Нарушения сознания

Наиболее четко главные симптомы нарушенного сознания описал немецкий психиатр К. Ясперс (1923). Он сформулировал три главных признака синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка и амнезия в период нарушенного сознания.

1. Отрешенность от окружающего мира понимается как утрата способности воспринимать окружающее или восприятие фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме того, у больного утрачивается способность к мышлению - оно отличается затруднениями анализа и синтеза, установления причинно-следственных связей, но относительной сохранностью механических ассоциаций.

2. Дезориентировка - полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени, собственной личности.

3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяющиеся на события всего периода расстроенного сознания.

Важно подчеркнуть, что для установления состояния нарушенного сознания необходимо обязательное наличие совокупности перечисленных признаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточно точной степени свидетельствовать о патологии сознания.

Наиболее часто в медицинской практике нарушения сознания подразделяют на количественные (непсихотические, или «простые» формы) и качественные (психотические, или «сложные» формы). Особое место в классификации занимают нарушения самосознания - деперсонализация.

Состояния выключения сознания

Количественные нарушения сознания связаны с нарушениями процессов активации, что приводит к снижению уровня бодрствования со своеобразным «выключением» сознания. В зависимости от степени выраженности выключения сознания выделяют кому, сопор и оглушение.

Коматозное состояние характеризуется полным выключением сознания, больной лежит с закрытыми глазами, и его невозможно разбудить - он не реагируют ни на какие раздражители, даже сильные болевые. Выражена мышечная атония, постепенно угасают все рефлексы, а в терминальных стадиях происходит угнетение центров дыхания и кровообращения.

В связи с успехами трансплантологии в литературе широко обсуждаются медицинские, этические и юридические проблемы хронического «вегетативного состояния» (иначе - «кома с бодрствованием», «мозговая смерть», «декортикация»), возникающего после тяжелых повреждений мозга вслед за периодом (10-14 дней) сноподобной комы. При этом глаза больного открываются самопроизвольно в ответ на словесные стимулы, сохранена циклическая смена сна и бодрствования, может самопроизвольно регулироваться дыхание и поддерживаться нормальный уровень артериального давления, но высшие психические функции при этом уже безвозвратно утрачены.

Существует целый ряд состояний, напоминающих «кому с бодрствованием», но отношения к ней не имеющих. В этих случаях также требуется проводить диагностику различия или отсутствия высших кортикальных функций. Например, ошибочное впечат­ление о коме с утратой психической деятельности возникает при поражении ствола мозга - так называемом синдроме изоляции («locked-in»), который бывает при полном параличе всех конечностей. Однако у таких больных сохранено мигание и вертикальные движения глаз. Их можно обучить азбуке Морзе, с помощью которой они способны передавать глазами достаточно сложные мысли.

Сопорозное состояние характеризуется, так же как и кома, полным выключением сознания, но у больного сохранены оборонительные и другие безусловное рефлексы. Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия всего периода бессознательного состояния.

Оглушение - выраженная его степень граничит с сопором, однако больного удается «растормошить», и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне (энергичные оклики, встряхивание) больной снова погружается в спячку. После выздоровления, при тяжелом оглушении, амнезия на период нарушения сознания почти полная. При средней степени оглушенности (сомоноленция) сонливость менее глубокая; больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; нарушено осмысление окружающего, а при выздоровлении отмечается частичная амнезия.

При более легком оглушении - обнубиляции происходит колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.

Состояния помрачения сознания

Качественные нарушения сознания обусловлены расстройством (дезинтеграцией) сознания и его «заполнением изнутри» патологическим содержанием (психопатологической продукцией, чаще галлюцинаторной и бредовой), в силу чего нарушается ориентировка больного в конкретно-предметной среде, изменяется поведение, а после выздоровления отсутствуют или отрывочны воспоминания о периоде помрачения сознания.

Дезинтеграция сознания - это корковое нарушение связей, т.е. более сложное расстройство, чем простое выключение сознания. В этой группе чаше всего выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречные состояния сознания.

Делирий (от лат. delirium - безумный) характеризуется преобладание больных наплывов ярких сценоподобных истинных зрительных галлюцинаций. Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Поведение больного зависит от содержания психопатологической продукции, воспоминания на период делирия после выздоровления сохраняются частично. Типичный пример делирия - алкогольная «белая горячка».

Онейроид (от греч. [oneiros] - сновидение) характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдогаллюцинаторных переживаний, напоминающих сновидения или грезы. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. Воспоминания о пережитом сохраняются частично, причем больные обычно забывают реальные события, но помнят свои болезненные фантастические переживания. Онейроид чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.

Менее глубокое помрачение сознания наблюдается при ониризме («бред сновидений»), когда нарушается дифференцировка между сновидениями и реально происходящим вокруг. Бред является как бы продолжением очень ярких сновидений и сновидных переживаний, чаще приятных. После пробуждения убежденность в реальности виденного во сне, его актуальность постепенно уменьшаются.

Аменция (от лат. amentia - бессмыслие) характеризуется состоянием спутанности сознания в силу острой потери способности синтеза восприятии образования причинно-следственных ассоциаций (инкогеренция, бессвязность мышления). Поведение определяется растерянностью с аффектом недоумения. Нарушены все виды ориентировки, а речь больного состоит из рывков воспоминаний. Амнезия после выздоровления полная, распространяю на весь период аменции. Аментивные состояния бывают после тяжелых травм мозга, при тяжелых и длительных заболеваниях, приводящих к истощению нервной системы (интоксикации, инфекции).

Сумеречное расстройство сознания характеризуется резким сужением знания, при этом внешние впечатления либо совсем не доходят до больного, либо доходят неполностью. Внимание приковывается к одному объекту с возможностью внешне упорядоченных и даже сложных действий. Могут наблюдаться и галлюцинаторно-бредовые переживания, обусловливающие внезапные и опасные для окружающих поступки - бегство, нападение. Сумеречное состояние всегда начинается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких дней, сопровождается полной амнезией перенесенного. Чаще сумеречные состояния наблюдаются при органических заболеваниях мозга, эпилепсии, патологическом опьянении, а также после внезапных тяжелых психических травм (патологический аффект).