ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

II пара, п. opticus - чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологическим особенностям значительно отличается от остальных черепных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинномозговым нервам.

Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum (canalis opticus - PNA) зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chia-sma nervorum opticorum (chiasma opticum - PNA). Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных половин проходят хиазму неперекрсщенными (рис. 65). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в определенных участках поперечного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних полей сетчаток - в нижних отделах. Это имеет значение для уточнения "хода" процесса, распространяющегося на зрительные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при поражении всегда выпадают поля зрения, противоположные выпавшему полю сетчатки В результате тех особенностей перекреста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз (рис. 65): например: в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Рис. 65. Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих невронов и заканчиваются.

В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).

Следующие невроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу, в заднем отделе заднего бедра (см. рис. 85, VIII) и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae (sulci - PNA) calcarinae (cuneus и gyrus lingualis seu occipito temporalis medialis - PNA), а также в глубину шпорной борозды - ядро зрительного анализатора (см. рис. 96). Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и корковые территории в области шпорной борозды (suici calcarini) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

В области, расположенной выше suici calcarini, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyms lingualis, - нижний. Макуляр-ное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине се).

В передних буграх четверохолмия заканчиваются так называемые пупиллярные волокна зрительных нервов, ,представляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие невроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает содружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь - от клеток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; последний неврон - от клеток ганглия к т. sphincter pupillae (см. рис. 65). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанавливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой, прямой реакции данного зрачка на снег (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).

При полном разрушении хиазмы возникает полная двусторонняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli a результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в другом - левое поле зрения; рис. 66). При повреждении только наружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназалъная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения (рис. 67).

Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.

Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения; в правых - от правых и в левых - от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения;

например, при поражении слева - правосторонняя одноименная гемианопсия и т. д. (рис. 68).

Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, казалось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкоркового зрительного центра и 2) капсулы (radiatio optica) или коры (sulcus calcarinus). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие:

Трактусовая гемианопсия: 1) простая атрофия зрительных нервов; 2) отсутствие реакции зрачков при освещении выключенных половин сетчаток¹; 3) при частичной гомонимной гемианопсий часто резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия:

1) атрофии зрительных нервов нет;

2) зрачки на свет реагируют при освещении обеих половин сетчаток; 3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асимметрии она нерезко выражена (Е. Ж. Трон).

При неполном поражении корковой проекционной зрительной области (suici calcarini) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсий. Так, при разрушении, допустим, левого cuneus "слепыми" окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 69); при очаге в области правого gyris lingualis выпадают левые верхние квадранты полей зрения и т. д.

¹ Эта реакция зрачков на свет проверяется с помощью щелевой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключенные половины сетчаток.

Рис. 66. Битемпоральная гемианопсия (темные - слепые поля зрения).

Рис. 67. Биназальная гемианопсия (темные - слепые поля зрения).

Рис. 68. Правосторонняя одноименная гемианопсия (темный - слепые поля зрения).

В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей ниже sulci calcarini, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоих cuneus) или верхние (gyri linguales) гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не области sulci calcarini, а наружной поверхности затылочных долей (т. о. ближе к области стыка зрительного анализатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографические картины и т. д.

Рис. 69. Квадрантная гемпанопсия (темные - слепые поля зрения).

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Острота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения - периметром. Наличие гемианопсии может быть обнаружено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит пополам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает на ноля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение пальцем со "слепой" стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не замечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющие значение к неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) застойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

1 пара n. olfactorius, - чувствительный нерв. Как и в системе зрительных путей, клетки первых обонятельных невронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные биполярные клетки разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Аксоны названных клеток в виде тонких нитей ( olfactoria) входят в полость черепа через lamina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчиваются в bulbi olfactorii, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке (см. рис. 48). От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых невронов, волокна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчиваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) (рис. 70).

Рис. 70. Схема обонятельных путей.

Третий неврон проводит обонятельные раздражения от названных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi (parahyppocampalis-PNA) височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. (см. рис. 96). Эти отделы, входящие в лимби-ческую зону, имеют отношение не только к обонятельной функции, но и к вегетативно-висцеральной регуляции, а также к эмоциональной сфере.

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.

Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двусторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком часто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными¹.

1 Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности, со зрительным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов.

Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корковой или джексо-новской эпилепсии.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются так же рецепторами тройничного нерва