Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Рак прямой кишки развивается постепенно, выраженность клинических проявлений зависит от величины опухоли, лока¬лизации ее и типа роста.

При раке анального канала болевые ощущения появляются рано, так как эта зона богато иннервирована. При раке ампулярного отдела появление болей свидетельствует о распро¬странении опухоли за пределы кишки.

Кровотечение и выделение слизи из заднего прохода — почти постоянные признаки рака прямой кишки.

Часто отмечаются позывы на дефекацию, которые не сопро¬вождаются стулом. Это происходит из-за раздражения прямой кишки опухолью, а также слизью и кровью.

При сужении просвета кишки (обычно при инфильтративной форме роста) появляются запоры, изменения формы кала (лентовидный кал), а затем может развиться и кишеч¬ная непроходимость. Общие симптомы рака: немотивированное похудание, утрата аппетита, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, утрата жизненных интересов.

Для рака прямой кишки критерии стадийности иные:

I стадия — небольшая подвижная опухоль (диаметром ме¬нее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространя¬ющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет;

II а стадия — опухоль занимает не более полуокружно¬сти кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет;

II б стадия — опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфа¬тические узлы;

III а стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружа¬ющими органами и тканями;

1116 стадия—то же с наличием множественных метаста¬зов в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвиж¬ная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Диагностика рака прямой кишки основывается на клинических данных и результатах специальных исследований. Бессимптомное течение ранних ста¬дий заболевания и позднее обращение за врачебной помощью — основные причины поздней его диагностики. Другой причиной поздней диагностики при своевременном обращении больного за врачебной помощью является пре¬небрежение необходимым в этих случаях и доступным методом диагности¬ки— пальцевым исследованием прямой кишки в трех позициях: коленно-локтевое положение, положение на левом боку и положение «на корточках». Пальцевому исследованию прямой кишки должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода (мацерация кожи жидкими каловыми массами, набухание и тромбозы гемор¬роидальных вен, незначительное зияние анального отверстия). При обнаружении опухоли в процессе пальцевого исследования прямой кишки определяется ее величина, консистенция, локализация, подвижность и смещаемость по отношению к окружающим структурам, а также определяется характер патологических выделений. У женщин в ряде случаев проводится комбинированное, прямокишечно-вагинальное исследование, при котором можно более точно оценить распространенность опухолевого процесса. Вто¬рым обязательным исследованием при подозрении на опухоль прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние проксимальных отделов прямой кишки и ректосигмоидного отдела и выполнить биопсию в показанных случаях. Из других специальных методов исследования наибо¬лее часто пользуются ирригоскопией (для оценки состояния вышележащих отделов толстой кишки), при которой могут быть обнаружены дефекты на¬полнения, деформации, участки депонирования контрастной массы. В по¬следние годы для более точной топической диагностики опухолей и возмож¬ных метастазов применяется селективная артериография, тазовая флебография, лимфография, эхолокация (УЗИ) с полостными датчиками, компьютерная рентгенотомография и исследования с помощью магнитно-ядерного резонан¬са. Применение современных методов исследования позволяет у 95 % боль¬ных поставить точный этиологический и топический диагноз до операции.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирур¬гический в виде радикальных операций: сфинктеросохраняющих (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведе¬нием сигмовидной кишки) и связанных с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и обструктивной резек¬ции (операция Гартмана). Паллиативные операции (колостомия) — при которых первичная опухоль может быть удалена, но оставлены недо¬ступные удалению ее метастазы, электрокриодеструкция опухоли, устранение осложнений (непроходимость, кровотечение, перфорация) без удаления пер¬вичного опухолевого очага.

Адъювантная терапия по поводу рака прямой кишки приме¬няется в виде лучевой терапии до операции и в послеоперационном периоде и химиотерапии (общей и регионарной), в комбинации этих методов и сочета¬нии с другими воздействиями (общая гипергликемия, управляемая локальная гипертермия), однако многие стороны адъювантной терапии продолжают еще интенсивно изучаться, так как 5-летняя переживаемость больных раком пря¬мой кишки составляет 45—55 % от числа радикально оперированных.