Лекция 5 Нарушения сознания

План лекции:

1. Понятие сознания в философии, психологии и психиатрии.

2. Формы нарушения сознания.

2.1. Помраченное сознание.

2.2. Оглушенное состояние сознания.

2.3. Делириозное помрачение сознания.

2.4. Онейроидное (сновидное) состояние сознания.

2.5. Сумеречное состояние сознания.

2.6. Деперсонализация.

1. Понятие сознания в философии, психологии и психиатрии

Несмотря на то, что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушенного сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

В философии сознание рассматриваться в разных аспектах:

1) в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному);

2) с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи);

3) с точки зрения отражения (отражение объективной действительности).

В философском понимании самосознание - это осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений.

Психологи определяют сознание как представление субъекта о мире (и своем месте в нем), связанное со способностью давать отчет о своем внутреннем психическом опыте, и необходимое для разумной регуляции совместной деятельности людей.

В таком понимании сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе: о своих индивидуальных и личностных свойствах, которое субъект использует для установления оптимальных взаимоотношений с миром.

В психиатрии понятие сознания не совпадает с его определением в философии и психологии. Оно является скорее «рабочим», поскольку клиницисты, говоря о сознании, имеют в виду прежде всего различные формы его расстройств. Такое понимание сознания, которое А. В. Снежневский определяет как «ус­ловное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Яспер-са, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов.

Психиатры считают, что при душевных заболеваниях сознание может нарушаться (либо оставаться сохранным) независимо от других форм психической деятельности. Поэтому в историях болезни и заключениях психиатров часто можно встретить выражения: «у больного имеет место бред при ясном сознании», «наблюдается нарушение мышления на фоне ясного сознания» и т. п.

Признаки «ясности» и «помрачения» сознания, были введены К. Ясггерсом. С тех пор они являются определяющими для характеристики состояний сознания.

2. Формы нарушения сознания

2.1. Помраченное сознание

Критериями помраченного сознания считаются:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспроизведения происходивших и происходящих событий, а также собственных болезненных явлений.

Важно отметить, что для констатации состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания. Отсутствие же всех перечисленных критериев расценивается как ясное сознание.

2.2. Оглушенное состояние сознания

Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается:

1) при острых нарушениях ЦНС,

2) при инфекционных заболеваниях,

3) при отравлениях,

4) как следствие черепно-мозговых травм.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса ими не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное, очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от нескольких минут до нескольких часов.

2.3. Делириозное помрачение сознания

Делирий (от латинского delirium — безумие, бред) как состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации (главным образом зрительные), бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Ночью делириозное состояние, как правило, усиливается.

Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга, как следствие травм, инфекций, при острых отравлениях (например, алкоголем).

Впервые описано Майер-Гроссом. Характеризуется причудливой смесью, с одной стороны, образов реального мира; с другой - обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера.

2.4. Онейроидное (сновидное, грезоподобное) состояние сознания

Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди «жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар, распадается и носится кусками в космическом пространстве». Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач, то есть в его психике обнаруживается сосуществование реального и фантастического.

2.5. Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, то есть преходящим.

Приступ сумеречного состояния сознания нередко кончается глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют.

Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения привычных автоматических действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука.

Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Надо иметь в виду, что под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Форма сумеречного состояния сознания, протекающая без бреда, галлюцинаций и аффектов, носит название «амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Напоминает лунатизм, снохождение. Страдающие этим расстройством, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей, поэтому сумеречное состояние сознания имеет еще одно название — absence (в переводе с французского - отсутствие).

Другой разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она характеризуется главным образом интеллектуально-мнестическими расстройствами и расстройствами суждения. Больные с таким диагнозом забывают название предметов, дезориентированы в пространстве и времени, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых ассоциаций затруднено, временами отмечаются иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством. Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны и недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки и начинает их пересчитывать.

Псевдодеменция возникает при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях разной этиологии.

2.6. Деперсонализация

Наряду с описанными выше формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности, в клинике встречается нарушение другой стороны отражения — отражения себя. Такая форма нарушения сознания носит название деперсонализация. Главным радикалом этого расстройства является отчуждение собственной психической продукции: мыслей, аффектов, действий и «Я» в целом, которые воспринимаются как бы со стороны.

Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» — нарушение отражения в нашем сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов.

Подобные нарушения могут возникнуть при разных заболеваниях - при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др. Вопрос о природе данного расстройства до конца не изучен.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них «врагов» больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью «освобождения» от предполагаемого гипнотического «воздействия» и т. д.

Совокупность подобных действий и реальных взаимоотношений с людьми называют бредом воздействия. Обрастая новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего, бред воздействия оказывает влияние на поведение и образ жизни больного, перестраивает систему его взаимоотношений с людьми, изменяет личность.

Таковы основные формы нарушения сознания, наблюдаемые в психиатрической клинике. А потому для их изучения применяются главным образом клинические методы: наблюдение и клинико-психологическая беседа.