ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

VI пара, n. abducens - двигательный нерв (см. табл. 11). Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres (см. рис. 50). Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва, о чем уже говорилось выше. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста я продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 48). Далее нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу - m. rectus externus (lateralis - PNA), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей- так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi (lateralis - PNA), но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi (lateralis - PNA), что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 59), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, n. trochlearis - двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 49, 50). Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток

Рис. 59. Паралич левого отводящего нерва (наружно прямой мышцы).
При отведении взгляда влево левое глазное яблоко не отводится кнаружи

ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 79). Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 48) и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 53), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу - m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и ди-плопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны диплопия не возникает.

III пара, n. oculomotorius - двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия (см. рис. 49, 50, 80). Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних (см. рис. 48). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и n. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра n. oculomotorii (рис. 60) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мел-коклеточное ядро (Пер-леа).

Рис. 60. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Л. О. Даркшевичу - упрощено).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris - поднимает верхнее веко;

2) rectus superior - поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus internus (medialis - PNA) - двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferitor - поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior - двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза - m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).

Рис. 61. Рис. 62.

Рис. 61. Паралич правого глазодвигательвого нерва (птоз верхнего века).

Рис. 62. Паралич правого глазодвигательного нерва.

Волокна и от парных и от непарных мел ко клеточных ядер не непосредственно достигают m. sphincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго неврона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее (рис. 61, 62).

1. Птоз (ptosis) - глаз закрыт опущенным верхним веком (см. рис. 61).

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus (lateralis - PNA) и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие (см. рис. 62).

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

5. Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз - рис. 63).

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) - exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич n. oculomoiorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе ophthalmoplegia totalis, или completa.

Pиc. 63. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц.
R. ext. - m. rectus externus (lateralis, VI n.); 0. sup. - m. obliquus superior (IV n.), R. inf. - m. rectus inferior (III n.); R. int. - m. rectus inlernus (medialis, III n.); R. sup. - m. rectus superior, (III n.); 0. inf. - m. obliquus Inferior (III n.).

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia inierna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер - ophthalmoplegia externa. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двусторонних и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные невроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз - опущение верхнего века1: расходящееся косоглазие указывает на недостаточность m. recti medialis (III нерв), сходящееся -на недостаточность m. recti lateralis (VI).

Существенно указание больного на имеющееся у него двоение в глазах (диплопию) - признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза.

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напомним, что диплопия. возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внутренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц - вертикальной или косых плоскостях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (ани-зокория), равно как и деформация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия перенесенной травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и т. д.).

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич пли парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследующего, молоточек).

Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реакции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом наблюдается при этом расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувственное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобными для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) являются электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на акко-

1 Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла пли centrum ciliospinale (см. гл. IV): о этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка л энофтальмом, т. западением глазного яблока - синдром Хорнера - Клода Бернара (см. рис. 23). модацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией 1 называется симптомом Ареайля Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.