторного исследования расположенных радом зубов. Причинный зуб становится под­вижным из-за скопления гнойного экссудата в периодонтальной щели.

Слизистая оболочка десны в участке воспаления ярко гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. В результате распространения гнойного экссудата под надкостницу формируется абсцесс, который характеризуется сглаженностью переходной складки в области причинного и соседних зубов, болезненностью при пальпации, иногда определяется симптом флюктуации.

В ряде случаев при остром гнойном периодонтите отмечается асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей. Подчелюстные лимфати­ческие узлы увеличены, плотные, болезненны при пальпации.

Изменения на рентгенограмме при остром периодонтите преимуществен­но отсутствуют. В некоторых случаях в результате диффузного распростране­ния гноя четкость рисунка губчатого вещества костной ткани в области при­чинного зуба может быть утрачена.

Дифференцировать острый гнойный периодонтит необходимо со следую­щими заболеваниями:

— острый диффузный пульпит, осложненный перифокальным периодонти­том, который характеризуется наличием самопроизвольной приступооб­разной боли. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну, раскрытие полости зуба сопровождается интенсивной болью и кровото­чивостью, общее состояние больного практически не нарушено;

— обострение хронического периодонтита — на основании результатов рентгенологического исследования (наличие деструктивных изменений в периапикальной области);

— острый одонтогенный периостит. Объективно: переходная складка воз­ле причинного и расположенных рядом зубов сглажена, отечна, гипере­мирована, болезненна при пальпации;

— острый одонтогенный остеомиелит. Объективно определяется подвиж­ность причинного и соседних зубов, сглаженность переходной складки не только с вестибулярной, но и с оральной стороны альвеолярного от­ростка, выделение гноя из патологических зубодесневых карманов.

Обострение хронического периодонтита постоянных зубов у детей с незавершенным ростом корней диагностируется немного чаще, нежели его ост­рое течение.

Клиническая картина обострения хронического воспалительного процесса подобна таковой острого периодонтита. В клинике дифференциально диаг­ностическими признаками обострения являются изменение цвета зуба, нали­чие функционирующего свища или рубца после него, а также сообщения ка­риозной полости с полостью зуба, преимущественно в зубах со сформированными корнями. В анамнезе могут отмечаться предыдущие обострения патологического процесса.

Рентгенологически обострившееся течение характеризуется следующими признаками: деструкцией кортикальной пластинки альвеолы, наличием оча­га разрежения костной ткани с нечеткими контурами и деформацией грани­чащей с ними периодонтальной щели.

Дифференциальную диагностику между обострившимся и острым перио­донтитом проводят с учетом наличия или отсутствия предыдущих обострений в анамнезе, свища или рубца после него, изменения зуба в цвете и деструктивных изменении в периодонте.

Острый краевой (маргинальный) периодонтит развивается в результате ме­ханического повреждения десневого края и круговой связки зуба (при ис­пользовании зубочистки, повреждении инструментом во время лечения зу­бов) с последующим проникновением инфекции, а также под действием хи­мических веществ (кислот, щелочей) или девитализирующих паст. Иногда причиной маргинального периодонтита может стать проникновение инород­ного тела, травмирование периодонта нависающим краем пломбы, матрицей.

Клиническая картина острого краевого периодонтита: ребенок жалуется на постоянную боль в участке пораженного зуба. При осмотре десневой край отечен, гиперемирован, наблюдается болезненность во время горизонтальной перкуссии. При гнойном воспалительном процессе образуется болезненный инфильтрат, из зубодесневого кармана выделяется гной. Накопление гнойно­го экссудата может привести к образованию поддесневого абсцесса. На рентгенограмме деструктивные изменения в костной ткани не определяются, од­нако можно выявить пломбу с нависающими краями или инородное тело.

Хронический маргинальный периодонтит развивается, как правило, вследствие длительного воздействия механического (травмирующего) фактора. Пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения ноющего характера. При объективном обследовании выявляются умеренная отеч­ность, застойная гиперемия и цианоз маргинальной части десны. Иногда наблюдается ретракция десневого сосочка. Горизонтальная перкуссия слабо болезненна. Рентгенологически определяются нависающий край пломбы, расширение периодонтальной щели в причинной области; при длительном течении возможна резорбция кортикальной пластинки и губчатого вещества па вершине межальвеолярной перегородки.

Клиническая картина обострения хронического краевого периодонтита сходна с симптоматикой острого его течения. При рентгенологическом ис­следовании наблюдаются деструктивные изменения, характерные для хрони­ческого маргинального периодонтита.