Переломы костей предплечья, ключицы и лопатки.

2.2.1 Переломы лучевой кости в типичном месте.

Перелом лучевой кости в типичном месте (в нижней трети) является наиболее частым повреждением костей предплечья и возникает обычно при падении на вытянутую вперед руку. При данной локализации травмы наблюдается смещение кисти с дистальным отломком лучевой кости в тыльном направлении, возникает деформация предплечья, по форме напоминающая штык. Перелом лучевой кости в типичном месте нередко сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Правильные анатомические взаимоотношения между проксимальным и дистальным отломком лучевой кости восстанавливаются путем ручной репозиции, после чего накладываются две гипсовых лонгеты от пястно-фаланговых сочленений до верхней треть предплечья. Длительность иммобилизации составляет без смещений 4 недели, а со смещением 5 – 7 недель и зависит от характера перелома, устойчивости положения отломков, возраста больного и других факторов.

Последнее время показания к оперативному лечению при переломах лучевой кости в типичном месте расширились, как правило применяют внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов, которые позволяют произвести репозицию отломков и их фиксацию в течение всего периода консолидации, существенно не ограничивая функцию кисти и пальцев.

Частым осложнением при данном переломе является ограничение подвижности в суставах пальцев и в плечевом суставе в связи с недостаточной двигательной активностью больного.

Для предупреждения этих осложнений в иммобилизационном периоде, особенно выраженных у лиц, остро реагирующих на болевые ощущения, после наложения иммобилизации пациентам рекомендуют активно и с помощью здоровой руки сгибать пальцы до полного соприкосновения с ладонью и несколько раз в день поднимать руку выше горизонтального уровня. Таким образом, основными упражнениями при наличии гипсовой повязки являются активное отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в суставах пальцев. Особенностью этих элементарных упражнений является выполнение их в возможно полном объеме (например, полное сгибание пальцев в кулак даже при наличии известной степени отека, а не просто шевеление ими). Подобные упражнения не только предупреждают развитие ограничения подвижности в суставах, но также активизируют крово- и лимфообращение, способствуя более быстрой консолидации перелома.

В занятиях ЛГ используются ОРУ и дыхательные, идеомоторные и изометрические напряжения мышц, легкие покачивания травмированной руки для расслабления мышц предплечья. Пронация и супинация противопоказаны, так как они могут вызвать смещение отломков.

Для предупреждения контрактуры в плечевом суставе больному рекомендуется в положении лежа на спине заводить руку за голову. Показано также напряжение мышц предплечья с одновременными активными движениями здоровой рукой (пронация, супинация, движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев).

В постиммобилизационном периоде. В связи с наличием у больного болевых ощущений, отечности и отсутствием прочной консолидации отломков наиболее удобным и правильным исходным положением для выполнения физических упражнений следует считать положение руки на поверхности столе со скользящей поверхностью. В этом положении (с тонкой подушечкой под предплечьем) пациент сгибает пальцы и осторожно, при поддержке кисти больной руки, производит движения с небольшой амплитудой в лучезапястном суставе (приведение, отведение, разгибание кисти), делает попытку пронировать и супинировать предплечье. Кроме того, в этот период показаны физические упражнения в теплой воде (температура до 34°С) в виде активных движений кистью и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого резинового мяча помогает ориентировать направление движений пальцев в воде и добиться их лучшего сгибания. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений больному предлагают производить физические упражнения, свесив кисть за край стола (при поддержке ее другой рукой или инструктором).

Наибольшее число специальных упражнений относится к движениям в лучезапястном суставе, так как в нем при данной локализации перелома развивается стойкое ограничение подвижности. Увеличению амплитуды движений кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют упражнения для лучезапястных суставов (сгибание — разгибание, отведение — приведение и кружение) при опоре локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении ладоней. При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий массаж предплечья, вакуумная терапия, магнитотерапия, амплипульстерапия. Перечисленные упражнения должны сочетаться с движениями в плечевых суставах, динамическими дыхательными упражнениями. Выполняются они вначале в положении сидя, а затем и стоя.

В восстановительном периоде (2—2,5 мес. после травмы) для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки могут быть использованы упражнения со снарядами: серия упражнений в бросании и ловле различными способами малого резинового мяча, перекатывание по столу медицинбола весом 1—2 кг, пронация и супинация предплечья с использованием гимнастической палки. При этом необходимо учитывать, что усилие, развиваемое больным, может зависеть не только от веса, но и от способа удерживания снаряда. Например, наиболее легко больной производит пронацию и супинацию предплечья, удерживая палку за середину, труднее — за верхний конец и, особенно, за нижнюю часть. Специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими (движения симметричной верхней конечностью, упражнения, укрепляющие мышцы спины).

Параллельно с ЛГ должна использоваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине, наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круговым движением в лучезапястном суставе), склеивание конвертов (связанное с пронацией и супинацией предплечья в момент разглаживания бумаги). Для укрепления мышц руки включаются трудовые операции, требующие более длительного и интенсивного напряжения мышц, например работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву, выжимание и скручивание белья во время стирки. Применение трудотерапии ускоряет восстановление трудоспособности больного. При прочной консолидации отломков и сохранении у больного ограничения подвижности кисти может быть использована в поздние сроки (3—3,5 месяца после перелома) механотерапия в форме упражнений на маятниковом аппарате, ее желательно сочетать с теплолечением и ультразвуковой терапией на область лучезапястного сустава. Длительность процедуры механотерапии 10—20 мин. Ей должна предшествовать ЛГ. После механотерапии кисть кратковременно следует фиксировать в положении максимального сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в лучезапястном суставе. К тренировочным занятиям можно приступить через 2,5 – 4 месяца в зависимости от вида спорта.

2.2.2 Переломы диафиза костей предплечья.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25,6% от числа переломов костей верхней конечности и занимают 2 место после переломов лучевой кости.

Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции обломков (особенно при их смещении), иммобилизации гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов), укладывается на широкую марлевую косынку. Длительность иммобилизации определяется характером перелома и его локализацией при переломе локтевой или лучевой кости – до 1 месяца; при переломах обоих костей предплечья – 7-9 недель.

В иммобилизационном периоде поврежденной конечностью выполняются упражнения в свободных от иммобилизации суставах, статические напряжения мышц и воображаемые (идеомоторные) движения в локтевом суставе. Упражнения для пальцев; сгибание пальцев, их противопоставление. В этот период проводятся следующие физиотерапевтические процедуры: для снятия болей – диадинамотерапия в области перелома, для улучшения трофики тканей – УВЧ и магнитотерапия. Массаж ограничивается прерывистой вибрацией или постукиванием деревянным молоточком либо пальцем в области перелома поверх гипсовой повязки.

Во II периоде (гипсовая повязка съемная) основное внимание уделяется предупреждению возникновения контрактуры и тугоподвижности в лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, выделяя при этом упражнения на супинацию и пронацию. В этом периоде также весьма полезны занятия в теплой воде. Во втором периоде могут использоваться частично физиопроцедуры первого периода, но добавляются – электростимуляция ослабленных мышц, электрофорез, микроволновая терапия, солевые ванны. Обязательно назначается массаж поврежденной конечности.

В III периоде основное внимание обращается на устранение остаточных двигательных нарушений, нормализацию функционального состояния нервно-мышечного аппарата предплечья и адаптацию больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этом периоде полная, без ограничений, на все суставы. Дополнительно в этом периоде используются: упоры, висы, упражнения с предметами, с легкими отягощениями, средства физиотерапии и массаж те же, что и во 2-м периоде. В среднем полное восстановление функции травмированной конечности происходит через 3-4 месяца при изолированном переломе и через 5-6 месяцев после перелома обеих костей предплечья.

2.2.3 Переломы ключицы и лопатки.

Переломы ключицы возникают при ударе по ней, падении на бок или на согнутую в локте руку. При консервативном методе лечения в подмышечную область кладут плотную подушечку овальной формы, фиксируя ее к туловищу, через здоровое плечо гипсовыми бинтами. Конечность, согнутая в локтевом суставе под углом 35-45 градусов, укладывается на косынку, концы которой соединяются за шеей. Иммобилизация длится в среднем три недели.

Задачами ЛФК в первом периоде являются:

- профилактика контрактур в плечевом и локтевом суставах, акромиально-ключичном сочленении и атрофии мышц;

- улучшение крово- и лимфообразования в области перелома.

Первые 7 дней занятия ЛГ проводятся в фиксирующей повязке. Отводить руку в плечевом суставе до угла 80 градусов разрешается только через 2 недели, а выше горизонтали через 3 недели. Во время занятий ЛГ выполняются разнообразные активные движения пальцами, сгибание и разгибание в лучезапястном и локтевом суставах, но ротация противопаказана из-за возможности смещения отломков. Через неделю упражнения выполняются в положении наклона в сторону поврежденной ключицы: маятникообразные движения в плечевом суставе с небольшой амплитудой, отведение до 80 градусов и приведение плеча, сведение и разведение лопаток. Кроме специальных упражнений в комплекс ЛГ включаются ОРУ и дыхательные упражнения. Занятие проходит 1 раз в день (20-25 минут) с инструктором и 2-3 раза в день (10-15 мин.) самостоятельно.

Задачами ЛФК во втором периоде являются:

- восстановление амплитуды движений в плечевом суставе;

- увеличение силы мышц плечевого пояса и плеча;

- ликвидация отечности в области грудной клетки, если она имеет место.

На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются специальные упражнения: активные движения в плечевом суставе выше горизонтали, маховые упражнения, упражнения с предметами, механотерапия. Применяемые упражнения не должны вызывать боли. Рекомендуется также лечебное плавание и массаж мышц плечевого пояса.

Занятие ЛГ проводится 1 раз в день с инструктором (30-35 мин) и 2-3 раза самостоятельно. Длительность 2-го периода 2 недели.

Задачей ЛФК в третьем периоде является дальнейшее окончательное восстановление функций и силы мышц плечевого пояса и верхней конечности. В занятиях ЛГ широко используются упражнения с предметами (палки, гантели, эспандеры, медболы, резиновые бинты и др.), а также на снарядах и тренажерах, элементы спортивной подготовки и игр (плавание, волейбол, баскетбол, бадминтон и др.)

При оперативном методе лечения обломки скрепляют спицей, шурупом, гвоздем, лавсановой или капроновой лентой. ЛФК назначается на 2-3 день после операции и проводится по той же методике, что и при консервативном лечении. К занятиям спортом при переломе ключицы разрешается приступать через 6-8 недель после травмы.

Перелом лопатки

Переломы лопатки почти всегда происходят в результате прямого насилия: ушиба области лопатки, падения на спину, удара по наружной поверхности верхней части плеча и т.д. Различают перелом тела, углов (нижнего, верхнего, внутреннего), отростков (клювовидного, акромиального) суставной впадины и шейки лопатки (рис.2.3). Последний вид перелома относится к наиболее тяжелым повреждениям, так как при неправильном лечении может привести к выраженному и стойкому нарушению функции плечевого сустава.

При переломах тела и углов лопатки иммобилизация в течение первой недели осуществляется повязкой типа Дезо (рис.2.4), в последующем конечность фиксируется косынкой. Методика лечебной физической культуры аналогична применяемой при повреждениях ключицы.

При переломах суставного отростка лопатки без смещения отломков пользуются отводящей шиной, которую накладывают на 3—4 недели. С первых же дней можно выполнять движения в локтевом и лучезапястном суставах и разнообразные движения пальцами. Плечевой сустав следует вовлекать в движения не ранее чем через 2 недели после травмы.

Во втором периоде (после снятия повязки Дезо) разрешается выполнять активные движения в плечевом суставе по всем осям с некоторым ограничением в течение недели вращательных движений.

После сращения перелома приступают к занятиям по методике третьего периода. В занятия включают упражнения, направленные на полное восстановление функции плечевого сустава.