Желчнокаменная болезнь

Этиология и патогенез камнеобразования.

Желчные камни образуются в желчном пузыре, реже в желчевы­водящих протоках. Причины образования камней в желчном пузыре сле­дующие: 1) воспалительные изменения в слизистой; 2) застой желчи; 3) нарушения липидного обмена с увеличением содержания холестерина и уменьшением желчных кислот и лецитина в желчи (повышение литогенности желчи).

Воспалительные изменения слизистой желчного пузыря приводят к появлению в желчи микрофлоры, слущиванию эпителиальных клеток, ко­торые являются первичным ядром преципитации. Вокруг этих ядер выпа­дает в осадок холестерин, соли, т.е. проходит процесс камнеобразования. Застой желчи усиливает процесс выпадения холестерина и солей в осадок. Важную роль в камнеобразовании играет увеличение концентрации холе­стерина в крови и в желчи и уменьшение содержания в желчи желчных ки­слот. При уменьшении холато-холестеринового соотношения (коэффици­ента) холестерин выпадает в осадок, желчь становиться литогенной. Обра­зующиеся в таких случаях камни называют холестериновыми Они белого или желтого цвета, плавают в воде, горят, неконтрастны.

Пигментные камни (6%), состоящие преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (серпо­видно-клеточная анемия или сфероцитоз). Инфицирование желчи микро­организмами, продуцирующими бета-глюкуронидазу, ведет к расщепле­нию глюкуроновой кислоты и переводу прямого растворимого билирубина в непрямой нерастворимый в воде билирубин, выпадению последнего в осадок. Образующиеся при этом лигментные камни черного цвета, мелкие, тонут в воде, неконтрастные.

Известковые камни (4%) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. При этом в желчи повышается содержание кальция и бета-глюкуронидазы. Ионы кальция соединяются со свободным билируби­ном и оседают в виде камней (кальциевые соли билирубина).

Методы обследования больных при заболеваниях желчевыводяших путей.

I. Лабораторная диагностика.

Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, мо­чевина, щелочная фосфатаза, АлТ, АсТ), мочи (билирубин, уробилин), кала (стеркобилин).

II. Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.

III. Рентгенологические исследования

1. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионно-капельная) издавна применяются при обследовании больных. Од­нако с внедрением УЗИ ценность их ограничена. К тому же они не могут быть использованы при механической желтухе, т.к. при этом осложнении гепатоцит не в состоянии фиксировать и выделять в протоки контраст.

2. Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) осу­ществляется путем катетеризации холедоха через фатеров сосок во время эндоскопии и введения в проток контрастного вещества под рентгенов­ским контролем с последующим выполнением рентгеновских снимков. Метод особенно информативен при дифференциальной диагностике жел­тухи у больных постхолецистэктомическим синдромом. Однако метод не­безопасен, т. к. при введении контраста в проток может создаться гипертензия в вирсунговом протоке с развитием острого панкреатита.

3. Чрескожная-чреспеченочная холангиография выполняется пу­тем пункции через кожу печени и внутрипеченочных протоков и введения контрастного вещества. Используется редко при невозможности произве­сти РПХГ у больных механической желтухой. Этот инвазивный метод мо­жет вызвать ряд осложнений: истечение желчи в брюшную полость, некроз паренхимы ткани печени, гемобилию.

4. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и прото­ков может быть произведено путем пункции желчного пузыря под конт­ролем УЗИ, а также во время лапароскопии.

IV. Лапароскопия имеет целью установить факт воспалительных из­менений в желчном пузыре, выявить наличие экссудата в брюшной полос­ти, определить макроскопически состояние печени.

Кроме диагностических аспектов, во время лапароскопии может быть выполнено лечебное мероприятие – чрескожное чреспеченочное дрениро­вание желчного пузыря.

V. Основным способом диагностики в настоящее время, является ульт­развуковое исследование желчевыводящих путей. Преимущество этого ме­тода перед другими – быстрота и бескровность исследования, возможность многократного использования. Метод позволяет определить мелкие камни в просвете желчного пузыря, толщину стенки желчного пузыря, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы.

VI. Компьютерная томография (КГ) направлена на выявление объем­ных образований в организме. Применяется в диагностике опухолей пече­ни, поджелудочной железы чаще при механической желтухе.